旋髂深血管骨瓣和旋股外血管束聯(lián)合移植治療股骨頸骨折

1、    旋髂深血管骨瓣和旋股外血管束聯(lián)合移植治療股骨頸骨折        【摘要】目的探討用帶血管骨瓣加血管束移植到股骨頭頸內(nèi)治療股骨頸骨折，以提高骨折的愈合率，降低股骨頭的壞死率。方法骨折復(fù)位固定后，用旋髂深血管骨瓣移植到骨折處，再用旋股外血管束移植到股骨頭內(nèi)治療30例，并與股方肌骨瓣治療的30例作對(duì)照。結(jié)果股骨頭壞死率從20%下降到10%，功能優(yōu)良率從80%提高到90%，骨折全部愈合，愈合時(shí)間縮短14。結(jié)論旋髂深血管骨瓣加旋股外血管束聯(lián)合移植治療股骨頸骨折，可改善骨折處和

2、股骨頭血運(yùn)，提高骨折愈合率和降低股骨頭的壞死率?！娟P(guān)鍵詞】移植，自體骨移植股骨頸骨折 The Treatment of Femoral Neck Fractures by Transplanting Bone Flap with Deep Circumflex Iliac Vessel and Lateral Circumflex Femoral Vessel bundle ZHU Shao-ting(The First Affiliated Hospital of Guangxi TCM College Guangxi Nanning，530023)LIAO Xiao-bo(The Firs

3、t Affiliated Hospital of Guangxi TCM College Guangxi Nanning，530023)HUANG Hai-bin(The First Affiliated Hospital of Guangxi TCM College Guangxi Nanning，530023)【Abstract】 Objective To study the treatment of femoral neck fracture by transplanting bone flap with blood vessel and vessel bundle into the n

4、eck of femoral head，in order to increase the healing rate of the fracture and to decrease the rate of femur head necrosis. Methods After reduction and internal fixation，bone flap with circumflex iliac vessel was transplanted to the place of fracture，and then lateral circumflex feimoral vascular bund

5、le was implanted into the femoral head.30 cases were selected for this treatment and other 30 cases were selected as a control treated with sartorius muscle bone flap.Results The necrotic rate of the femoral head dropped from 20 to 10 and functional improvement rate increased from 80 to 90.The fract

6、ure healing time shortened by 14. Conclusion This treatment improves circulation of fracture and femoral head，increases the healing rate of fracture and decreases the rate of remoral head necrosis.【Key Words】 Transplantation，autologous  Bone transplantation  Femoral neck fractures從1988年至19

7、95年我們?cè)凇肮煞郊」前暌浦残g(shù)治療股骨頸骨折”的基礎(chǔ)上采用旋髂深血管骨瓣加旋股外血管束聯(lián)合移植治療股骨頸骨折30例，每一例病人均作了2年以上的隨訪，并與先期采用的股方肌骨瓣移植治療的30例作對(duì)照。本文是此研究工作的總結(jié)，現(xiàn)提出報(bào)告。1臨床資料旋髂深血管骨瓣加旋股外血管束聯(lián)合移植組（治療組）。本組30例，男13例，女17例；左側(cè)19例，右側(cè)11例；年齡最小30歲，最大73歲；新鮮骨折25例，陳舊骨折5例；粉碎骨折12例，頭下骨折28例，體部骨折2例；全部為內(nèi)收型骨折。在5例陳舊骨折中，有1例為軟骨瘤所致的病理性骨折，1例入院時(shí)股骨頸已全部吸收。合并Colles骨折3例。本組病例用4mm三角針23

8、枚作內(nèi)固定14例，用4mm螺紋釘12枚作內(nèi)固定16例。復(fù)位經(jīng)內(nèi)固定后均達(dá)到解剖對(duì)位。將我院1979年至1987年用“股方肌骨瓣植骨術(shù)治療股骨頸骨折遠(yuǎn)期療效觀察130例作對(duì)照（稱對(duì)照組）。對(duì)照組男18例，女12例；左側(cè)22例，右側(cè)8例；年齡最小7歲，最大69歲；新鮮骨折22例，陳舊骨折8例；頭下型骨折25例，體部骨折5例；全部為內(nèi)收型。合并骨盆骨折2例，股骨干骨折1例，肋骨骨折1例。在8例陳舊性骨折中，有3例病人股骨頭已有局限性囊性改變，骨折線部分吸收。本組全部用4mm三角針內(nèi)固定，均達(dá)到解剖對(duì)位。兩組病例的基本條件如年齡、骨折部位、骨折類(lèi)型、外傷情況等基本一致。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)。2治

