小兒發(fā)育遲緩研究近況

1、小兒發(fā)育遲緩研究近況         【摘要】隨著圍產(chǎn)期保健逐步完善、產(chǎn)科技術(shù)的提高，以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)與搶救技術(shù)的進(jìn)步，圍產(chǎn)高危新生兒存活率明顯提高，由此帶來的出生后的發(fā)育遲緩患兒發(fā)生率也在上升，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)育遲緩兒童逐漸被重視，本文就近年文獻(xiàn)對(duì)小兒發(fā)育遲緩的認(rèn)識(shí)、病因（宮內(nèi)因素、宮外因素、生長發(fā)育過程中等因素）、早期干預(yù)等進(jìn)行綜述。 【關(guān)鍵詞】發(fā)育遲緩；小兒；綜述 發(fā)育遲緩是指在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)速度放慢或是順序異常等現(xiàn)象。發(fā)病率在6%8%之間。在正常的內(nèi)外環(huán)境下兒

2、童能夠正常發(fā)育，一切不利于兒童生長發(fā)育的因素均可不同程度地影響其發(fā)育，從而造成兒童的生長發(fā)育遲緩。 1概述 生長發(fā)育遲緩表現(xiàn)往往是多方面的，多有體格發(fā)育、運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力發(fā)育落后但也可以某一方面為突出表現(xiàn)。有許多原因可以引起新生兒身高和體重的減少。它并非一個(gè)診斷，而是圍產(chǎn)期發(fā)病率很高的一組癥候群。從病理生理的角度，可分為4種類型：不存在病理狀況，然而根據(jù)定義處在正常界限以下的兒童；基因或染色體疾??；致畸或感染性的毒性因素引起的胚胎異常；由于母親營養(yǎng)不良、患病或特異性胎盤功能缺陷導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，所謂“特發(fā)性”宮內(nèi)發(fā)育遲緩中的很大一部分都屬于這一類型。 常見的非勻稱型發(fā)生在最后的3個(gè)月，胎兒從胎盤獲得

3、的氧氣和原材料不足。骨骼和身長、頭圍的發(fā)育很少受累1。這種類型身長和頭圍同體重相比僅輕微下降，導(dǎo)致體重指數(shù)降低。這種類型的宮內(nèi)發(fā)育遲緩好發(fā)于第7-9個(gè)月，那時(shí)胎兒的原材料需求明顯增加。其病因是胎盤功能不全，它甚至可以導(dǎo)致死胎。由于技術(shù)上的原因，宮內(nèi)發(fā)育遲緩大多到第7-9個(gè)月才被發(fā)現(xiàn)（超聲檢查）。 2宮內(nèi)因素及干預(yù) 在所有的環(huán)境因素中，母親妊娠期吸煙構(gòu)成對(duì)胎兒最嚴(yán)重的威脅。WHO的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，在發(fā)達(dá)國家中因母親吸煙引起的新生兒發(fā)育遲緩可高達(dá)40%。吸煙數(shù)量與發(fā)育遲緩的程度間呈直接的線性關(guān)系1?？梢苑抡仗壕凭C合征的稱呼將以上情況定義為“胎兒煙草綜合征”，以提高公眾對(duì)這一非常常見卻可以避

4、免的損傷的認(rèn)識(shí)。如果孕婦和預(yù)備懷孕的婦女戒煙的話，將能有效減少新生兒發(fā)育不良。 胎兒宮內(nèi)生長受限（ fetal growth restriction， FGR）是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胎兒畸形、早產(chǎn)、足月低體重兒增加，引起圍生兒發(fā)病率、死亡率升高，還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、智力低下、高血壓及糖尿病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的增加。不僅影響胎兒發(fā)育，也影響兒童期及青春期體能、智能發(fā)育，因此減少FGR的發(fā)生及其不良后果的出現(xiàn)是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大課題。目前國內(nèi)外關(guān)于FGR發(fā)病機(jī)制的研究已取得一定進(jìn)展，證實(shí)胎盤功能不足是不均稱性FGR發(fā)生的關(guān)鍵，但多為病理形態(tài)研究和血流動(dòng)力學(xué)檢測，而與胎盤循環(huán)相關(guān)因子的相

5、互作用及其變化、外源性藥物干預(yù)能否改善FGR胎盤病理生理改變、改善胎兒出生情況，目前國內(nèi)外的研究還很少。李玉潔等2探討L-精氨酸治療胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）的療效。結(jié)果顯示，L-精氨酸治療FGR能有效地改善胎兒生長發(fā)育受限狀況。 李玉蘭等3認(rèn)為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩是胎盤功能不良綜合征或營養(yǎng)不良綜合征，對(duì)確診為外因均稱型和外因不均稱型胎兒宮內(nèi)發(fā)遲緩的孕婦采用中藥黃芪45g，黨參30g，拘杞子、茯苓、白術(shù)各15g，紗布包裹后用母雞1只水煎，溶液大約在1000ml左右，藥液及雞肉5-7夭服用完，每周1劑，2周以后B超觀察胎頭雙頂徑、孕婦體重、宮高、腹圍的增長速度，效果欠佳者，可以重復(fù)服用黃芪燉雞湯2劑

