公路工程高質(zhì)量監(jiān)督申請書

1、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書（質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱）：工程項(xiàng)目即將申請施工許可證， 按照建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定、江西省公路水運(yùn)工程質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則和“ *市*質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則或規(guī)定” 等規(guī)定，特申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)?，F(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料（見附表），請審核并給予辦理。附件：質(zhì)量監(jiān)督申請有關(guān)資料（附表1-10）申請單位（公章）年 月日注：本申請書由建設(shè)單位在辦理施工許可前提交項(xiàng) 目質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)，辦理監(jiān)督手續(xù)。附表1質(zhì)量監(jiān)督申請資料表項(xiàng)目名稱：序 號項(xiàng)目份數(shù)備注1工程 概況 一覽 表基本情況一覽表2主要結(jié)構(gòu)物工程一覽表（可考慮提供電子版）3建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）組織機(jī)構(gòu)情況表4監(jiān)理

2、合同段一覽表5施工合同段一覽表6監(jiān)理合同段主要人員一覽表7施工合同段主要人員一覽表8設(shè)計(jì)合同段一覽表9試驗(yàn)檢測合同段及主要人員一覽表10建設(shè) 程序 審批 文件工可批復(fù)文件11初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件12施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件13項(xiàng)目現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)成立文件14監(jiān)理 單位資格預(yù)審文件、招標(biāo)文件、資格預(yù)審申 請文件、投標(biāo)文件每個(gè)招標(biāo)類別各提交1份 （可提供簽章完整的PDF 文件）15有關(guān) 文件合同協(xié)議書16監(jiān)理單位資質(zhì)證書17監(jiān)理計(jì)劃及細(xì)則按項(xiàng)目監(jiān)督負(fù)責(zé)人要求提 交（可提供簽章完整的PDF 文件）18監(jiān)理工程師（包括試驗(yàn)檢測及安全、環(huán) 保監(jiān)理人員）資格證書、注冊登記表19施工 單位 有關(guān) 文件資格預(yù)審文件、招標(biāo)文

3、件、資格預(yù)審申 請文件、投標(biāo)文件每個(gè)招標(biāo)類別各提交1份 （可提供簽章完整的PDF文件）20合同協(xié)議書21施工單位資質(zhì)證書22主要人員（包括試驗(yàn)檢測人員等）執(zhí)業(yè) 資格及職稱證書23實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)每個(gè)招標(biāo)類別各提交1份。 另：有特大橋、特長隧道的 合同段需提交1份。（可提 供簽章完整的PDF文件）24勘察 設(shè)計(jì) 有關(guān) 文件勘察、設(shè)計(jì)合同文件2526勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)證書主要設(shè)計(jì)圖紙按項(xiàng)目監(jiān)督負(fù)責(zé)人要求提 交（可提供電子版）27試驗(yàn) 檢測 機(jī)構(gòu) 有關(guān) 文件試驗(yàn)檢測合同文件28試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級證書29試驗(yàn)檢測人員資格證書及注冊登記表30落實(shí) 質(zhì)量 安全 責(zé)任 制有、人 、亠 大乂件參建單位工程質(zhì)量安全責(zé)

4、任登記表31工地 試驗(yàn) 室備 案文 件參建單位工地試驗(yàn)室備案資料注：各參建單位主要人員變更必須及時(shí)報(bào)質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)備案并在網(wǎng)上進(jìn)行變更登記附表2項(xiàng)目基本情況一覽表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位項(xiàng)目簡介設(shè)計(jì)單位審批單位批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)時(shí)間項(xiàng)目立項(xiàng)工可批復(fù)初步設(shè)計(jì)審查施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)建設(shè)里程（km）設(shè)計(jì)時(shí)速（km/h）路基寬度（m橋隧比例（%路面型式工程概算（萬元）建安費(fèi)（萬元）合同價(jià)（萬元）批準(zhǔn)工期（月）合同工期（月）（擬）開工時(shí)間（擬）交工時(shí)間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計(jì)長度（m特長隧道（座）累計(jì)長度（m大橋（座）累計(jì)長度（m長隧道（座）累計(jì)長度（m中橋（座）累計(jì)長度（m中隧道（座）累計(jì)長度（m短隧道（座）累計(jì)長度

