圍手術(shù)期的血糖管理曹玲玲

1、中國(guó)糖尿病診療基層行中國(guó)糖尿病診療基層行名醫(yī)下基層名醫(yī)下基層德安縣中醫(yī)院德安縣中醫(yī)院DatePresentation title 2015年年9月月29日日會(huì)議日程安排會(huì)議日程安排時(shí)間時(shí)間內(nèi)容內(nèi)容講者講者16:00-16:05開(kāi)場(chǎng)致詞開(kāi)場(chǎng)致詞孟志敏孟志敏 德安縣中醫(yī)院德安縣中醫(yī)院 副書記副書記16:05-17:00圍手術(shù)期的圍手術(shù)期的血糖管理血糖管理曹玲玲曹玲玲 九江市第一人民醫(yī)院九江市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科主任內(nèi)分泌科主任17:00-17:25血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)萬(wàn)小松萬(wàn)小松 德安縣中醫(yī)院德安縣中醫(yī)院 內(nèi)科主任內(nèi)科主任17:25-17:30會(huì)議總結(jié)會(huì)議總結(jié)孟志敏孟志敏 德安縣中醫(yī)院德安縣中醫(yī)院

2、副書記副書記 曹玲玲，九江市第一人民醫(yī)院曹玲玲，九江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。內(nèi)分泌科主任。 博士，主任醫(yī)師。發(fā)表博士，主任醫(yī)師。發(fā)表SCISCI論論文文3 3篇，北大核心期刊篇，北大核心期刊6 6篇，主持省篇，主持省自然科學(xué)基金課題自然科學(xué)基金課題2 2項(xiàng)，項(xiàng)，1 1項(xiàng)已結(jié)題項(xiàng)已結(jié)題，主持市級(jí)課題，主持市級(jí)課題1 1項(xiàng)。項(xiàng)。 曹玲玲主任簡(jiǎn)介曹玲玲主任簡(jiǎn)介圍手術(shù)期的血糖管理圍手術(shù)期的血糖管理九江市第一人民醫(yī)院九江市第一人民醫(yī)院曹玲玲曹玲玲 . 一一、概述、概述 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理五

3、、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理六、術(shù)后管理.概述概述 p 我國(guó)糖尿病患病率約我國(guó)糖尿病患病率約11.28%.11.28%.患病人數(shù)近患病人數(shù)近70007000萬(wàn)萬(wàn)p 糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者 25%25%50%50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%10%15%15% 為糖尿病患者為糖尿病患者p 術(shù)后并發(fā)癥幾率達(dá)術(shù)后并發(fā)癥幾率達(dá)202030%,30%,較非糖尿病病人高較非糖尿病病人高4 4 5 5倍倍p 糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和

4、心糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心 血管事件血管事件. 一、概述一、概述 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理六、術(shù)后管理.（一）應(yīng)激狀態(tài)（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷創(chuàng)傷 應(yīng)激的影響應(yīng)激的影響: : 1 1、內(nèi)環(huán)境改變、內(nèi)環(huán)境改變血糖升高血糖升高胰島素拮抗激素分泌增加胰島素拮抗激素分泌增加胰島素抵抗加重胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島

5、素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放； 胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速 .（一）應(yīng)激狀態(tài)（一）應(yīng)激狀態(tài)2、抗感染能力、抗感染能力： 糖尿病術(shù)后感染率在糖尿病術(shù)后感染率在10%以上以上 高糖高糖血漿滲透壓血漿滲透壓白細(xì)胞的吞噬能力白細(xì)胞的吞噬能力 高血糖有利于鏈球菌、大腸桿菌和肺炎球菌等高血糖有利于鏈球菌、大腸桿菌和肺炎球菌等的生長(zhǎng)繁殖的生長(zhǎng)繁殖 DKA時(shí)機(jī)體多種防御功能缺陷（中和化學(xué)毒素、時(shí)機(jī)體多種防御功能缺陷（中和化學(xué)毒素、吞噬功能、細(xì)菌內(nèi)殺菌作用），細(xì)胞免疫功能吞噬功能、細(xì)菌內(nèi)殺菌作用），細(xì)胞免疫功能被抑制等被抑制等.3 3、應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化、應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿

6、病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于邊緣麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重狀態(tài)的心、腎功能加重（一）應(yīng)激狀態(tài)（一）應(yīng)激狀態(tài).（二）代謝率升高（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，能量消耗過(guò)多應(yīng)激時(shí)代謝率增加，能量消耗過(guò)多 擇期手術(shù)代謝率增加擇期手術(shù)代謝率增加 有感染者可增加有感染者可增加手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄 糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病 患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易

7、導(dǎo)致能量供給不足.（三）致酮癥傾向（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后擇期手術(shù)：術(shù)后3 3小時(shí)酮體可上升小時(shí)酮體可上升2 23 3倍倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：能量消耗：CACA釋放使心率快，換氣量增加釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素減少胰島素需要量增加胰島素需要量增加. 一、概述一、概述 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響

8、 四、術(shù)前管理四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理六、術(shù)后管理.（一）糖尿病增加誤診（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥急腹癥混淆混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療明顯，因而延誤治療. 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的倍。糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的倍。尤其是老年、病程長(zhǎng)、血糖控制尤其是老年、病程長(zhǎng)、血糖控制 不不佳者，使：佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合組織修復(fù)能力減

9、弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率.微血管病變微血管病變 腎臟病變腎臟病變腎功能不全腎功能不全 神經(jīng)病變神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變大血管病變 心血管病變心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等高血壓、心性猝死等 腦血管病變腦血管病變暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變周圍血管病變動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等（二）糖尿病增加