6、，一般只需服用2劑即可。實(shí)踐證明，黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等均能增加機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體的解毒能力，并且還能促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，改善子宮胎盤供血。 3宮外因素 近年來隨著早產(chǎn)兒管理水平的不斷提高，早產(chǎn)兒尤其是低出生體重兒成活率逐年上升，早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量也引起了人們的普遍關(guān)注，其中對(duì)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)和健康狀況尤為重視4，因?yàn)樗苯佑绊懙皆绠a(chǎn)兒的救治水平和生活質(zhì)量。 早產(chǎn)兒由于出生時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)存少、胃腸道的發(fā)育不成熟、胃腸動(dòng)力的缺乏、吸吮與吞咽動(dòng)作的不協(xié)調(diào)、喂養(yǎng)耐受性差及出生后合并各種疾病的影響，容易出現(xiàn)營養(yǎng)素?cái)z入不足或消耗增加，導(dǎo)致其在出生后發(fā)生體質(zhì)量增長緩慢，從而出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩（EU

7、GR）。趙麗平等5認(rèn)為，喂養(yǎng)不耐受占主要原因。喂養(yǎng)不耐受嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，所以有需要給予充足的腸外營養(yǎng)。但由于害怕腸外營養(yǎng)的輸注引起一些并發(fā)癥，如高血糖癥、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥等，使得許多兒科醫(yī)師不愿接受全腸外營養(yǎng)；同時(shí)由于害怕腸道損傷和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)供給也不足，最終就導(dǎo)致了早產(chǎn)兒的營養(yǎng)缺乏。 殷其改等4對(duì)77例胎齡何中倩等6回顧分析2004年6月-2010年6月236例早產(chǎn)兒在治愈出院時(shí)出現(xiàn)宮外生長遲緩者與未發(fā)生宮外生長遲緩者住院期間的臨床資料，包括出生體重、胎齡、性別、住院時(shí)間、恢復(fù)至出生體重的時(shí)間、出院時(shí)體重與出院時(shí)糾正胎齡的關(guān)系、熱量及蛋

8、白質(zhì)供給、合并癥情況等。認(rèn)為出生體重、胎齡越低的極低出生體重兒往往由于并發(fā)癥等原因更易導(dǎo)致熱量供給不足，從而造成宮外發(fā)育遲緩。積極、適宜的靜脈營養(yǎng)策略及綜合治療早產(chǎn)兒的并發(fā)癥是預(yù)防發(fā)生EUGR的重要措施，對(duì)生存質(zhì)量的提高意義重大。早產(chǎn)兒的腦正處于迅速發(fā)育和變化的時(shí)期，其腦室的周邊區(qū)域非常脆弱，腦室管膜下豐富的脈絡(luò)叢易受各種因素影響而破裂出血，腦室周及腦室內(nèi)出血可造成靜脈血液回流障礙，導(dǎo)致靜脈血栓和繼發(fā)腦白質(zhì)損傷，是引起腦損傷的重要原因，腦室周白質(zhì)損傷由于損傷到少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，損害了髓鞘形成，與腦癱的發(fā)生密切相關(guān)7。 劉毅生等8分析172例嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的發(fā)病原因與頭顱MRI表現(xiàn)。結(jié)果顯示

9、，腦損傷所致的腦白質(zhì)髓鞘化異常、腦外間隙增寬和腦室增大、缺氧缺血性腦病后遺改變、皮層發(fā)育異常、胼胝體發(fā)育不良、腦畸形是嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的主要顱內(nèi)原因，尤其是前四項(xiàng)。劉氏還指出，頭顱普通MRI檢查能清晰地顯示本病的顱內(nèi)異常征象，為早期診斷和評(píng)估以及療效隨訪提供重要信息。對(duì)于平掃未見明確異常者，需要深入地查找其他病因。 4生長發(fā)育過程中因素及干預(yù) 近年來，隨著圍產(chǎn)期保健逐步完善和新生兒重癥監(jiān)護(hù)與搶救技術(shù)的進(jìn)步，圍產(chǎn)高危新生兒存活率明顯提高，由此帶來的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒發(fā)生率也在上升，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)9。精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的原發(fā)病因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒早期干預(yù)治療

