機械通氣撤機課件

1、機械通氣與撤機機械通氣機械通氣目標機械通氣目標1、糾正低氧血癥、糾正低氧血癥2、糾正急性呼酸、糾正急性呼酸3、緩解呼吸窘迫、緩解呼吸窘迫4、防止和改善肺、防止和改善肺不張不張5、防止和改善呼、防止和改善呼吸肌疲勞吸肌疲勞6、保證鎮(zhèn)靜和肌、保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性松劑使用的安全性7、減少全身和心、減少全身和心肌氧耗肌氧耗8、降低顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)壓9、促進胸壁的穩(wěn)、促進胸壁的穩(wěn)定定臨床目標臨床目標機械通氣實施中遵循的原則1、個體化原則： 不同疾病、不同個體、不同病程，機械通氣的設(shè)置應有所不同。2、氧輸送原則： 機械通氣的根本目的是保證全身氧輸送。過高的通氣條件干擾循環(huán)，使心排血量降低，因此，血

2、流動力學監(jiān)測及氧輸送監(jiān)測對機械通氣的危重病患者是非常必要的。機械通氣實施中遵循的原則3、肺保護原則： 機械通氣不當可引起呼吸機相關(guān)性肺損傷，不但加重肺損傷，而且可使正常肺組織損傷。不應把正常生理指標作為機械通氣的目標，如ARDS肺容積明顯減少，應采取允許性高碳酸血癥的通氣策略。4、動態(tài)監(jiān)測原則：機械通氣過程中，應動態(tài)監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、分鐘通氣量、PEEP及內(nèi)源性PEEP等呼吸生理參數(shù)。氣體陷閉或內(nèi)源性PEEP導致的動態(tài)肺過度充氣常見于哮喘、慢支等氣道阻塞患者。同時應監(jiān)測脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳等，確保機械通氣能夠有效的改善通氣和換氣功能。5、MODS防治原則：機械通氣不當不

3、但可加重肺損傷，而且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）. 機械通氣指征與對器官功能影響呼吸生理指標臨床指標1.經(jīng)積極治療病情仍然繼續(xù)惡化；經(jīng)積極治療病情仍然繼續(xù)惡化；2.意識障礙；意識障礙；3.呼吸形式、呼吸節(jié)律異常，自呼吸形式、呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；主呼吸微弱或消失；4.血氣分析通氣及氧合障礙充分血氣分析通氣及氧合障礙充分吸氧后吸氧后PaO50mmhg5.動脈血二氧化碳分壓進行性升動脈血二氧化碳分壓進行性升高高6.PH值動態(tài)下降；值動態(tài)下降；1.自主呼吸頻率高于正常自主呼吸頻率高于正常3倍或低于正常倍或低于正常1/32.潮氣量低于正常潮氣量低于正常1/3；3.生理死腔

4、通氣量生理死腔通氣量/潮氣量高于潮氣量高于60%4.肺活量低于肺活量低于10至至15ml/kg；5.PCO2高于高于50mmhg，并有繼續(xù)升高趨勢；，并有繼續(xù)升高趨勢；6.動脈氧分壓低于正常動脈氧分壓低于正常1/3；7.最大吸氣負壓低于最大吸氣負壓低于25mmhg機械通氣禁忌癥v無絕對禁忌癥v相對禁忌癥：1.張力性氣胸或氣胸；v 2.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；v 3.伴有肺大皰的呼吸衰竭；v 4.嚴重心衰繼發(fā)性呼吸衰竭； 對循環(huán)功能影響 v胸腔內(nèi)壓力升高v 胸腔內(nèi)壓力升高 靜脈回流減少 前負荷降低 心輸出量降低血壓降低；v肺血管阻力升高v肺血管阻力升高 肺動脈壓力升高 右心功能下降

5、 對腎臟功能影響1.水鈉潴留機械通氣 靜脈回減少 ADH增加 鈉水重吸收2.腎臟灌注減少：機械通氣 靜脈回流減少 心排量降低 腎灌注減少腎功能不全或灌注減腎功能不全或灌注減少機械通氣時加重腎少機械通氣時加重腎功能惡化功能惡化機械通氣對中樞神經(jīng)影響v PCO220mmhgv機械通氣 降低顱內(nèi)壓v過度通氣 腦血流減少60%v 長時間腦血流持續(xù)降低 加重腦組織缺氧通氣不足 PCO2升高 血管擴張血流增加腦腫脹 危重患者機械通氣的基本步驟1.首先明確患者是否具有機械通氣的指征2.如有指征是否有機械通氣的相對禁忌癥并進行必要處理3.根據(jù)病情確定患者需要控制呼吸或是輔助呼吸4.確定機械通氣的每分通氣量5.