10、手術(shù)死亡率（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率. 一、概述一、概述 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理六、術(shù)后管理. 術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): HbA1c 9%: HbA1c 9% 或或 空腹血糖空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl) 10.0mmol/l(180mg/dl) 或或 餐后餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl) 非急診手術(shù)應(yīng)予推遲非急診

11、手術(shù)應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變術(shù)前管理原則術(shù)前管理原則.（一）一般原則（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）.（二）手術(shù)類別（二）手術(shù)類別（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管（如活組織檢查、

12、體表手術(shù)、血管造影或介入等）造影或介入等）1 1小時(shí)完成，局部麻醉，不小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食需禁食. .（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）內(nèi)固定、截肢等）1 1小時(shí)以上，椎管或全身麻小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食醉，需禁食. .全身麻醉：乙醚、氯乙烷對(duì)糖代謝影響較大全身麻醉：乙醚、氯乙烷對(duì)糖代謝影響較大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：對(duì)糖代謝影局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：對(duì)糖代謝影響較小響較小麻醉劑可使血糖升高麻醉劑可使血糖升高 （三）麻醉和麻醉劑（三）麻醉和麻醉劑.（四）術(shù)前檢查（四）術(shù)前檢查：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小 時(shí)）、

13、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葧r(shí)）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋盒g(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查 肝腎功能、心電圖，胸片等肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià).（五）血糖控制（五）血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率率有利于傷口愈合有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖.不同病情血糖控制目標(biāo)

14、不同病情血糖控制目標(biāo)病情分類控制目標(biāo)1擇期手術(shù)（術(shù)前、中、后）普通大中小手術(shù)寬松精細(xì)手術(shù)（如整形）嚴(yán)格器官移植手術(shù)一般急診手術(shù)（術(shù)中、后）普通大中小手術(shù)寬松精細(xì)手術(shù)（如整形）嚴(yán)格器官移植手術(shù)一般1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí). 2012.2 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. 2011.英

15、國(guó)NHS（NICE）指南認(rèn)為擇期手術(shù)術(shù)前HbA1c8.5%，術(shù)后血糖12mmol/L即可，甚至短時(shí)間20 6.（三）低血糖的處理（三）低血糖的處理表現(xiàn)：表現(xiàn)：p術(shù)中低血壓術(shù)中低血壓p全麻者不明原因的心動(dòng)過(guò)速、出汗、脈壓增寬全麻者不明原因的心動(dòng)過(guò)速、出汗、脈壓增寬p停給全麻藥后患者長(zhǎng)時(shí)間不醒停給全麻藥后患者長(zhǎng)時(shí)間不醒p局麻清醒后訴心慌、饑餓感或眩暈局麻清醒后訴心慌、饑餓感或眩暈血糖：血糖：50%葡萄糖葡萄糖2040ml 靜推或靜推或 胰升糖素胰升糖素1mg肌注肌注處理處理. 一、概述一、概述 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理

16、四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理六、術(shù)后管理.術(shù)后血糖管理術(shù)后血糖管理小型手術(shù):空腹血糖7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖 10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，注意防止低血糖發(fā)生調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類, 必要時(shí)加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)中、.術(shù)后血糖管理術(shù)后血糖管理大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時(shí)加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進(jìn)食后改為皮下注射傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。.術(shù)后血糖管理術(shù)后血糖管理當(dāng)改為皮下注射時(shí)，速效胰

17、島素30可BID或TID注射，具體方案需內(nèi)分泌?？漆t(yī)生會(huì)診。.術(shù)后血糖管理術(shù)后血糖管理對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，如血漿葡萄糖 ，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比較安全。. 其他其他-感染感染：傷口、肺部、泌尿系統(tǒng)、皮膚感傷口、肺部、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染染：p血糖控制血糖控制p有效抗生素的使用有效抗生素的使用p導(dǎo)尿管：盡量避免使用或盡早拔管導(dǎo)尿管：盡量避免使用或盡早拔管p長(zhǎng)期臥床者：勤翻身、鼓勵(lì)呼吸功能鍛煉、注意長(zhǎng)期臥床者：勤翻身、鼓勵(lì)呼吸功能鍛煉、注意皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理. 其他其他-并發(fā)癥并發(fā)癥 術(shù)后要盡早對(duì)心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀術(shù)后要盡早對(duì)心

18、功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估況進(jìn)行評(píng)估 定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、尿酮、電解質(zhì)、血常定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、尿酮、電解質(zhì)、血常規(guī)等。防止規(guī)等。防止DKADKA和和HNDCHNDC的發(fā)生的發(fā)生. 糖尿病者動(dòng)脈硬化糖尿病者動(dòng)脈硬化, ,血液循環(huán)不佳血液循環(huán)不佳, ,免疫力低下免疫力低下, ,傷口愈合一般較慢傷口愈合一般較慢 拆線過(guò)早拆線過(guò)早, ,是導(dǎo)致傷口不愈合的重要原因是導(dǎo)致傷口不愈合的重要原因 傷口拆線應(yīng)傷口拆線應(yīng)適當(dāng)延期適當(dāng)延期（延長(zhǎng)（延長(zhǎng)3 3天）天）, ,拆線時(shí)應(yīng)間隔拆線時(shí)應(yīng)間隔進(jìn)行進(jìn)行 手術(shù)前后用胰島素控制血糖，補(bǔ)充氨基酸和蛋白手術(shù)前后用胰島素控制血糖，補(bǔ)充氨基酸和蛋白質(zhì)質(zhì) 其他其他-傷口拆線傷