冠心病介入治療的現(xiàn)狀

1、冠心病介入治療的現(xiàn)狀冠心病介入治療的現(xiàn)狀 自1977年Gruntzig首次開展經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）以來，經(jīng)過20多年的實(shí)踐，冠心病的介入診斷和治療已取得了巨大的進(jìn)展。它已被稱之為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次革命。 冠心病介入治療的指征冠心病介入治療的指征冠心病介入治療的指征冠心病介入治療的指征 臨床指征臨床指征（1）穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛。（2）急性心肌梗死（包括急性心肌梗死 后的直接介入治療，溶栓失敗后的補(bǔ)救性介入治療，延遲介入治療等）。（3）冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療。冠心病介入治療的指征冠心病介入治療的指征 冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)征冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)征（1）單支

2、或多支血管病變。（2）受保護(hù)的或未受保護(hù)的左主干病變。（3）大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管的病變。（4）完全閉塞性病變。 復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療多支血管病變多支血管病變治療前必須充分評(píng)價(jià)患者的心腎功能;多支血管病變患者首先治療“罪犯”血管，如“罪犯”血管的治療順利，病人一般情況好可進(jìn)行另一支血管的治療；同一血管多處病變則選擇最重的血管置入支架，其他狹窄只進(jìn)行PTCA。原則是先擴(kuò)張遠(yuǎn)段血管，再擴(kuò)張近段血管，如果近段血管狹窄嚴(yán)重，球囊輸送到遠(yuǎn)段 困難時(shí)，可先擴(kuò)張近段血管。復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療長(zhǎng)節(jié)段彌漫性病變長(zhǎng)節(jié)段彌漫性病變 當(dāng)病變長(zhǎng)度

3、2cm以上時(shí)，球囊擴(kuò)張很易引起內(nèi)膜撕裂，夾層形成，急性閉塞率高，再狹窄發(fā)生率高，故建議對(duì)這類患者常規(guī)植入支架。復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療長(zhǎng)節(jié)段彌漫性病變長(zhǎng)節(jié)段彌漫性病變 當(dāng)病變長(zhǎng)度 2cm以上時(shí)，球囊擴(kuò)張很易引起內(nèi)膜撕裂，夾層形成，急性閉塞率高，再狹窄發(fā)生率高，故建議對(duì)這類患者常規(guī)植入支架。復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療慢性完全閉塞性病變慢性完全閉塞性病變成功率依賴于血管閉塞時(shí)間的長(zhǎng)短，閉塞時(shí)間 6月，成功率不到20%。慢性完全閉塞性病變成功率也依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。足夠的指引導(dǎo)管支撐、選擇好導(dǎo)引導(dǎo)絲、成功通過閉塞血管的真腔是成功的關(guān)健。冠脈完全閉塞的患者PTCA術(shù)后再狹窄 率高

4、，建議常規(guī)置入支架。復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療開口病變開口病變對(duì)前降支和回旋支開口部的病變治療時(shí)應(yīng)十分小心，注意擴(kuò)張一支血管時(shí)不要損傷另一支血管。對(duì)開口病變，一般要求在另一支血管內(nèi)放入一根導(dǎo)絲，如擴(kuò)張影響到另一支血管時(shí)可置入球囊或支架進(jìn)行補(bǔ)救。由于開口處病變?cè)侏M窄率高， 需常規(guī)置入支架。復(fù)雜病變的介入治療復(fù)雜病變的介入治療左主干病變左主干病變對(duì)無(wú)保護(hù)的左主干病變建議首選冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療。對(duì)有保護(hù)的左主干病變或雖無(wú)保護(hù)但病情不能耐受體外循環(huán)手術(shù)的患者進(jìn)行介入治療，如狹窄80%，支架通過容易時(shí)，可直接置入支架采用高壓力。擴(kuò)張時(shí)間需15秒。 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的

5、介入治療的介入治療急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治療的介入治療直接介入治療直接介入治療 對(duì)AMI患者不進(jìn)行溶栓，直接做冠脈再通的介入治療以挽救心肌。已證明:直接介入治療明顯降低心梗死亡率。效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?。?duì)一些老年人特別是不適合溶栓的患者，入院時(shí)已顯示有發(fā)生泵功能衰竭、心源性休克可能的患者，立即進(jìn)行直接介入治療能明顯改善患者 的愈后，降低死亡率。急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治療的介入治療補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCAPTCA早期的研究認(rèn)為補(bǔ)救性介入治療不改善左室射血分?jǐn)?shù)，不能明顯降低住院死亡率。近來隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果證明補(bǔ)救性PTCA能改善梗死區(qū)節(jié)段功能，減少缺血復(fù)發(fā)，降低死亡率。對(duì)溶栓治療后冠狀動(dòng)脈未再通者，特別是發(fā)病12h，前壁心梗有廣泛ST段抬高，血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA。急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治療的介入治療延遲性介入治療延遲性介入治療 已顯示可改善臨床結(jié)局，減少抗心肌缺血藥物的應(yīng)用，減少梗死后心絞痛及再梗塞的發(fā)生，但病死率未見明顯降低。 存在問題存在問題存在問題存在問題術(shù)后治療血管再狹窄仍是一個(gè)至今未完全解決的問題（支架植入后再狹窄