6、根據(jù)預設(shè)的每分通氣量和患者情況，設(shè)置呼吸頻率、潮氣量和吸呼比（I:E）。部分呼吸機還需調(diào)整吸氣流速和氣流模式。機械通氣的基本步驟6.確定呼氣末正壓（PEEP）水平7.調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度8.確定吸入氧濃度（FiO2）9.設(shè)定氣道壓力、每分通氣量、吸入氧濃度的報警值10.檢查濕化器是否加水、是否打開，溫度是否適當11.將呼吸機與模擬肺連接，檢查呼吸機是否正常工作，管道是否漏氣。參數(shù)設(shè)置v潮氣量：成人8-12ml/kgv呼吸頻率：8-20次/分v吸呼比：1:2-1:1.5v吸入氧濃度：低于50至60%v觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-0.5至-1.5cmH2Ov 流量觸發(fā)1至3L/分v呼氣末正壓：3至5cmH2O

7、的PEEP機械通氣模式的選擇1、壓力控制與容量控制： 容量控制的局限性：a、恒速氣流 b、清醒患者常不耐受 c、易導致氣壓傷 壓力控制：減速氣流，較符合生理需要，可減少氣壓傷，但潮氣量不穩(wěn)定。壓力支持通氣（PSV）v最重要的生理學特點是能較好的與患者的吸氣流速需要相配合，減少呼吸肌的用力v兩個參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平v應用于撤機前的過渡階段，選用時醫(yī)生必須在床邊監(jiān)測，主要監(jiān)測兩個指標：潮氣量和呼吸頻率v應用PSV通氣方式的患者，其中樞呼吸驅(qū)動的興奮性應該是正常或偏高的。如果有嚴重的中樞性疾病，應避免使用PSV方式。呼氣末正壓（PEEP）v人為地使呼氣末氣道內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。v有

8、助于防止肺泡陷閉的發(fā)生，增加功能殘氣量（FRC），有利于氧向血液的彌散，可使肺順應性增加，減少呼吸功。v主要用于累及雙肺的彌散性浸潤性病變。v治療目的：避免長期高濃度吸氧所致的毒副作用，在低水平上保證組織器官對氧的需求。持續(xù)氣道內(nèi)正壓呼吸（CPAP）v自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。v能更好地達到防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應性及擴張上氣道的作用。同步間歇強制通氣（SIMV）v由患者的自主呼吸來觸發(fā)。v可減少鎮(zhèn)靜劑的用量及堿中毒發(fā)生的機會v適當維持呼吸肌的功能，降低平均氣道內(nèi)壓，減少機械通氣對循環(huán)的不良影響。v有利于脫機v參數(shù)：指令通氣的潮氣量、吸氣流

9、速/時間、頻率及觸發(fā)靈敏度。機械通氣并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥通氣不足通氣不足氣胸氣胸肺不張肺不張人機對抗人機對抗過度通氣過度通氣并發(fā)癥氣道高壓報警常見原因單位壓力引起肺容積改變；1.心源性肺水腫；2.急性呼吸窘迫綜合癥；3.哮喘持續(xù)狀態(tài)；4.肺不張；5.胸部手術(shù)及使用胸帶固定使胸廓擴張受限1.呼吸機相關(guān)因素：管路積水、堵塞、管路扭曲；2.氣管插管或氣管切開：管徑過細、氣管插管插入右側(cè)主支氣管；3.氣管內(nèi)新生物、狹窄或異物堵塞、支氣管痙攣或哮喘發(fā)作氣胸；急性胸腔積液；血胸；腹脹；腸梗阻；胃脹氣及大量腹水氣道阻力升高肺胸廓的順應性胸腔內(nèi)壓迫產(chǎn)生氣胸原因v氣壓傷后果 v重度ARDS 肺泡跨壁壓過高 肺泡

