圍手術(shù)期質(zhì)量和安全管理制度大全

1、臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)材料匯編圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)定和制度匯編醫(yī)務(wù)科二0一三年十月目錄一、圍手術(shù)期管理制度二、手術(shù)風(fēng)險評估制度三、手術(shù)安全核查制度四、于都縣人民醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范五、手術(shù)患者識別標(biāo)識制度一、圍手術(shù)期管理制度（一）術(shù)前管理：1 1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查，主刀醫(yī)師應(yīng)作出對原發(fā)病及并存病的正確、完整的術(shù)前診斷，以及手術(shù)風(fēng)險的評估。2 2、手術(shù)前一天術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表，并向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病

2、人或病人授權(quán)代理人簽署手術(shù)和麻醉同意書等。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，報告醫(yī)務(wù)科，并在病歷詳細(xì)記錄。3 3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等手術(shù)（二級以上，含二級）均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論，必要時邀請麻醉、護(hù)理等人員參加，制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科審批。4 4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科審批。5 5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)

3、理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況，所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。6 6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：1 1、醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真履行手術(shù)核查制度，要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。2 2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。3 3、 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任， 助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。術(shù)中所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不

4、茍地工作，不能閑談與病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不能使用私人通訊工具。4 4、 手術(shù)過程中如有意外發(fā)生或遇有疑難問題時， 主刀醫(yī)師必須當(dāng)機(jī)立斷，控制危情，必要時立即請上級醫(yī)師到場解決，或邀請術(shù)中緊急會診。5 5、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，在手術(shù)全過程中應(yīng)認(rèn)真實施麻醉管理，做好循環(huán)、呼吸以及麻醉后復(fù)蘇等監(jiān)測，出現(xiàn)麻醉意外處理及時，不得擅自離崗。6 6、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或其授權(quán)委托人同意并簽字后實施。7 7、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)

5、貼在麻醉記錄單的背面。8 8、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者家屬展木并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。9 9、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。1010、手術(shù)完畢時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，清點敷料和手術(shù)器械等。（三）術(shù)后管理：1 1、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻

6、病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室），并對重點病人實行術(shù)后 2424 小時隨訪且有記錄。2 2、 主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)于術(shù)后及時完成第一次術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄，重危病人應(yīng)于術(shù)后立即完成，并向家屬或委托人告知手術(shù)情況及注意事項。3 3、病人送回病房后，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向值班醫(yī)護(hù)人員交班，危重病人應(yīng)在醫(yī)師交班本上重點交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，交待術(shù)后注意事項及主要處理措施。4 4、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察、分析病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，術(shù)后必須至少連續(xù) 3 3 天有查房記錄。5 5、麻醉醫(yī)生按要求做好術(shù)后隨訪工作，普通病人應(yīng)在術(shù)后 7272小時內(nèi)至少隨訪患者一次，并書寫

7、訪視記錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：1 1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/ /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2 2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)風(fēng)險評估制度一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評價，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實施手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表的通知（醫(yī)協(xié)會發(fā)200920097 7號）文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評

8、估，并填寫醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表。四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前 24h24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過 NNIS2NNIS2 級時，應(yīng)及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估，報醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行逐項評估，做出評

9、估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及嚴(yán)重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過 NNIS2NNIS2 級時，必須同時向科主任匯報。六、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前 24h24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）II類手術(shù)切口（相對清潔切口）田類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻

10、醉分級（ASAASA 分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASAASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I-VI級：P1:P1:正常的患者；P2:P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:P5:病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P6:P6:腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在 3 3 小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過 3 3 小時完成組”屬急診手術(shù)在“口”打。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“口”打。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h24h 內(nèi)由主管醫(yī)生填寫附：手術(shù)風(fēng)險評估流程告知患者評估結(jié)

