手術(shù)后腎功能損害的病因診斷治療

1、手術(shù)后腎功能損害的病因診斷治療內(nèi)容概要內(nèi)容概要n術(shù)后急性腎衰竭（術(shù)后急性腎衰竭（acute renal failure）n腎移植術(shù)后常見問題及治療原則腎移植術(shù)后常見問題及治療原則n血液凈化（血液凈化（blood purify） 急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致進行性氮質(zhì)血癥，現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致進行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿失平衡。解質(zhì)和酸堿失平衡。 急

2、性腎衰竭的概念急性腎衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭高危因素高危因素n正常：腎循環(huán)血量正常：腎循環(huán)血量COCO2525nARFARF病因：腎血流灌注不足病因：腎血流灌注不足 腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì)病因與分類病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性腎衰竭腎后因素腎后性急性腎衰竭( (一一) )腎前性急性腎衰竭腎前性急性腎衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇

3、腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)(二二) 腎性急性腎衰竭腎性急性腎衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害(三三) 腎后性急性腎衰竭腎后性急性腎衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻543210100 200 平均動脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時，由于腎功能衰竭時，由于GFR 降低，尿

4、素、肌酐、尿酸降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥增加，稱為氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥急性腎小管壞死急性腎小管壞死（acute bubular necrosis）n腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展n腎毒性物質(zhì)損害腎毒性物質(zhì)損害 血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血：血型不合、自身免疫性、藥物血型不合、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學(xué)因素性、毒素性、物理化學(xué)因素 藥物及中毒：藥物及中毒：金屬類、有機溶劑、抗生素、金屬類、有機溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細菌病毒生物毒素、其

5、他藥物、細菌病毒發(fā)病機制發(fā)病機制 ( (Pathogenesis)Pathogenesis)1. 腎血管血流動力學(xué)改變腎血管血流動力學(xué)改變 (changes of renal hemodynamic) 2. 腎小管阻塞腎小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3 3、腎小管液回漏腎小管液回漏( (Reflux of urine)Reflux of urine)4 4、腎小球通透性改變腎小球通透性改變腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低降低BP 1.020 500 mmol/L 400 m

6、mol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)(+)、RBC(+)(+)、WBC(+)(+)、管型管型(+)(+)補液原則補液原則迅速擴容迅速擴容嚴格控制入液量嚴格控制入液量補液后補液后反應(yīng)反應(yīng)尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀惡化癥狀惡化腎前性氮質(zhì)血癥與腎前性氮質(zhì)血癥與ATNATN鑒別鑒別治療治療n( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 ( (Treatment of primary disease)Treatment of primary disease)n初發(fā)期：利尿、擴血管等初發(fā)期：利尿、擴血管等n少尿期：少尿期：對癥治療對癥

7、治療( (Treatment according to Treatment according to symptoms)symptoms) 嚴格控制入液量嚴格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法n多尿期多尿期 維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 加強營養(yǎng)加強營養(yǎng) 預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染 預(yù)防各臟器并發(fā)癥預(yù)防各臟器并發(fā)癥n恢復(fù)期恢復(fù)期 補充營養(yǎng)補充營養(yǎng) 避免再次腎損害避免再次腎損害治療治療n重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護n尿量、尿比重測定尿量、尿比重測定n定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查n病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查n體

8、位體位n抗生素抗生素n水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡n抗排斥抗排斥第二節(jié)第二節(jié) 腎移植術(shù)后常見問題及治腎移植術(shù)后常見問題及治療原則療原則術(shù)后一般處理術(shù)后一般處理并發(fā)癥的診斷及處理并發(fā)癥的診斷及處理n尿量減少（尿量減少（3030ml/hml/h） ATN ATN：低血壓低血壓 供體摘取不當供體摘取不當 抗排斥藥腎毒性抗排斥藥腎毒性 診斷：腎活檢診斷：腎活檢 治療：透析治療：透析 低血容量：擴容后利尿低血容量：擴容后利尿腎移植的外科并發(fā)癥腎移植的外科并發(fā)癥n出血和血尿：止血、手術(shù)探查出血和血尿：止血、手術(shù)探查n傷口感染：擴創(chuàng)引流傷口感染：擴創(chuàng)引流n淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)

9、n尿路并發(fā)癥：尿路并發(fā)癥： 尿瘺：引流、手術(shù)尿瘺：引流、手術(shù) 輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù)輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù) 腎血管拴塞或狹窄：手術(shù)腎血管拴塞或狹窄：手術(shù) 腎靜脈拴塞：手術(shù)腎靜脈拴塞：手術(shù) 腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥n感染：肺感染、尿路感染、病毒感染感染：肺感染、尿路感染、病毒感染n骨髓抑制骨髓抑制n肝臟并發(fā)癥肝臟并發(fā)癥n消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥n繼發(fā)性紅細胞增多癥繼發(fā)性紅細胞增多癥n糖尿病糖尿病n心血管和腫瘤心血管和腫瘤第三節(jié)第三節(jié) 血液凈化血液凈化（Blood PurifyBlood Purify）n原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清原理：利用人工

10、合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂。n組成：血液透析、血液濾過、組成：血液透析、血液濾過、CRRT、血液血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。灌流、血漿置換、免疫吸附等。血液透析血液透析n原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對流，透析原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對流，透析以彌散為主，濾過以對流為主。以彌散為主，濾過以對流為主。n透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降成、免疫下降n抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)n并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭 出血（顱內(nèi)、消化道等

11、）出血（顱內(nèi)、消化道等） 昏厥昏厥 頭痛頭痛 嘔吐、發(fā)熱等嘔吐、發(fā)熱等血液濾過血液濾過n原理：以對流方式工作，較血濾更近似于原理：以對流方式工作，較血濾更近似于腎小球濾過功能。腎小球濾過功能。n特點：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于特點：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血流動力學(xué)較血濾更癥介質(zhì)、毒素等）；血流動力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。穩(wěn)定。連續(xù)性腎替代療法連續(xù)性腎替代療法（Continuous renal replacement therpy,CRRTContinuous renal replacement therpy,CRRT）n定義：每日定義：每日2424小時或接近小時或接近2424小時進行血液凈小時進行血液凈化。化。n包括：包括：CAVHCAVH、CVVHCV