9、療方法采用改良的髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，先暴露腹股溝韌帶并切斷之，顯露股動(dòng)脈，找到旋髂深動(dòng)脈及伴行的靜脈，向外上方分離致髂前上棘上34cm處，在髂前上棘上2cm處切取髂骨全層的23骨塊，骨塊長(zhǎng)4cm，寬1.5cm，厚1cm，連著血管穿支的部分髂肌和內(nèi)板骨膜，將帶著血管的骨塊用鹽水紗布保護(hù)。分離縫匠肌和闊筋膜張肌，顯露股直肌并將其直頭和斜頭切斷后翻下，顯露旋股外血管，游離升支和水平支長(zhǎng)各5cm，末端分別結(jié)扎后剪斷用鹽水紗布保護(hù)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，在直視下將骨折復(fù)位，用4mm三角針或螺紋釘作內(nèi)固定。在股骨頸前方跨越骨折線鑿一個(gè)與股骨頸方向一致的骨槽，骨槽長(zhǎng)4cm，寬1.5cm，深1cm，骨槽近端挖

10、一個(gè)1cm深的穴洞到股骨頭內(nèi)，將備好的帶血管的髂骨塊轉(zhuǎn)移到股骨頸，一頭插入股骨頭穴洞內(nèi)，其余部分嵌入到骨槽中，注意血管不要扭曲。在股骨頭頸部從前內(nèi)方向股骨頭方向鉆2個(gè)骨洞，深約3cm，將游離好的旋股外血管的升支和水平支分別植入到兩骨洞內(nèi)并固定在股骨頭軟骨面上，縫合股直肌，關(guān)閉傷口。術(shù)后下肢牽引10周，經(jīng)臨床檢查后方下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素57天，靜脈滴注丹參和低分子右旋糖酐57天。3治療結(jié)果本組病例全部為住院病人，出院后均作了較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，隨訪時(shí)間最短2年，最長(zhǎng)8年2個(gè)月。平均3年6個(gè)月。30例病人全部骨折愈合，臨床愈合時(shí)間最短70天，最長(zhǎng)210天，平均99天，其中在解剖位愈合者24

11、例，股骨頸變短變粗或有髖內(nèi)翻愈合者6例，其中發(fā)生股骨頭缺血性壞死3例。功能評(píng)定按“股方肌骨瓣植骨術(shù)治療股骨頸骨折遠(yuǎn)期療效觀察”1的同一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果：優(yōu)19例，良8例，差3例。比股方肌骨瓣移植治療提高10%。兩組愈合時(shí)間，愈合情況以及股骨頭壞死率對(duì)比見(jiàn)表1、表2、表3。表1兩組愈合時(shí)間比較（±s）單位：天組別例數(shù)愈合時(shí)間治療組3099.31±27.91對(duì)照組30125.41±29.43骨折愈合時(shí)間治療組比對(duì)照組縮短26天，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著差異t3.48，P0.01。 表2兩組治療結(jié)果比較單位：例組別例數(shù)解剖愈合畸形愈合不愈合治療組302460對(duì)照組3015141

12、治療結(jié)果比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著差異210.47，P0.01。 表3兩組股骨頭壞死比較單位：例組別例數(shù)壞死壞死率治療組30310%對(duì)照組30620%股骨頭壞死率比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)明顯差異21.18，P0.05。 4討論4.1手術(shù)設(shè)計(jì)依據(jù)及其優(yōu)點(diǎn)我們?cè)O(shè)計(jì)的旋髂深血管骨瓣加旋股外血管束聯(lián)合移植治療股骨頸骨折，其旋髂深血管骨瓣保存有足夠的血液供應(yīng)，是一個(gè)帶血供的活骨瓣，為股骨頸骨折的修復(fù)提供了良好條件。在手術(shù)中我們?nèi)庋垡?jiàn)到骨瓣顏色鮮紅，有滴血現(xiàn)象。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)此骨瓣周?chē)晒羌?xì)胞生長(zhǎng)活躍，并向四周擴(kuò)散，以爬行替代的方式修復(fù)股骨頭及骨折2。股骨頸骨折極易發(fā)生股骨頭壞死，其發(fā)生原