10、破裂 v創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作v 多發(fā)傷、v 纖維支氣管鏡活檢、v 胸腔穿刺v 頸內(nèi)、鎖骨下靜脈穿刺v肺大皰破裂v慢性阻塞性肺病、跨壁壓升高、肺大皰破裂機械通氣患者氣胸表現(xiàn)v1.臨床癥狀：氣道壓力突然升高；低血壓或循環(huán)衰竭；患者煩躁、呼吸窘迫、人機對抗；v2.體征：氣管向健側(cè)偏移、頸靜脈充盈、患側(cè)胸部叩診鼓音、聽診呼吸音減弱、消失；v3.胸部X線特點：一側(cè)胸腔或部分肺葉密度降低、肋膈角變鈍；v4.氣胸危險因素：v a.潮氣量較大，12ml/kg；v b.使用較高水平呼氣末正壓；v c.峰值氣道壓力過高50至60cmH2O；v d.嚴重慢性阻塞性肺病或哮喘；v e.肺部感染合并ARDS；v張力性氣

11、胸緊急處理：鎖骨中線第2肋間穿刺，之后放置胸腔引流管。機械通氣發(fā)生肺不張原因及處理v處理方法處理肺不張?zhí)幚矸尾粡?.通氣量嚴重不足；通氣量嚴重不足；2.插入右主支氣管插入右主支氣管導致左肺無通氣發(fā)導致左肺無通氣發(fā)生萎陷；生萎陷；3.氣道分泌物儲留、氣道分泌物儲留、可是反射減弱；可是反射減弱；4.肺部感染導致肺肺部感染導致肺不張；不張；5.吸入純氧氣時間吸入純氧氣時間過長，吸入性肺不過長，吸入性肺不張；張；6.氣胸導致患側(cè)壓氣胸導致患側(cè)壓縮性肺不張縮性肺不張1.監(jiān)測調(diào)整通氣量；監(jiān)測調(diào)整通氣量；2.氣道抽吸后，用簡氣道抽吸后，用簡易呼吸囊以較大的潮易呼吸囊以較大的潮氣量鼓肺氣量鼓肺3至至5次；次；

12、3.避免長時間吸入氧避免長時間吸入氧濃度多高氣體；濃度多高氣體；4.檢查氣管插管位置；檢查氣管插管位置；5.加強呼吸道抽吸、加強呼吸道抽吸、濕化管理；濕化管理；6.加強胸部物理治療、加強胸部物理治療、翻身、拍背、體位引翻身、拍背、體位引流流人機對抗及常見原因v人機對抗：患者呼吸與呼吸機不同步；人機對抗：患者呼吸與呼吸機不同步；v呼吸機相關(guān)因素：呼吸機相關(guān)因素：v 1.呼吸機故障，不能正常工作；v 2.模式設(shè)置不當；v 3.觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當，觸發(fā)過度靈敏而反復觸發(fā)v 4.管道連接錯誤、管道積水、漏氣或脫落；v氣管插管或氣管切開因素：氣管插管或氣管切開因素：v 1.氣管插管插入右側(cè)；v 2.氣囊

13、漏氣，氣囊疝出堵塞插管開口；v 3.分泌物堵塞管口；v 4.氣管插管、氣管切開管脫出v患者本身因素患者本身因素v 1.咳嗽氣流對抗；2.支氣管痙攣；3.肺不張、肺水腫；v 4.氣胸、張力性氣胸；5.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足；人機對抗表現(xiàn)v1.患者呼吸與呼吸機不同步：v 氣道高壓或低壓報警；v2.潮氣量波動：潮氣量很小、很大；v3.呼出氣二氧化碳監(jiān)測：二氧化碳波形不穩(wěn)定、不規(guī)則與偶切跡；v4.情緒改變：煩躁、躁動、焦慮人機對抗緊急處理v緊急處理步驟v1.脫開呼吸機；v2.氣囊輔助呼吸；v3.心肺功能檢查；v4.注意生命體征監(jiān)測指標；v5.立即處理氣道梗阻或張力性氣胸；v6.情況改善，分析原因，病因處理呼吸

14、機相關(guān)性肺損傷v機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷肺組織加重；v常見疾?。?.肺、胸壁發(fā)育不良；v 2.表面活性物質(zhì)不足或缺乏；v 3.肺組織損害性改變；v 急性呼吸窘迫綜合癥；v 慢性阻塞性肺疾病（合并哮喘）呼吸機相關(guān)性肺損傷機械通氣肺泡氣體進入肺泡以外，肺間機械通氣肺泡氣體進入肺泡以外，肺間質(zhì)氣腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣床質(zhì)氣腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣床邊胸片不能反映邊胸片不能反映毛細血管內(nèi)皮細胞及上皮細胞損傷，通毛細血管內(nèi)皮細胞及上皮細胞損傷，通透性增加、富含蛋白血漿成分漏出，導透性增加、富含蛋白血漿成分漏出，導致肺水腫致肺水腫氣體借較高壓力進入肺靜脈，導致組織器官廣泛栓塞，表現(xiàn)為

