事故致因理論培訓(xùn)-1

1、質(zhì)量安全部 2014年北京天源科創(chuàng)風(fēng)電技術(shù)有限責(zé)任公司事故致因理論培訓(xùn)2 2事故致因理論2022-2-83 3危險(xiǎn)源：指可能造成人員傷害、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)：是指系統(tǒng)中的一個(gè)過(guò)程、一種行為、一種狀態(tài)或一種環(huán)境，存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過(guò)人們的承受程度。安全 : 免遭不可接受的風(fēng)險(xiǎn)的傷害。2022-2-84 4可承受的風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)用人單位的法律義務(wù)和職業(yè)安全健康方針，已降至用人單位可接受的風(fēng)險(xiǎn)。 2022-2-85 52022-2-86 6事件與事故一個(gè)不期望的過(guò)程，可能導(dǎo)致不期望的結(jié)果發(fā)生，也可能不期望結(jié)果不至發(fā)生。前一種我們稱事故，后一種我們叫險(xiǎn)兆

2、。事故情形下的過(guò)程稱事件，結(jié)果稱事故；險(xiǎn)兆情況下的過(guò)程和結(jié)果都稱為事件。2022-2-87 7危險(xiǎn)是導(dǎo)致人員傷亡或疾病，或?qū)е孪到y(tǒng)、設(shè)備、社會(huì)財(cái)富損失、損壞或環(huán)境破壞的任何真實(shí)或潛在的條件。危險(xiǎn)與事故危險(xiǎn)事故觸發(fā)條件潛在條件傷損事實(shí)2022-2-88 8事故發(fā)生2022-2-89 9事故發(fā)生的基本特點(diǎn)孕育發(fā)展發(fā)生傷害（損失）2022-2-81010危險(xiǎn)源 hazard事件 incident事故accident 安全事故險(xiǎn)肇事故 near-miss意外事故免除了不可接受的損害風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)可接受的損害風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)2022-2-81111事故事件不可接受的風(fēng)險(xiǎn)可接受的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)響

3、應(yīng)2022-2-81212避免事故,也就是創(chuàng)造價(jià)值直接費(fèi)用間接費(fèi)用財(cái)產(chǎn)損失善后處理費(fèi)用人身傷亡支付費(fèi)用事故的損失（冰山理論）2022-2-81313 事故致因理論 事故頻發(fā)傾向理論 因果連鎖論 能量意外釋放理論 軌跡交叉理論 系統(tǒng)安全理論2022-2-81414 一、事故頻發(fā)傾向 1919年由英國(guó)M.Greenwood提出，指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。 認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。2022-2-81515 預(yù)防事故措施 人員選擇：即通過(guò)嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。 人事調(diào)整：把企業(yè)中的

4、事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇。2022-2-81616 二、因果連鎖論 1931年由美國(guó)W.H.Heinrich提出，認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。2022-2-817172022-2-81818 人的不安全行為的形成遺傳、社會(huì)環(huán)境或管理缺陷心理、生理上的弱點(diǎn)，安全意識(shí)低下，缺乏安全知識(shí)及技能等缺點(diǎn)人的不安全行為2022-2-81919造成不安全行為和狀態(tài)的主要原因 不正確的態(tài)度 技術(shù)、知識(shí)不足 身體不適 不良的工作環(huán)境懸崖獨(dú)木橋2022-2-82020 物的不安全狀態(tài)的形成設(shè)計(jì)、制造缺陷使用、維修保養(yǎng)不善 物的不安全狀態(tài)2022-2-82121

5、技 術(shù)安 全管 理教 育EngineeringEducationEnforcement2022-2-822223E原則 Engineering工程技術(shù)：運(yùn)用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。 Education教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識(shí)和技術(shù)。 Enforcement強(qiáng)制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。2022-2-82323 三、能量意外釋放理論 1961年由Gibson和Haddon提出，認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。2022-2-82424第一類接觸了

