四川?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表

1、四）11省?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 申報(bào)表 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱:培訓(xùn)基地（醫(yī)院）負(fù)責(zé)人:職能部門負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:電子郵箱:申請日期: 四川省衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)制 填表說明 1 .?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以培訓(xùn)基地（醫(yī)院）為單位。 2 .?？漆t(yī)師培訓(xùn)專業(yè)設(shè)置目錄詳見表 lo 因?qū)？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以科室為主要單元進(jìn)行，為利于培訓(xùn)工作的落實(shí)，本目錄均以科命名。 3 .表 2 為培訓(xùn)基地（醫(yī)院）情況，由醫(yī)院主管部門填寫；表 3為專業(yè)基地情況，由本專業(yè)科室填寫；表 4 由培訓(xùn)基地簽字蓋章后報(bào)市州級衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查。填寫內(nèi)容應(yīng)屬實(shí)、詳盡、不漏項(xiàng)。填寫不夠的均可另附頁。 4 .申報(bào)表中年收治病人

2、數(shù)、床位使用率、年門急診量等數(shù)據(jù)，均按照本院上一年度工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表如實(shí)填寫。 5 .表 2-2 中培訓(xùn)制度應(yīng)提供相關(guān)制度復(fù)印件并裝訂成冊。 6 .表 3-1 專業(yè)基地基本條件中相關(guān)專業(yè)一欄應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)填寫相應(yīng)的項(xiàng)目。 7 .表 3-2 疾病種類、 臨床技能或手術(shù)種類、 設(shè)備儀器名稱應(yīng)按照?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則中要求的排序填寫。數(shù)量應(yīng)按照上一年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)如實(shí)填寫。 8 .表 3-5 中專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況指專業(yè)科室負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主任。 表1?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？圃O(shè)置目錄 序號(hào) 名稱 序號(hào) 名稱 序號(hào) 名稱 1 心血管內(nèi)科 16 泌尿外科 3

3、1 放射科 2 呼吸內(nèi)科 17 燒傷整形科 32 核醫(yī)學(xué)科 3 消化內(nèi)科 18 神經(jīng)外科 33 超聲科 4 內(nèi)分泌內(nèi)科 19 小兒外科 34 臨床病理科 5 血液內(nèi)科 20 耳鼻喉頭頸外科 35 檢驗(yàn)科 6 腎臟內(nèi)科 21 麻醉科 36 腫瘤科 力1 神經(jīng)內(nèi)科 22 小兒麻醉 37 婦產(chǎn)科 8 感染科 23 心血管麻醉 38 全科醫(yī)學(xué)科 9 風(fēng)濕免疫科 24 體外循環(huán) 39 牙體牙髓科 10 小兒內(nèi)科 25 疼痛醫(yī)學(xué)科 40 牙周病科 11 老年醫(yī)學(xué)科 26 急診醫(yī)學(xué)科 41 口腔粘膜科 12 普通外科 27 重癥醫(yī)學(xué)科 42 口腔頜面外科 13 骨科 28 皮膚科 43 兒童口腔科 14 心

4、血管外科 29 眼科 44 正畸科 15 胸外科 30 精神科 45 口腔修復(fù)科 注：本專業(yè)目錄與代碼僅限于專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作使用。 醫(yī)院名稱 郵政編碼 醫(yī)院地址 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 電子郵箱 L培訓(xùn)基地（醫(yī)院）資質(zhì)：（在相對應(yīng)的方框內(nèi)劃“） 類別 綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 附屬醫(yī)院 教學(xué)醫(yī)院 等級 三級甲等 其它三級 二級甲等 其他： 注冊登記類型 n公立醫(yī)院 民營：口私營醫(yī)院口聯(lián)營醫(yī)院外資醫(yī)院 2,培訓(xùn)基地（醫(yī)院）相關(guān)經(jīng)驗(yàn)： 是否為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院 是否 開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限 年 現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地?cái)?shù) 個(gè) 是否有內(nèi)科和外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 口是口否 3.基

5、本條件： 編制總床位數(shù) 張 實(shí)有總床位數(shù) 張 年收治住院病人數(shù) 人次 病床使用率 % 年門診量 人次 年急診量 人次 4.教學(xué)資源: 教室 總面積：平方米 間數(shù)：間 電化教學(xué)設(shè)備（名稱、數(shù)量，可另附表）： 臨床技能模擬訓(xùn)練中心 總面積：平方米 模擬設(shè)備種類（列舉名稱、型號(hào)、數(shù)量，可另附頁）： 計(jì)算機(jī)數(shù)量 臺(tái) 計(jì)算機(jī)信息檢索系 統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)口有口尢 圖書館藏書 種類：種 數(shù)量萬冊 外文期刊 種類：種 表2-2培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況表 5.組織管理： 培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組 口有口無 專家委員會(huì)口有口無 培訓(xùn)管理職能部門 口有口無 專職管理人員口有口無 專業(yè)基地管理 主任負(fù)責(zé)制口有口無 專/兼職秘書有口無

