椎管啞鈴形腫瘤的顯微外科治療

1、    椎管啞鈴形腫瘤的顯微外科治療作者:佟懷宇,張遠(yuǎn)征,潘隆盛作者單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科， 北京 100853      【摘要】  目的 總結(jié)顯微手術(shù)切除椎管啞鈴形腫瘤而盡量保護(hù)脊柱穩(wěn)定性的方法。 方法 我科從2004年5月2006年7月，采用顯微手術(shù)切除椎管啞鈴形腫瘤22例。其中頸段腫瘤16例，分別采用改良的極外側(cè)入路、頸前入路、分次后正中和前路聯(lián)合切除并行內(nèi)固定加植骨融合，后正中入路全椎板切除加椎管成形或半椎板切除。胸段腫瘤2例采用半椎板切除，1例采用全椎板切除。3例腰段腫瘤采用半椎板切除，其中

2、2例行釘棒固定。 結(jié)果 腫瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例術(shù)后癥狀均明顯改善。18例隨訪918個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或脊柱不穩(wěn)定。 結(jié)論 大部分椎管啞鈴形腫瘤可采用半椎板切除手術(shù)，極外側(cè)入路適用于微創(chuàng)切除體積較大的高頸段腫瘤，對(duì)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的腫瘤和完全切除一側(cè)小關(guān)節(jié)者需行內(nèi)固定手術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】  椎管； 腫瘤； 顯微外科手術(shù)    Microsurgical management of dumbbell-shaped tumors of the vertebral canal    TONG Huaiyu, ZHANG Yuan

3、zheng, PAN Longsheng, et al    Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China    Abstract:  Objective  To summarize the experience in microsurgically resecting dumbbell-shaped tumors of the vertebral canal and preserving spinal stab

4、ility.  Methods  Twenty-two patients with dumbbell-shaped tumors of the vertebral canal underwent microsurgical resection during May 2004 to July 2006. Sixteen cervical tumors were resected via modified far lateral approach (posterior lateral intermuscular approach), anterior cervical appr

5、oach and posterior midline approach combined with internal fixation and bone grafting and fusion. Total laminectomy with laminoplasty or semi-laminectomy was performed via posterior midline approach. Thoracic tumor was resected by semi-laminectomy in 2 cases, by whole laminectomy in 1. All 3 lumbar

6、tumors were resected by semi-laminectomy, 2 of which were fixed by screw rods system after removing the tumor.  Results  Twenty tumors were totally removed, and the other 2 tumors were subtotally removed. In all the cases, the symptoms released obviously after operation. Eighteen patients

7、were followed up for 9-18 months, and no tumor relapse or instability of the spine was found.  Conclusion  Most dumbbell-shaped tumors of the spinal canal can be removed by semi-laminectomy, while far lateral approach is suitable for large tumors in the upper cervical segment. Internal fix

8、ation is necessary after the tumor was removed for the patients who had severe bony destruction due to the tumor and those whose small joints are completely removed.    key words:  spinal canal;  neoplasms;  microsurgery      隨著顯微外科技術(shù)的不斷完善和脊柱內(nèi)固定

9、技術(shù)的發(fā)展，我科從2004年5月2006年7月采用顯微手術(shù)切除椎管啞鈴形腫瘤22例，必要時(shí)采用內(nèi)固定技術(shù)以保證脊柱穩(wěn)定性，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。    1    對(duì)象與方法    1.1    一般資料    男12例，女10例；年齡1971歲，平均41.6歲。腫瘤部位：C1，2 8例，C2，3 1例，C3，4 3例，C6，7 4例，T5，6 1例，T6，7 1例，T12L1 1例，L3，4 1例，L4，5 1例，L5S1 1例。神經(jīng)鞘瘤19例，

10、神經(jīng)纖維瘤3例。頸段腫瘤表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例，雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙4例，一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木5例，頸部包塊4例，其中1例上肢麻木病人伴陣發(fā)性頭暈、視物模糊，經(jīng)檢查排除腦血管病變。2例中胸段病人表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力和束帶感，1例下胸段病人表現(xiàn)為腰痛和小便異常。腰段病人表現(xiàn)為一側(cè)下肢疼痛、麻木。所有病例均行X-線平片和MRI檢查，懷疑腫瘤與椎動(dòng)脈有關(guān)者再行MRA或DSA檢查。腫瘤椎管內(nèi)部分均偏向脊髓一側(cè)，其中達(dá)到或超過(guò)中線5例。椎管外部分長(zhǎng)徑0.11 cm 4例，1.12 cm 7例，2.13 cm 4例，3 cm 7例。    1.2  

