危險化學品從業(yè)單位風險評估登記表(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上危險化學品從業(yè)單位風險評估登記表一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機構代碼法人代表安全部門負責人姓名： 電話： 手機：聯(lián)系人姓名： 電話： 手機：企業(yè)地址（區(qū)） （鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 路 弄 號 室郵編傳真號碼企業(yè)員工總數(shù)企業(yè)性質(zhì)國有 集體 私營 股份制外商（臺港澳）獨資 中外（臺港澳）合資上級主管部門央企 市屬區(qū)屬 無主管部門企業(yè)類型生產(chǎn) 儲存 經(jīng)營使用 廢棄物處置有 危險化學品無 行政許可證危險化學品安全生產(chǎn)許可證證號：危險化學品經(jīng)營許可證證號：危險化學品儲存?zhèn)浒缸C明證號：危險廢物經(jīng)營許可證證號：上一年度銷售（營業(yè)）額萬元當前資產(chǎn)總額萬元二、企業(yè)大小規(guī)模分類企業(yè)規(guī)模（請根據(jù)參考標準

2、作出選擇）小型企業(yè)：從業(yè)人員300人以下銷售額3000萬元以下資產(chǎn)總額4000萬元以下中型企業(yè)：從業(yè)人員3002000人以下銷售額300030000萬元以下資產(chǎn)總額400040000萬元以下企企業(yè)規(guī)模 （請根據(jù)參考標準作出選擇）大型企業(yè)： 從業(yè)人員20004000人以下銷售額3000060000萬元以下資產(chǎn)總額4000080000萬元以下特大型企業(yè)：從業(yè)人員4000人及以上銷售額60000萬元及以上資產(chǎn)總額80000萬元及以上三、生產(chǎn)經(jīng)營場所情況生產(chǎn)經(jīng)營場所地理位置內(nèi)環(huán)線以內(nèi) 內(nèi)、中環(huán)線之間中、外環(huán)線之間 外環(huán)線之外占地面積 M2建筑面積 M2使用面積 M2 生產(chǎn)經(jīng)營場所歸屬自有 租賃其他（例

3、：對方以土地合作投資等）生產(chǎn)經(jīng)營場所建構筑物結構鋼結構 鋼混結構磚木結構 其他生產(chǎn)經(jīng)營場所內(nèi)部安全距離是否符合是 否生產(chǎn)經(jīng)營場所周邊與其他建構筑物、公共設施（如道路、鐵路等）安全距離是否符合請列明方位、距離：是 否生產(chǎn)經(jīng)營場所是否經(jīng)過消防部門驗收或消防檢查請列明批準（檢查）文號：是 否四、生產(chǎn)經(jīng)營所涉危險化學品情況生產(chǎn)類企業(yè)使用危險化學品的原料主要原料（請寫3-4個品名）：其中：易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項危險化學品產(chǎn)品主要產(chǎn)品（請寫3-4個品名）：其中：易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項

4、生產(chǎn)工藝常溫 常壓 高溫 高壓生產(chǎn)過程自動化 人工操作自動化與人工操作兼有儲存類企業(yè)儲存的危險化學品主要儲存物（請寫3-4個品名）：易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項劇毒化學品（請寫品名）：有無液化石油氣球罐有 球罐共 只 只在有效檢驗期內(nèi)無經(jīng)營類企業(yè)經(jīng)營的危險化學品主要原料（請寫3-4個品名）：易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項經(jīng)營類企業(yè)有無儲存?zhèn)}庫有 無經(jīng)營類企業(yè)有無實物零售有 無易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項劇毒化學品（請寫品名）：使用

5、類企業(yè)使用危險化學品的原料主要原料（請寫3-4個品名）：易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項使用危險化學品的生產(chǎn)工藝常溫 常壓 高溫 高壓是否構成重大危險源是 否廢棄物處置類企業(yè)可承擔處置的危險化學品易燃 類 項， 類 項， 類 項， 類 項易爆 類 項， 類 項， 類 項， 類 項五、風險評估審核意見：審核單位： （簽章） 年 月 日六、被評估企業(yè)確認意見：企 業(yè)： （簽章）年 月 日填表說明：1、每個企業(yè)應客觀、如實填寫，對填寫內(nèi)容負責；2、本表中第一、二、三部分所有企業(yè)均應填寫；3、第四部分“生產(chǎn)經(jīng)營所涉危險化學品情況”，應以不同類型的企業(yè)分別對應填寫。持有安全生產(chǎn)許可證的為生產(chǎn)類企業(yè)，持有經(jīng)營許可證的為經(jīng)營類企業(yè)，持有危險化學品儲存?zhèn)浒缸C明的為儲存類企業(yè)，使用類企業(yè)是指使用危險化學品作為生產(chǎn)原料或輔料的企業(yè)，廢棄物處置類企業(yè)是指由環(huán)保部門頒發(fā)危險廢物經(jīng)