小腸淋巴管擴張癥

1、窗體頂端窗體底端小腸淋巴管擴張癥作者：上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科 劉懿 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 日期：2011-04-27此文章小腸淋巴管擴張癥（IL）是一種臨床上少見的疾病，由瓦爾德曼（Waldmann）于1961年首次報告。該疾病是一種蛋白丟失性腸病，其發(fā)病機制未完全明確。在IL患者中，由于各種原因致局部淋巴管狹窄，使得淋巴液回流受阻，淋巴管頂端擴張甚至破裂，富含蛋白質(zhì)及淋巴細胞的淋巴液漏入腸腔或胸腹腔，在造成胸腹腔積液及乳糜瀉的同時，還可造成低蛋白血癥和低淋巴細胞血癥。因而，低蛋白血癥、漿膜腔積液及外周血淋巴細胞數(shù)下降等是其臨床特征。發(fā)病機制該疾病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性IL常發(fā)

2、生于兒童和青少年，目前發(fā)病機制不明確，一般認為可能與先天性淋巴管發(fā)育不良有關(guān)。有報告稱，一些調(diào)節(jié)因子如血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）3、淋巴管內(nèi)皮細胞透明質(zhì)酸受體（LYVE）-1等在局部黏膜內(nèi)表達改變可能與IL發(fā)病有關(guān)。繼發(fā)性IL的發(fā)病年齡通常較原發(fā)性晚，常由其他原發(fā)病所導(dǎo)致，例如肝硬化、腫瘤、縮窄性心包炎、感染（如結(jié)核或絲蟲?。?、腹外傷或手術(shù)及自身免疫性疾病等，另有報告稱，神經(jīng)母細胞瘤亦可繼發(fā)IL。臨床表現(xiàn)IL患者可有慢性腹瀉、腹痛、腹脹、腸梗阻、浮腫及電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)，典型特征為外周血淋巴細胞數(shù)減少伴低蛋白血癥。該低蛋白血癥表現(xiàn)為白蛋白、球蛋白水平同時降低，球蛋白中以IgG下降最明

3、顯，故不同于肝、腎、皮膚相關(guān)疾病或慢性消耗性疾病引起的單純性低白蛋白血癥。輔助檢查手段腹部CT可見小腸黏膜彌漫性水腫、增厚伴腹水，亦可通過隨訪其變化來觀察療效；腹部磁共振成像（MRI）可見腸系膜水腫，腸系膜血管及門靜脈周圍液體積聚征象，敏感度高于CT；放射性核素淋巴管造影或核素標記白蛋白顯影，可幫助發(fā)現(xiàn)淋巴管的異常形態(tài)及找到淋巴液滲漏部位，方便手術(shù)定位；小腸鏡可發(fā)現(xiàn)腸黏膜水腫肥厚，絨毛形態(tài)改變伴大小不一的結(jié)節(jié)，組織活檢病理可見黏膜下層及固有層明顯擴張的淋巴管，有報告稱在檢查前給與患者高脂飲食有助于發(fā)現(xiàn)典型病變；電子膠囊內(nèi)鏡因其方便、痛苦小等優(yōu)點，亦可用來協(xié)助該疾病的診斷。診斷IL的診斷主要依靠

4、臨床表現(xiàn)、低淋巴細胞血癥、低蛋白血癥和內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)，確診有賴于腸黏膜活檢病理結(jié)果。治療原發(fā)性IL目前尚無特效療法，以飲食治療為主，可采用低脂飲食，亦可選用中鏈甘油三酯（MCT），因其通過門靜脈吸收，無須經(jīng)過淋巴管，故不會引起淋巴管負荷增大。若飲食療法效果欠佳，國外有學(xué)者報告可給予奧曲肽治療，該藥通過減少消化液的分泌及淋巴液的吸收而發(fā)揮作用。此外，還可輔以補充白蛋白、利尿及調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥處理，抗纖溶及皮質(zhì)激素治療在國外亦有報告。外科治療可行淋巴管靜脈吻合術(shù)，病變局限者還可行局部腸段切除。對于繼發(fā)性IL，應(yīng)以治療原發(fā)病為主，并輔以對癥處理。圖1、2 膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果 腸