11、0; 手術(shù)方法    頸段腫瘤：4例采用后外側(cè)肌間入路進(jìn)入椎管，1例采用頸前入路，1例巨大腫瘤采用分次后正中和前路聯(lián)合切除并行后方和前方內(nèi)固定，1例超過(guò)中線的腫瘤采用全椎板切除加椎管成形，1例C1，2腫瘤未切除椎板即可切除，1例曾于外院手術(shù)但腫瘤復(fù)發(fā)的病人以原后正中入路，7例采用后正中入路半椎板切除。胸段腫瘤：2例采用半椎板切除，1例病人患慢性阻塞性肺炎、肺大泡，呼吸功能不全為縮短手術(shù)時(shí)間采用全椎板切除。腰段腫瘤：均采用半椎板切除，其中2例椎管外腫瘤較大，術(shù)中切除單側(cè)小關(guān)節(jié)，腫瘤切除后行釘棒固定。    后外側(cè)肌間入路者取側(cè)臥位，病側(cè)

12、在上，其余均取俯臥位，上、中頸段者采用有創(chuàng)頭架固定頭部。主要?jiǎng)冸x病側(cè)椎旁肌，以自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)，咬除病側(cè)椎板及黃韌帶，上下以能顯露腫瘤上下極為界。保留對(duì)側(cè)椎板、棘突、棘間韌帶和棘上韌帶。注意C1部位的腫瘤需咬除部分枕骨以協(xié)助顯露?？v行切開(kāi)硬膜并懸吊，在顯微鏡下先行椎管內(nèi)腫瘤分塊切除。若脊髓阻擋視野，可用細(xì)絲線牽引蛛網(wǎng)膜以幫助顯露。切除椎管外部分腫瘤則需切除小關(guān)節(jié)，切除程度由腫瘤大小決定。同時(shí)要?jiǎng)冸x部分附著于橫突上的肌肉，以能顯露腫瘤為宜。腫瘤嚴(yán)格在囊內(nèi)切除，頸段者注意椎動(dòng)脈的保護(hù)。術(shù)后嚴(yán)密縫合硬膜，防止腦脊液漏。必要時(shí)可用生物膠修補(bǔ)。術(shù)中證實(shí)6例腫瘤完全在硬膜外。  

13、0; 2    結(jié)  果    腫瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例術(shù)后癥狀均明顯改善，其中2例頸段巨大腫瘤病人術(shù)后27 d出現(xiàn)呼吸無(wú)力、排痰困難、低氧血癥，重新氣管插管3 d后逐漸恢復(fù)；1例頸段巨大腫瘤病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏皮下積液，經(jīng)穿刺置管引流數(shù)日后恢復(fù)正常。18例隨訪918個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)或出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定 （圖1，2）。 3    討    論    椎管啞鈴形腫瘤多為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤，且多來(lái)源于脊神經(jīng)后根，大多

14、偏向椎管一側(cè)，多數(shù)可應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)采用半椎板切除方法手術(shù)。本組7例頸段腫瘤、2例胸段腫瘤及3例腰段腫瘤采用半椎板切除，皮膚切口僅5cm左右，顯微鏡下順利切除腫瘤。    頸椎管較寬敞1，尤其適合采用半椎板切除術(shù)。本組1例最大徑2 cm的C1，2腫瘤在沒(méi)有切除椎板的情況下，即將腫瘤切除；3例腫瘤椎管內(nèi)部分達(dá)到或超過(guò)中線，經(jīng)半椎板全切，未損傷脊髓。通常腫瘤與脊髓黏連較輕，分離較易。個(gè)別囊性變的腫瘤有黏連，但只要在顯微鏡下仔細(xì)操作，也可完全分離。對(duì)于腹側(cè)腫瘤，在部分切除、小心分離后，可輕柔地將腫瘤牽至側(cè)后方再切除。一般認(rèn)為，牽拉腫瘤時(shí)脊髓的旋轉(zhuǎn)45°即是

15、安全的。對(duì)于椎管外的腫瘤，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在顯微鏡下，長(zhǎng)徑1 cm的腫瘤，可保持小關(guān)節(jié)的完整；1.12 cm的腫瘤，僅需要切除部分小關(guān)節(jié)即能全切除腫瘤。    文獻(xiàn)報(bào)道半椎板切除最多可顯露椎管外4 cm以內(nèi)的腫瘤2，本組對(duì)4例上頸段腫瘤椎管外部分3 cm者，采用改良的枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路，我們稱為后外側(cè)肌間入路，該入路皮膚采用直切口，手術(shù)路徑經(jīng)枕頸部肌肉間，直接顯露硬膜內(nèi)外病變，腫瘤的椎旁部分位于胸鎖乳突肌后的枕三角內(nèi)，可充分顯露3，創(chuàng)傷小，對(duì)脊髓牽拉小，可期切除高頸段椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤。根據(jù)腫瘤范圍切除C1和 （或） C2半側(cè)椎板4，保留對(duì)側(cè)椎板、棘突和韌帶對(duì)穩(wěn)定性沒(méi)有