10、，減少腦癱及智力低下兒的出現(xiàn)，提高人口素質(zhì)尤為重要。 在發(fā)展中國家，營養(yǎng)不良和腸道線蟲感染都是威脅兒童生長發(fā)育的潛在危險(xiǎn)因素，引起兒童生長發(fā)育遲緩、智力受損、貧血等，特別是生長發(fā)育遲緩和土源性線蟲感染。尚煜等10在廣西、海南兩地農(nóng)村地區(qū)，對(duì)3個(gè)鄉(xiāng)15個(gè)學(xué)校的1031名912歲兒童生長發(fā)育進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，生長發(fā)育遲緩在研究地區(qū)患病率高，且土源性線蟲感染，尤其是中重度感染是生長發(fā)育遲緩的重要危險(xiǎn)因素。          運(yùn)動(dòng)發(fā)育是嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個(gè)重要標(biāo)志，由于嬰兒言語能力有限，心理發(fā)展的水平更多地通過其動(dòng)作表現(xiàn)反映

11、出來，運(yùn)動(dòng)發(fā)育的成熟為其它方面的發(fā)育奠定基礎(chǔ)7。因此表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的嬰幼兒，其腦發(fā)育與正常同齡兒相比存在差異，或?yàn)槠綍r(shí)缺乏各種訓(xùn)練與刺激，或?yàn)榭赡艽嬖谀X損傷的高危兒，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒出生時(shí)發(fā)育不成熟，功能不健全。出生后6個(gè)月內(nèi)異常姿勢和運(yùn)動(dòng)還未固定化，治療后運(yùn)動(dòng)障礙較易恢復(fù)，并可預(yù)防由于姿勢和運(yùn)動(dòng)異常引起的繼發(fā)性損害如關(guān)節(jié)攣縮、肢體變形等。 陶芳標(biāo)等從農(nóng)村地區(qū)抽樣調(diào)查獲得的97名18歲腦癱兒童及與患兒同一行政村選取的128名對(duì)照兒童的早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育和異常運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行回顧性調(diào)查。結(jié)果顯示，腦癱兒童早期運(yùn)動(dòng)和言語發(fā)育遲緩，檢出率顯著高于對(duì)照兒童，一些異常運(yùn)動(dòng)方式僅見于腦癱兒童，病情愈重的腦

12、癱兒童早期發(fā)育遲緩和運(yùn)動(dòng)方式異常項(xiàng)目愈多。 5早期預(yù)防及干預(yù) 因?yàn)闋I養(yǎng)缺乏是宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要原因之一，所以很多人認(rèn)為良好的營養(yǎng)供應(yīng)能改善已發(fā)生的發(fā)育遲緩，阻止其進(jìn)一步惡化。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中這一方法是有效的，但在人類其療效（供給高營養(yǎng)素、輸人葡萄糖、激素療法、氧療等）卻并不肯定。雖然個(gè)別病例治療有效，但仍缺乏廣泛的對(duì)照實(shí)驗(yàn)來支持這種治療方法的可靠性。另一宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要原因先兆子癇可用小劑量乙酞水楊酸治療，因此對(duì)這一療法是否影響發(fā)育遲緩作了很多研究。一項(xiàng)短期觀察顯示，每天巧omg乙酞水楊酸能減少宮內(nèi)發(fā)育遲緩并減低圍產(chǎn)期死亡率。 嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩可以是腦癱及運(yùn)動(dòng)技能障礙的早期表現(xiàn)，可為單純的運(yùn)動(dòng)

13、發(fā)育遲緩，也可發(fā)展為腦癱及運(yùn)動(dòng)技能障礙等。早期干預(yù)治療促使損傷的大腦在不斷成熟和分化的過程中，功能得到較為有效的代償。因此早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)和腦康復(fù)治療，對(duì)減輕腦損傷的危害，預(yù)防或減少腦癱兒童的發(fā)生有積極意義。 6小結(jié) 綜上所述，對(duì)于發(fā)育遲緩兒童，無論宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)，亦或是由于后天因素所致，早期干預(yù)治療對(duì)提高患兒智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平不僅切實(shí)可行，而且行之有效，在語言發(fā)育及社會(huì)交往方面須加強(qiáng)訓(xùn)練，促使兒童積極適應(yīng)周圍環(huán)境，提高生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) 1H.A.Wollmann ，Inteauterine Wachstumsretardierung（宮內(nèi)發(fā)育遲緩），同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，張煉 譯，程佩萱 校，德國醫(yī)學(xué)，1999，16（3）：179-182 2李玉潔，趙紅崗，段予新，L-精氨酸治療胎兒發(fā)育遲緩的臨床觀察，中國婦幼保健，2010，25（36）：5401-5402 3李玉蘭，張建青，中藥治療胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1996，（6）：25 4殷其改，李珊，陳晶，早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩77例臨床分析，臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（12）：40 5趙麗平，張彥忠，早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩狀況的研究，中國藥物與臨床，2010，10（12）：1390 6何中倩，劉麗芳，李曉東等，早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的高危因素及預(yù)防對(duì)策，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（1）