5、（m合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個(gè)）施工單位（家）監(jiān)理合同段 （個(gè)）監(jiān)理單位（家）注：隧道“累計(jì)長度”為各隧道進(jìn)出口端墻之間距離（左右幅長度不一的，以長者計(jì)）的總和。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期附表3項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物工程一覽表序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m結(jié)構(gòu)型式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：1.此表填寫項(xiàng)目的特大橋、大橋、中橋和隧道的工程信息（普通國省干線公路和農(nóng)村公路應(yīng)填寫小橋、涵洞工程信息）。2隧道長度為隧道進(jìn)出口端墻之間的距離（左右幅長度不一的，以長者計(jì)）。3橋梁結(jié)構(gòu)型式填寫上部構(gòu)造結(jié)構(gòu)型式；隧道結(jié)構(gòu)型式為：分離式隧道、連拱隧道、小凈距隧道。附表4建設(shè)單位組織機(jī)構(gòu)情況表項(xiàng)目法人法人

6、代表項(xiàng)目現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)通訊地址 及郵箱值班電話設(shè)置部門部門部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話及郵箱部門人數(shù)附表5項(xiàng)目監(jiān)理合同段一覽表序號合同段監(jiān)理單位資質(zhì)等 級合同金額（萬元）負(fù)責(zé)人監(jiān)理人員 總 數(shù)持（部）證 人數(shù)監(jiān)理員 人數(shù)所管轄施工 合同段附表6項(xiàng)目施工合同段一覽表序號合同段起止樁號施工單位資質(zhì)等級項(xiàng)目經(jīng)理合同金額（萬元）注：辦理質(zhì)監(jiān)手續(xù)時(shí)可填寫路基、路面施工合同段；根據(jù)工程進(jìn)度補(bǔ)報(bào)交通安全設(shè)施、房建、機(jī)電、綠化工程等合同段相關(guān)信息。 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：附表7項(xiàng)目監(jiān)理合同段主要人員一覽表第頁共頁監(jiān)理合同段：單位名稱：聯(lián)系電話：郵編及地址：序 號合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人

7、員監(jiān)理崗位 （職務(wù)）姓名資格證號姓名學(xué)歷所學(xué) 專業(yè)職稱資格證號是否進(jìn)行 注冊登記若變更是否 經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)監(jiān)理負(fù)責(zé)人（總 監(jiān)或駐地）橋梁監(jiān)理 工程師安全監(jiān)理 工程師人員變更情況說明監(jiān)理組織機(jī)構(gòu)框圖注：實(shí)行二級監(jiān)理機(jī)構(gòu)的，應(yīng)分別填寫此表。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期:附表8項(xiàng)目施工合同段主要人員一覽表第頁共頁項(xiàng)目名稱1施工單位名稱合同價(jià)（萬元）序 號合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員崗位姓名執(zhí)業(yè)資格及 資格證書號學(xué)歷專業(yè)職稱姓名執(zhí)業(yè)資格及 資格證書號學(xué)歷專業(yè)職稱是否外聘若變更是否 經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)合同規(guī)定人員變動情況說明附表9項(xiàng)目設(shè)計(jì)合同段一覽表序 號合同段勘察、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級合同金額（萬元）合同內(nèi)容 （設(shè)計(jì)任務(wù)）

8、附表10項(xiàng)目試驗(yàn)檢測合同段及主要人員一覽表合同段號試驗(yàn)檢測 機(jī)構(gòu)名稱資格等級合同價(jià) （萬元）合同主要 內(nèi)容合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員崗位姓名資格證書號職稱執(zhí)業(yè)資格 專業(yè)姓名資格證書號執(zhí)業(yè)資格 專業(yè)職稱從事檢測 工作年限是否 外聘若變更是否 經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)合同段號試驗(yàn)檢測 機(jī)構(gòu)名稱資格等級合同價(jià) （萬元）合同主要 內(nèi)容合同規(guī)定人員實(shí)際進(jìn)場人員崗位姓名資格證書號職稱執(zhí)業(yè)資格 專業(yè)姓名資格證書號執(zhí)業(yè)資格 專業(yè)職稱從事檢測 工作年限是否 外聘若變更是否 經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)交工驗(yàn)收工程質(zhì)量檢測申請書* *工程質(zhì)量監(jiān)督站（局）：* * *項(xiàng)目* * * * *合同段于* *年* *月* *日完成了合同要求的各項(xiàng)內(nèi)容，施工、監(jiān)理單位按照公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)（JTG F80/1-2004 ）及相關(guān)規(guī)定對工程 質(zhì)量評定合格，并按照江西省公路建設(shè)項(xiàng)目文件材料立 卷歸檔管理辦法（試行）的有關(guān)要求完成交工文件的收 集、整理及歸檔工作。根據(jù)公路工程竣（交）