16、影響5-7。椎動(dòng)脈一般位于腫瘤峽部前方，術(shù)中根據(jù)C1橫突、椎動(dòng)脈外側(cè)的C2神經(jīng)根和椎動(dòng)脈周圍的靜脈叢8等標(biāo)志保護(hù)椎動(dòng)脈。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，先行囊內(nèi)切除，待腫瘤體積縮小后，再分離囊壁與椎動(dòng)脈的黏連，本組1例腫瘤與椎動(dòng)脈黏連過(guò)于緊密，行次全切除。C1，2部位的腫瘤向上擴(kuò)展時(shí)，可使腦干向背側(cè)及病變對(duì)側(cè)移位，后組腦神經(jīng)受牽拉變細(xì)延長(zhǎng)，應(yīng)加以保護(hù)；本組2例頸段巨大腫瘤病人術(shù)后37 d出現(xiàn)呼吸無(wú)力、排痰困難、低氧血癥，估計(jì)與術(shù)中后組腦神經(jīng)受到牽拉有關(guān)。對(duì)于后組腦神經(jīng)可能受到影響的病人，建議推遲氣管插管的拔管時(shí)間。本組1例早期病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏皮下積液，經(jīng)穿刺置管引流數(shù)日后恢復(fù)正常，此后注意嚴(yán)密縫合硬膜，

17、未再出現(xiàn)此現(xiàn)象。    切除骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的啞鈴形腫瘤，必須具備良好的內(nèi)固定技術(shù)。一側(cè)小關(guān)節(jié)的完全切除增加了脊柱不穩(wěn)定的因素，個(gè)別病例將出現(xiàn)脊柱畸形，切除全椎板和完全單側(cè)關(guān)節(jié)者，除了年老體弱者外，均應(yīng)行固定手術(shù)9，10。本組1例中頸段腫瘤椎管外部分3 cm者，采用頸前入路，切除腫瘤后行前方植骨加內(nèi)固定術(shù)；1例骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的巨大腫瘤先采用后正中入路切除脊髓后外側(cè)腫瘤并行后方內(nèi)固定術(shù)，二期手術(shù)經(jīng)前路切除前方腫瘤并行植骨融合加內(nèi)固定術(shù)達(dá)到腫瘤次全切。前方入路的優(yōu)點(diǎn)是：切除向腹側(cè)發(fā)展的腫瘤，不需牽動(dòng)脊髓，切除骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的巨大腫瘤后可行椎體間植骨融合，從而增強(qiáng)穩(wěn)定性。本組2

18、例腰段腫瘤椎管外部分較大者，術(shù)中完全切除一側(cè)小關(guān)節(jié)，待腫瘤切除后行釘棒固定。對(duì)于術(shù)前認(rèn)為無(wú)法在半椎板開(kāi)窗下切除的腫瘤，我們采用了超聲骨刀連同脊突切下椎板，術(shù)后椎板復(fù)位，通過(guò)鈦板、鈦釘固定來(lái)增強(qiáng)穩(wěn)定性，也取得了很好療效。    對(duì)于椎管啞鈴形腫瘤，原則上先切除椎管內(nèi)部分，后切除椎管外部分，因?yàn)橄惹谐倒芡獠糠謺r(shí)，若操作粗暴，容易加重脊髓損害11，12。隨著手術(shù)操作的不斷熟練，我們對(duì)胸椎管、腰椎管啞鈴形腫瘤同樣采用半椎板切除，雖然操作空間較頸椎管略為狹窄，但應(yīng)用顯微技術(shù)，完全可全切腫瘤而不造成脊髓和正常神經(jīng)根的損害。另外，對(duì)于完全位于硬膜外的腫瘤，只要術(shù)前和術(shù)中能準(zhǔn)確

19、判斷，我們采用切開(kāi)腫瘤被膜，分塊或整塊切除腫瘤而不切開(kāi)硬脊膜，相應(yīng)地減少了椎旁肌肉的剝離和椎板骨質(zhì)的破壞，進(jìn)一步減少了對(duì)穩(wěn)定性的影響?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 劉曉陽(yáng), 湯繼文. 頸椎啞鈴形椎管腫瘤的手術(shù)治療15例報(bào)告 J. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2003, 13(8): 492-493.2 MCCORMICK P C. Surgical management of dumbbell tumors of the cervical spine J. Neurosurgery, 1996, 38(2): 294-300.3 GEORGE B, LOT G. Neurinomas of the f

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