15、不明原因多個器官損害及衰竭機械通氣最嚴重并發(fā)癥機械通氣最嚴重并發(fā)癥預防呼吸機相關(guān)性肺損傷第二步第三步第一步第一步限制平臺壓力或小限制平臺壓力或小潮氣量通氣策略潮氣量通氣策略氣道平臺壓力氣道平臺壓力35cmH2O；允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥：PCO2100至至120mmhg；1.PH7.2；2.鎮(zhèn)靜、低溫減少鎮(zhèn)靜、低溫減少二氧化碳生成；二氧化碳生成；3.采用氣管內(nèi)吹氣采用氣管內(nèi)吹氣促進二氧化碳排出促進二氧化碳排出壓力控制通氣：壓力控制通氣：壓力控制、時間切壓力控制、時間切換的通氣模式有效換的通氣模式有效控制氣道峰壓，并控制氣道峰壓，并保證肺泡通氣量保證肺泡通氣量最佳最佳PEEP呼吸機撤離v

16、影響患者脫機因素：v一.呼吸負荷與呼吸肌做功能力失衡：v 呼吸肌 a. 呼吸中樞興奮性降低 做功能力下降 v b.呼吸肌收縮能力下降v a.氣道阻力增加；v呼吸負荷 b .肺部、胸廓順應性降低；v c.內(nèi)源性呼吸期末正壓增加呼吸肌影響因素呼吸中樞興奮性呼吸中樞興奮性降低：降低：延髓呼吸中樞損延髓呼吸中樞損害、高位脊髓損害、高位脊髓損傷、膈神經(jīng)損傷傷、膈神經(jīng)損傷、慢阻肺二氧化、慢阻肺二氧化碳抑制呼吸中樞碳抑制呼吸中樞呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力呼吸肌收縮能力呼吸肌收縮能力下降：下降：重癥肌無力；重癥肌無力；嚴重營養(yǎng)不良；嚴重營養(yǎng)不良；呼吸肌廢用性萎呼吸肌廢用性萎縮；縮；肌松劑應用肌松劑應用呼吸負

17、荷v 1.呼吸系統(tǒng)本身因素：氣 v 道阻力增加、肺及胸廓順 v 應性下降；v呼吸負荷增加：2.氣管插管內(nèi)徑過細、分 v 泌物粘附、插管過長及v 彎度過大，克服氣管插v 管阻力額外正常呼吸功 v 20%至30%；v 3.呼吸機管路積水、扭曲、v CAPA氣流速不能滿足吸氣需要v二.心血管功能狀態(tài)：v心功能不全 心排量下降 v心衰、肺水腫 肺順應性下降v 呼吸肌做功能力下降影響脫機三.精神及心理因素：v長期帶呼吸機慢阻肺患者脫機后出現(xiàn)緊張、焦慮撤機失敗原因分析v原因 描述v神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)呼吸驅(qū)動異常，外周神經(jīng)功能障礙 v呼吸系統(tǒng) 呼吸肌負荷過高v 呼吸肌力量降低、耐久力下降v 氣體交換障礙和肺

18、內(nèi)分流增加v心血管系統(tǒng) 心功能不全、缺血性心肌病v心理因素 焦慮、恐懼機械通氣脫機流程 機械通氣大于24小時，機械通氣原因去除 篩查實驗 3分鐘自主呼吸試驗（SBT實驗） 30至120分鐘自主呼吸試驗 氣道評估 拔出氣管插管 lCOPD患者撤機篩查撤機篩查v病因?qū)е聶C械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O, FiO2 0.4至0.5；PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235v血流動力學 穩(wěn)定，多巴胺或多巴酚丁胺5ug/min/kgv自主呼吸 有能力 l 氧合指標自主呼吸實驗v短期降低呼吸機支持水平或斷開呼吸機后，觀察患者自主呼吸情況及生理指標變化，以對患者自主呼吸能力做出判斷；vSBT實施方式：1.T管，直接斷開呼吸機，并通過T管吸氧；v2.低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP），將呼吸機調(diào)整為CPAP模式，脫機時脫機時CPAPCPAP設(shè)置水平常為設(shè)置水平常為5cmH5cmH2 2O O；v3.低水平的壓力支持通氣（PSV），呼吸機調(diào)整為PSV模式，SBTSBT脫機時脫機時PSVPSV常設(shè)置為常設(shè)置為5 58cmH8cmH2 2O OSBT觀察指標12345氣道評估v