11、果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務(wù)科于都縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級（ASA分級）3.手術(shù)持續(xù)時間I I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0 0P1P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0 0T1:T1:手術(shù)在 3 3 小時內(nèi)完成0 0手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。P2:P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病0 0T2:T2:完成手術(shù)，超過 3 3 小時1 1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合&切口感染-淺層感染臺深層感染臺IIII 類手術(shù)切口（相對清潔手

12、術(shù)）0 0P3:P3:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力1 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。P4:P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1 1P5:P5:病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1 1IIIIII 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1 1P6:P6:腦死亡的患者1 1.WORD完美格式.日期：科別：床號：患者姓名:年齡：性別：住院號：實施手術(shù)名稱:開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需米取消毒措施的切口4 4.手術(shù)類別在與評價項目相

13、應(yīng)的框內(nèi)“8 8”打鉤后，分值相加即可完成！1 1.淺層組織手術(shù)3 3IVIV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1 12 2.深部組織手術(shù)3 3嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3 3.器官手術(shù)d d4 4.腔隙手術(shù)d d急診手術(shù) 3 3手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+鬧卜醉 ASAASA 分級（分）+ +手術(shù)持續(xù)時間（分）= =分，NNISNNIS 分級：0-0-8 81-1-8 82-2-3 33 33 3.WORD完美格式.三、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、

14、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項填寫手術(shù)安全核查表并共同確認(rèn)。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：核查各方共同依次確認(rèn)手術(shù)安全核查表中第一項麻醉實施前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況

15、、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。（二）手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容）。（三）患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術(shù)室前內(nèi)容：實際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、植入物、輸血、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡回護(hù)士填寫并在簽名處簽名。（四）隨訪項目由患者主管醫(yī)師在

16、出院前填寫完善。六、 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行， 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。九、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。十、手術(shù)安全核查表隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格按照交接查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。附：手術(shù)安全核查流程一.手術(shù)室護(hù)士

17、的自行核查：1 1 . .術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病歷，核對姓名，床號，性別，年齡，病案號，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過敏史，皮膚，檢查報告。2 2 . .第二次核查：手術(shù)當(dāng)天，病房護(hù)士將手術(shù)患者送至手術(shù)室，持手術(shù)患者交接單與手術(shù)室護(hù)士交接核對，并分別在交接單上簽名確認(rèn)。核對時讓清醒患者自己說出姓名，對神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成。患者資料及物品出入手術(shù)室有記錄。3 3 . .第三次核查：巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者接入手術(shù)間后，再次核查病人交接單所填寫的內(nèi)容與病歷、手術(shù)間是否符

18、合，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護(hù)士備齊手術(shù)所需器械。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)內(nèi)容及完成麻醉前的準(zhǔn)備工作。二.手術(shù)團(tuán)隊核查1 1 . .第一次團(tuán)隊核查：實施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)病人標(biāo)識、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識帶。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內(nèi)容，假體/植入物/金屬無誤后方可實施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。2 2. .第二次團(tuán)隊核查：擺放手術(shù)體位前由巡回護(hù)士主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士核查手術(shù)部位的標(biāo)記（術(shù)前由醫(yī)生做好標(biāo)記），特別注意成對器官的單側(cè)手術(shù)；有左右之分的手術(shù)；有兩個以上部位的手術(shù)

19、。3 3. .第三次團(tuán)隊核查：皮膚切開之前（暫停）手術(shù)開始前暫停一分鐘由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險預(yù)警。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間、預(yù)計失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點。麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點、應(yīng)對方案。手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準(zhǔn)備就緒且功能良好。并填寫手術(shù)病人核查表。4 4. .第四次團(tuán)隊核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實施手術(shù)的名稱、各類管道放置情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點手術(shù)用物，三方確認(rèn)無誤后，關(guān)閉切口，認(rèn)真記錄。5 5. .第

