科室院感管理手冊

1、青海省交通醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊科室： XXX科2012年填表說明：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依 據(jù)，必須按時如實認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科 室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。醫(yī)院感染管理小組成員組 長: 副組長:監(jiān)控醫(yī)生:監(jiān)控護(hù)士:醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)

2、本科醫(yī)院感染 的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降 低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告 醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度， 做好個人防護(hù)。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感 染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn) 行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會

3、。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和 控制制度貫徹落實。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒 隔離制度，做好個人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測， 采取有效措施, 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡， 在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并 做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并 積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織

4、對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗 及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù) 防和控制措施的貫徹落實。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消 毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī) 療廢物安全管理等項工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工 作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1

5、. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制 度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5. 掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感 染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn) 有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn) 法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告院感科。X科感染管理年度工作計劃在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，與院感科、護(hù)理部、檢驗科、 藥劑科、積極協(xié)作，全科人員參與，共同開展與完成我科醫(yī)院感染 的預(yù)防與控

6、制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法 、醫(yī)院感染管 理規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、定期召開醫(yī)院感染委員會例會，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控 措施執(zhí)行中存在的冋題。二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落 實24小時報病制度：盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié) 果進(jìn)行有效治療； 分析并調(diào)查傳染源， 采取有效措施控制傳播途徑， 保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)三、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點 科室特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、 物體表面合格率

7、98% .使用中消毒液合格率 100% :滅菌物品合 格率達(dá)100%。今年落實每季開展一個項目目標(biāo)監(jiān)測，如手衛(wèi)牛、 聽診器、電腦鍵盤等。四、病區(qū)落實探視制度。五、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲存、夕、運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。六、 臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例），實行醫(yī)院感 染暴發(fā)預(yù)警報告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事 件的發(fā)生。七、對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措 施。24小時內(nèi)完成逐級上報。八、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)納入本年度工作重點。采取上課形式進(jìn)行全 科培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。落實崗前培 訓(xùn)。九、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問題納

8、入本年度院感工作重點。十、定期自查，結(jié)果納入質(zhì)量考核。十-一、每季度的組織一次院感工作會議，對科內(nèi)感染發(fā)生情況、 抗生素使用情況，科室院感工作情況做總結(jié)，并提出存在的問題， 解決的方案?？剖裔t(yī)院感染管理小組會議記錄時 間：2012XXX 地點主 持參會人：記錄人：會議內(nèi)容： 控制院內(nèi)感染是保證醫(yī)護(hù)人員和患者安全的一項重要工作，醫(yī)護(hù)人員的每一項操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護(hù)人員注意以下幾點:一、院內(nèi)感染、消毒隔離1、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度及操作常規(guī)。3、 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例按要求報告及

9、處理。（節(jié)日報告總值班）4、 特殊感染病人詳細(xì)詢問病史，對污染嚴(yán)重、外傷時間較長的外地轉(zhuǎn)入病人，根據(jù)病情需要手術(shù)病人到感染手術(shù)間手術(shù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。6、保證使用中消毒劑濃度，無過期物品。二、醫(yī)療廢物管理遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度，作好分類、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預(yù)案。本月科室進(jìn)行了自檢，檢查的項目有:1、紫外線燈的使用情況;2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的掌握情況;3、科室無菌容器的消毒滅菌情況;4、科室消毒液的配制使用情況;5、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況;6、一次性材料的使用情況;下面由質(zhì)控員匯報下發(fā)現(xiàn)的問題檢查中發(fā)

10、現(xiàn)的主要問題如下:1、科室的紫外線燈管沒有每周一次的擦拭記錄。2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均未熟練掌握。3、科室對無菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規(guī)定進(jìn)行消毒滅 菌，科室對氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計、壓舌板沒有按規(guī)定要求 進(jìn)行消毒。4、科室工作人員對消毒液的配制方法（如 84消毒液）沒有熟練掌 握，科室均未進(jìn)行濃度監(jiān)測?？剖掖嬗羞^期的消毒用品。5、無菌物品隨意存放。7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確。要求科室根據(jù)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題對照檢查，對本科室存在的問 題立即予以整改?？剖裔t(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：記錄人:主講人：參加者： 全科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容：1 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各

11、科室消毒隔離制度。3、醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)。4、醫(yī)療廢物管理。5、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露流程及登記。一月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題整改措施落實情況：本月檢查存在問題1.護(hù)士不知消毒隔離制度， 和實際不相結(jié)合。2棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。3.換藥室、配藥室的治療臺有污漬。4消毒的物品一周一次的記錄的時間不符。5醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。6治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。7 .每周的物品消毒沒有照常進(jìn)行。整改落實情況：1.組織學(xué)習(xí)消毒隔離制度，熟記制度、和實際相結(jié)合。2.每班的護(hù)士要互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。3.告知操作前后科室要保持 個良好的環(huán)境。4.護(hù)士長每周的二次檢查要嚴(yán)格進(jìn)行下去、養(yǎng)成良好的習(xí)慣。5.每個護(hù)士要熟悉和知道垃圾的分類，進(jìn)仃相關(guān)內(nèi)谷的培訓(xùn)。6.告知護(hù)士操作完后及時清掃，保持清潔。7.每周帶領(lǐng)質(zhì)控員進(jìn)行自檢、查找原因、進(jìn)行整改。二月科室檢查反饋記錄存在問題整改情況：本月檢查存在問題：1、多重耐藥菌隔離制度未落實，有隔離醫(yī)囑未下達(dá)、患者 家屬未進(jìn)行健康教育、物品未單獨(dú)使用。本月檢查存在問題：一類手術(shù)術(shù)前用藥不規(guī)范如：術(shù)前抗生素使用液體量過多，手術(shù)時間超過3小時、出血量超過1500毫升，術(shù)中未追加抗生素的使用、 預(yù)防性用藥的級別、時間。本月檢杳存在問題：手衛(wèi)生方面如洗手指征掌握不全面、方法不正確、洗手依從性較差，標(biāo)準(zhǔn)要求95%，快速手消使用未按規(guī)定 （杳房