6、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)：口有口無 6.培訓(xùn)制度： 請?zhí)峁┈F(xiàn)有專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度，包括培訓(xùn)管理、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)質(zhì)控、教學(xué)管理、獎(jiǎng)懲制度、人事管理制度、經(jīng)費(fèi)管理制度、培訓(xùn)工作會(huì)議記錄、培訓(xùn)管理職能部門工作記錄、培訓(xùn)方案、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1：作納入培訓(xùn)基地（醫(yī)院）績效考核體系。 可另附表。 7.支撐條件： 培訓(xùn)基地經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼（基地建設(shè)、師資帶教） 有（金額：元/年）口無 培訓(xùn)對象效益工資不能低于2000元/人/月，且培訓(xùn)對象的效益工資與本院同年資人員的工資差距不應(yīng)大于20%） 有口無（金額：兀/人/月） 與培訓(xùn)對象簽訂培訓(xùn)合同或勞動(dòng)合同，并保證多數(shù)人培訓(xùn)結(jié)束后分流 口全部

7、解決口部分解決口無 招收社會(huì)學(xué)員的人事檔案和工齡 有口無 招收社會(huì)學(xué)員的社會(huì)保障 口有口無 培訓(xùn)對象住宿 口全部解決口部分解決口無 協(xié)助解決培訓(xùn)對象的醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊 口有口無 專業(yè)基地名稱： 專業(yè)/方向代碼： 專業(yè)基地負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話： Email： 教學(xué)秘書姓名： 聯(lián)系電話： Email： 1.基本條件： 醫(yī)院類別 綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 編制總床位數(shù) 張 實(shí)有總床位數(shù) 張 年收治住院病人數(shù) 人次 病床使用率 % 年門診量 人次 年急診量 人次 輪轉(zhuǎn)科室： 請務(wù)必按照?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的必選、可選輪轉(zhuǎn)科室排序如實(shí)填寫。 必選輪轉(zhuǎn)科室 可選輪轉(zhuǎn)科室

8、相關(guān)科室或?qū)嶒?yàn)室： 請務(wù)必按照?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的必備科室、相關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)室排序如實(shí)填寫。 必備科室 相關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)室 2.診療疾病范圍（可另附表）： 請務(wù)必按照?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的診療疾病范圍的排序如實(shí)填寫。 疾病種類（名稱） 年診治例數(shù) 臨床技能或手術(shù) 年完成例數(shù) 3.醫(yī)療設(shè)備（可另附表）： 請務(wù)必按照?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的診療疾病范圍的排序如實(shí)填寫。 醫(yī)療設(shè)備名稱 4.培訓(xùn)情況： 培訓(xùn)對象醫(yī)療工作量 輪轉(zhuǎn)管床數(shù)張 日門診量 人次日急診量人次 輪轉(zhuǎn)必選科室手寫系統(tǒng)病歷數(shù) 份/科 專科

9、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊 有無?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊口有口無 專業(yè)基地各種培訓(xùn)活動(dòng)記錄（可另附表）： 近3年入科教育、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表、教學(xué)查房、疑難死亡病例討論、小講課、出科考核。 5.組織管理（可另附表）： 組織結(jié)構(gòu)：提供專業(yè)基地管理人員職責(zé)（專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)秘書） 培訓(xùn)制度：上級部門文件、各項(xiàng)規(guī)章制度、近3年工作計(jì)劃、總結(jié)、會(huì)議記錄 6.師資條件： 請務(wù)必按照專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的師資條件如實(shí)填寫。 人員配備 指導(dǎo)醫(yī)師條件 專業(yè)基地負(fù)責(zé)人條件 指導(dǎo)醫(yī)師情況，請?zhí)顚懕?-4 專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況，請?zhí)顚懕?-5 7.其他 國家臨床重點(diǎn)學(xué)科 口是口否 省市重

10、點(diǎn)建設(shè)學(xué)科 口是口否 學(xué)位培養(yǎng)點(diǎn) 口是口否 開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限 年 累計(jì)結(jié)業(yè)人數(shù) 人 表3-4專業(yè)基地（科室）基本情況表 指導(dǎo)醫(yī)師情況: 姓名 年齡 學(xué)歷 所在科室 工作經(jīng)歷 帶教經(jīng)驗(yàn) 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任現(xiàn)職務(wù)年限 從事本專業(yè)臨床工作年限 常實(shí)習(xí)生 帶住院醫(yī)師 參加省鍛及以上住院醫(yī)酊規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn) 年限 近3 3年累計(jì)人數(shù) 近3 3年累計(jì)人數(shù) （朝無） 表3-5專業(yè)基地（科室）基本情況表 專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況： 姓名 性別 年齡 學(xué)歷 學(xué)位 職稱 職務(wù) 導(dǎo)師情況 口碩導(dǎo)口博導(dǎo)口其他： 從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限：年 從事本專業(yè)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作：年 教學(xué)簡歷 工作簡歷 獲得省、 部級以上教學(xué)成果獎(jiǎng)名稱、 級別及獲獎(jiǎng)年度（近3年） 獲得省、 部級以上科研成果獎(jiǎng)名稱、 級別及獲獎(jiǎng)年度（近3年） 承擔(dān)省、 部級以上本專業(yè)的臨床教學(xué)、科研項(xiàng)目（近3年） 參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作情況（包括標(biāo)準(zhǔn)制定、基地認(rèn)定與考核等）培訓(xùn)基 地（醫(yī) 院）審查 意見 （對申報(bào)