5、黏膜水腫伴局部片狀充血，絨毛形態(tài)異常呈白色結(jié)節(jié)或臘桿樣改變，以空腸末端及空回腸交界處最明顯。圖3 小腸鏡檢查結(jié)果 空腸黏膜絨毛白色結(jié)節(jié)樣改變。圖4 活檢病理結(jié)果 黏膜層淋巴管局限性擴張。 病例患者男性，45歲。因“腹脹、腹瀉伴下肢浮腫2個月”入院。病歷簡介患者入院前2個月無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉水樣便，56次/日，無發(fā)熱，無腹痛及惡心嘔吐，自行服用止瀉藥物后癥狀無明顯改善。之后，患者逐漸出現(xiàn)明顯的腹脹不適，伴活動后胸悶、氣促及全身乏力感，至當?shù)蒯t(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液，為明確診斷，收入我院?；颊咦栽V于二十余歲起即有反復(fù)間斷性的腹部不適感，并伴大

6、便不成形等表現(xiàn)。否認傳染病、腹部手術(shù)及疫水、疫地接觸史。入院檢查患者皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右下肺叩診濁音，伴聽診呼吸音減低，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部膨隆，見腹壁靜脈顯露，無肌衛(wèi)及壓痛點，移動性濁音陽性，腸鳴音略亢進。雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)檢查提示，白細胞（WBC）計數(shù)6.14×109/L，中性粒細胞比例78%, 淋巴細胞比例9.9%，紅細胞（RBC）計數(shù)5.53×1012/L，血小板（PLT）計數(shù)327×109/L；尿、便常規(guī)檢查正常；肝腎功能檢查提示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 67 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

7、酶（AST）115 U/L，白蛋白（Alb） 26g/L，球蛋白 23 g/L，血清肌酐（Scr） 61 mol/L；乙肝二對半檢查提示HBsAb、HBeAb及HBcAb陽性；甲狀腺功能正常；便培養(yǎng)、人免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒反應(yīng)素試驗（RPR）、腫瘤標志物、寄生蟲抗體及自身免疫抗體均陰性。心臟超聲提示極少量心包積液，左室射血分數(shù)（LVEF） 70%；門靜脈、下腔靜脈B超未見異常；胸部CT檢查提示右側(cè)大量胸腔積液，伴右肺下葉不張；腹部CT檢查提示腹水伴腸管積氣積液，腸壁增厚；行胸膜腔穿刺檢測胸水，提示Rivalta試驗（

8、±），腺苷脫氨酶（ADA） 6 U/L，乳酸脫氫酶（LDH） 108 U/L，蛋白 24 g/L， 細菌及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性，涂片未找到腫瘤細胞；胸水及血結(jié)核菌素酶聯(lián)免疫斑點法（Elispot）檢測陽性。診治過程給予患者頭孢哌酮/舒巴坦及奧硝唑抗炎，還原型谷胱甘肽及復(fù)方甘草酸苷保肝，以及輸注白蛋白與利尿劑等對癥支持治療，患者胸悶腹脹感及下肢浮腫表現(xiàn)有所改善，但腹瀉次數(shù)仍較多。分析實驗室檢查結(jié)果后，行外周血淋巴細胞分類，結(jié)果提示CD3+ T細胞36%，CD4+T細胞17%，CD8+T細胞15%，CD4+/CD

9、8+1.13，自然殺傷（NK）細胞54%；免疫球蛋白分析提示，IgG 5.5 g/L，IgA與IgM正常。行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常，膠囊內(nèi)鏡示空腸黏膜水腫伴局部片狀充血，絨毛形態(tài)異常呈白色結(jié)節(jié)或臘桿樣改變，以空腸末端及空回腸交界處最明顯（圖1、2）；小腸鏡示空腸黏膜絨毛白色結(jié)節(jié)樣改變（圖3），活檢病理結(jié)果示黏膜層淋巴管局限性擴張（圖4）；先后復(fù)查兩次胸水乳糜試驗陽性，其余結(jié)果同第一次。最終診斷及治療綜合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及活檢病理結(jié)果，診斷為小腸淋巴管擴張癥。給予低脂飲食、補充白蛋白及利尿、補充腸道有益菌等治療后，患者腹瀉癥狀有所緩解。復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液明顯減少，右肺尖見一鈣化灶，考慮陳舊性肺結(jié)核可能。告訴患者該病預(yù)后較差，囑其出院后改善飲食結(jié)構(gòu)，注意補充日常所需能量，加強隨訪。病例評析本病例入院后通過檢查排除了引起胸腹水的常見原因，如心、肝、腎、血管源性，以及黏液性水腫、腫瘤及結(jié)締組織病等后，發(fā)現(xiàn)血CD3+、CD4+ T淋巴細胞數(shù)減低、血白蛋白和球蛋白水平均下降及結(jié)核菌素Elispot檢測陽性等特點，從而猜測： 患者可能為結(jié)核菌感染，如肺結(jié)核、腸結(jié)核； 可能為蛋白丟失性腸病中的小腸淋巴管擴張癥。通過進一步內(nèi)鏡檢查及活檢病理結(jié)果明確IL