13、因是多方面的，但主要與骨折導(dǎo)致股骨頭供血路線受到破壞有關(guān)，若能解決這一問(wèn)題，股骨頭壞死可能避免或減少。我們預(yù)見(jiàn)性設(shè)計(jì)了旋髂深血管骨瓣加旋股外血管束聯(lián)合移植入股骨頭頸內(nèi)，以改善其供血，避免和減少股骨頭壞死的發(fā)生。有學(xué)者曾報(bào)告用旋股外血管束移植到股骨頭內(nèi)治療各種原因所致的股骨頭缺血性壞死，總有效率達(dá)97%3。本組病例亦證實(shí)聯(lián)合血管骨瓣移植術(shù)比先期采用的股方肌骨瓣移植術(shù)骨折臨床愈合時(shí)間縮短14，無(wú)骨不連病例，股骨頭壞死率從20%下降到10%。旋髂深血管與旋股外血管束都是知名血管，解剖恒定，易于尋找，血管外徑也粗，血管蒂可游離到足夠長(zhǎng)度，髂骨瓣和旋股外血管束都很容易移植到股骨頸的頭頸部?jī)?nèi)。此切口為髖關(guān)

14、節(jié)手術(shù)常用切口，手術(shù)區(qū)域內(nèi)無(wú)重要神經(jīng)經(jīng)過(guò)，而且解剖血管、截取髂骨瓣與顯露股骨頭頸部，植骨和內(nèi)固定等均在同一切口內(nèi)完成。4.2療效分析股骨頸骨折治療效果各家報(bào)告差異甚大，文獻(xiàn)報(bào)告骨不愈合率在3.3%41.9%1，4。本組病例未發(fā)現(xiàn)骨不連的病例，分析其原因是在直視下均達(dá)到解剖對(duì)位，恢復(fù)了原有的解剖結(jié)構(gòu)；采取多根三角針或螺紋釘為內(nèi)固定材料，對(duì)股骨頸的骨質(zhì)破壞少，固定也牢固，特別是螺紋釘顯得更為牢固，未發(fā)現(xiàn)有松釘現(xiàn)象；加用帶血供的活骨瓣植骨和植入血管束，均利于骨的生長(zhǎng)。股骨頭缺血性壞死仍然是股骨頸骨折難以解決的難題。無(wú)論是新鮮骨折或陳舊骨折、骨折愈合和不愈合、手術(shù)治療和非手術(shù)治療均有發(fā)生5。本組雖然采

15、用聯(lián)合血管骨瓣植入到股骨頸內(nèi)，仍有3例發(fā)生壞死。占10%。一例為股骨頸軟骨瘤所致的病理性骨折，股骨頭頸部象雞蛋殼一樣，經(jīng)清除病灶，股骨頸骨質(zhì)嚴(yán)重缺損，經(jīng)用帶血管大塊髂骨瓣植入重建股骨頸，骨折愈合，3年后復(fù)查股骨頭明顯壞死。一例為陳舊性股骨頸頭下型骨折，入院時(shí)已7個(gè)月，股骨頸已全部吸收，頭有囊性變，用帶血管大塊髂骨瓣植入重建股骨頸，用螺紋釘難以固定后加用一枚馬丁固定才勉強(qiáng)穩(wěn)定，骨折7個(gè)月方臨床愈合，3年后復(fù)查，股骨頭明顯壞死。一例為嚴(yán)重的頭下部?jī)?nèi)收型粉碎性骨折，手術(shù)見(jiàn)股骨頭外上方軟骨面明顯塌陷粉碎，術(shù)中將破碎的骨質(zhì)及軟骨清除，骨質(zhì)缺損，術(shù)后1年6個(gè)月復(fù)查，股骨頭壞死。股骨頸骨折功能恢復(fù)也是一個(gè)難

16、點(diǎn)。本組病例功能優(yōu)良率比股方肌骨瓣組有明顯提高，但仍有3例屬差級(jí)。引起功能差的原因也是多方面的，此骨折絕大多數(shù)為老年病人，愈合時(shí)間長(zhǎng)，臥床時(shí)間久，老年人體力下降，主動(dòng)活動(dòng)少是一方面；在治療上若出現(xiàn)股骨頸變短變粗或髖內(nèi)翻愈合，干頸角變小，下肢軸線改變，也是影響功能的重要原因。本組差級(jí)的3例均有明顯的股骨頸變短變粗或髖內(nèi)翻畸形，其中2例還合并股骨頭缺血性壞死。朱少廷（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）廖小波（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）黃海濱（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）周濱濱（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）米琨（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）參考文獻(xiàn)1朱少廷.股方肌骨瓣植骨術(shù)治療股骨頸骨折遠(yuǎn)期療效觀察.中國(guó)