20、五次團(tuán)隊核查：病人離開手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)記錄實施手術(shù)的名稱、清點手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。于都縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表日期;科別床號：患者姓名：年齡：性別：住院號:實施手術(shù)名稱:1.患者麻醉手術(shù)前（開始）2.皮膚切開之前（暫停）3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份 3 3手術(shù)部位 8 8手術(shù)方式&知情同意&手術(shù)部位標(biāo)識是 3 3 否 3 3麻醉安全檢查完成&血氧監(jiān)測建立是&否&患者過敏史有吞無&氣道障礙或呼吸功能

21、障礙有設(shè)備/提供支持&手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份 3 3手術(shù)部位 6 6手術(shù)方式電手術(shù)體位$手術(shù)風(fēng)險預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間&預(yù)計失血量d強(qiáng)調(diào)關(guān)注點&麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點合應(yīng)對方案手術(shù)護(hù)士陳述：物品火菌合格d手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)記錄實施手術(shù)的名稱&清點手術(shù)用物$數(shù)量止確 8 8數(shù)量不止確6 6（X-rayX-ray 和簽名d d）手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)6患者姓名 3 3 病案號&皮膚完整性檢查是 8 8 否 B B引流管有 8 8 無 8 8尿管有臺無;其它管路：.WORD完美格式.專業(yè)資料分享.應(yīng)對方案儀器設(shè)備完好術(shù)前 60

22、60 分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗生素是己否&需要相關(guān)影像資料是 8 8 否&其它：有&無&儀器設(shè)備需要檢修是;否;病人去向：PACUPACU回病房ICU1ICU1其它：有 8 8 無 8 8在與核對項目相應(yīng)的框內(nèi)“8 8”打鉤即可完成！巡回護(hù)士簽名：.WORD完美格式.無靜脈通道建立完成是 3 3 否 8 8皮膚完整性檢查是 3 3 否 3 3計劃自體 8 8/ /異體輸血；是1a否&假體&/植入物&/金屬3有 8 8 無 8 8其它：有無,手術(shù)醫(yī)生簽名:麻醉師簽名：四、于都縣人民醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范為加強(qiáng)各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和

23、手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等，結(jié)合我院分級管理實際和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，制定本規(guī)范。一、手術(shù)分級本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險程度，將手術(shù)分為四級。（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限根據(jù)醫(yī)師取得的專

24、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、 受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（一）住院醫(yī)師1 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 3 年以內(nèi)（含 3 3 年），或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師 2 2 年以內(nèi)者，可實施一級手術(shù)。2 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 3 年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2 2 年以上者，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的二級手術(shù)。（二）主治醫(yī)師1 1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 3 年以內(nèi)（含 3 3 年），或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè) 2 2年以內(nèi)（含 2 2 年）者，可

25、實施二級手術(shù)。2 2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 3 年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè) 2 2 年以上者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的三級手術(shù)。（三）副主任醫(yī)師1 1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 3 年以內(nèi)（含 3 3 年），可實施三級手術(shù)。2 2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 3 年以上者，在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項目手術(shù)。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。三、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制

26、手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。（一）擇期手術(shù)二級及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級手術(shù)須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急診手術(shù)原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級值班醫(yī)生審批。 急診手術(shù)應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師實施手術(shù)。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場實施手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實施其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。（三）門診手術(shù)門診手術(shù)須經(jīng)手術(shù)室負(fù)責(zé)醫(yī)生或施術(shù)醫(yī)生復(fù)診同意后，方可實施。醫(yī)務(wù)人員實施門診手術(shù)須嚴(yán)格落實圍手術(shù)期和院感各項管理制度，對手術(shù)過程要有扼要記錄，并登記存檔。

27、（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到會診醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按醫(yī)師外出會診管理規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（五）特殊手術(shù)凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫特殊手術(shù)申請單，簽字同意后報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時提交專業(yè)及醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學(xué)等的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。1 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2 2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士。3 3、可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險的手術(shù)。4 4、有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的。5 5、同一病人 2424 小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6 6、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)。四、管理要求（一）各科室按照于都縣人民醫(yī)院臨床各科室手術(shù)分級目錄嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理，嚴(yán)禁手