6、超過(guò)機(jī)體組織抵抗力的某種形勢(shì)的過(guò)量能量；第二種機(jī)體組織與周圍環(huán)境的正常能量交換受到干擾（如窒息、淹溺等）傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的2022-2-82525失控能量人體自身防護(hù) 外部防護(hù)人體承受閾值傷害作用時(shí)間、頻率、作用集中程度2022-2-82626預(yù)防事故思路 防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸； 約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。2022-2-82727事故預(yù)防措施 用安全的能源代替不安全的能源； 限制能量； 防止能量蓄積； 緩慢地釋放能量； 設(shè)置屏蔽設(shè)施； 在時(shí)間和空間上把

7、能量與人隔離； 信息屏障。2022-2-82828 四、軌跡交叉理論 人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉。即人的不安全因素和物 的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時(shí)間、同一空間，或者說(shuō)相遇時(shí)，則將在此時(shí)間和空間發(fā)生事故。2022-2-82929軌跡交叉論 物的原因 基礎(chǔ)原因 間接原因 人的原因 社會(huì)因素 管理缺陷 起因物 致害物 不安全行為 肇事人 受害人 接 觸 直接原因 事故經(jīng)過(guò) 事故 不安全狀態(tài) 2022-2-83030預(yù)防事故措施 在設(shè)計(jì)生產(chǎn)工藝時(shí)盡量減少或避免人與物的接觸； 避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)； 嚴(yán)格操作規(guī)程。2022-2-83131 五、系統(tǒng)安全理論 該理論是二十世

8、紀(jì)五十到六十年代在美國(guó)研制洲際導(dǎo)彈的過(guò)程中產(chǎn)生的。 系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識(shí)別危險(xiǎn)源（Hazard）,并使其危險(xiǎn)性（Risk）減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。2022-2-83232系統(tǒng)安全理論的研究對(duì)象 系統(tǒng)安全理論把人、機(jī)械、環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)（整體），研究人、機(jī)械和環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。2022-2-83333事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起2022-2-83434系統(tǒng)安全理論的原理 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為：機(jī)械和環(huán)境的信息不斷地通過(guò)人的感官反饋到人的大腦，人若

9、能正確地認(rèn)識(shí)、理解、做出判斷和采取行動(dòng)，就能化險(xiǎn)為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所面臨的危險(xiǎn)未能察覺(jué)、認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)地做出正確的響應(yīng)時(shí)，就會(huì)發(fā)生事故和傷亡。2022-2-83535系統(tǒng)安全理論研究的問(wèn)題 機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常； 人的特性如何，是否正常； 人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的感知，認(rèn)識(shí)理解和行為響應(yīng)如何； 機(jī)械的特性與人的特性是否容配； 人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間是否相容等。2022-2-83636系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。 因此，系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，

10、而是注意對(duì)事故深層次原因的研究。2022-2-83737現(xiàn)代安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)人 管理機(jī)環(huán)能量信息2022-2-83838 系統(tǒng)安全的三條命題加拿大的道格拉斯提出： 不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)； 可以減少來(lái)自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性； 寧可減少總的危險(xiǎn)性而不是只徹底去除幾種選定的危險(xiǎn)。2022-2-83939創(chuàng)新概念 改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開(kāi)始考慮如何通過(guò)改善物的系統(tǒng)的可靠性來(lái)提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故； 沒(méi)有一種事物是絕對(duì)安全的。2022-2-84040預(yù)防事故措施 嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期； 控制危險(xiǎn)源，努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)生概率減到最低；或者萬(wàn)一發(fā)生事故時(shí)，把傷害和損失控制在可接受的程度； 從人、機(jī)、環(huán)境綜合考慮事故預(yù)防措施。2022-2-84141 對(duì)于機(jī)械，主張?jiān)鲞M(jìn)其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。為此，設(shè)備應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行維修和適當(dāng)?shù)馗鼡Q。 對(duì)操作者，應(yīng)提高他們對(duì)危險(xiǎn)的辨別和反映能力。為此，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)操作者的安全培訓(xùn)。主張分配較多的時(shí)間用于異常情況時(shí)避免危險(xiǎn)的技能訓(xùn)練。2022-2-84242事故致因理論揭示了導(dǎo)致事故發(fā)生的多種因