脊髓造影知情同意書

1、脊髓造影知情同意書脊髓造影知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術(shù)。.腰椎管狹窄癥 （ 英：Lumbar spinal stenosis syndrome，簡稱：LSSS ）腰椎管因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰 腿痛，即為腰椎管狹窄癥。腰椎間盤突出癥，是一個多發(fā)病、常見病，它主要因椎間盤外傷、妊娠、勞損變性、纖 維環(huán)破裂或髓核脫出等，刺激或壓迫脊神經(jīng)、脊髓等引起的一系列癥狀群的總稱。胸椎管狹窄癥是由于發(fā)育性因素或由椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅及小關(guān)節(jié)增生、韌 帶骨化等因素導(dǎo)致的胸椎管或神經(jīng)根管狹窄，

2、所引起的相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根受壓的癥狀 和體征。導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的原因，80%以上與胸椎黃韌帶骨化有關(guān) 如果不檢查，無法明確診斷。檢查目的：進一步明確診斷，動態(tài)觀察神經(jīng)根、硬膜囊通暢程度和病損類型。檢查潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下脊髓造影檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出， 具體的檢查方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此檢查可能發(fā)生的風(fēng)險：患者脊髓造影后可

3、能出現(xiàn)低顱壓或高顱壓癥狀，頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。誘發(fā)未知 或已知神經(jīng)疾病發(fā)作?；颊呒顾柙煊昂罂赡艹霈F(xiàn)低顱壓或高顱壓癥狀，頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。誘發(fā)未知 或已知神經(jīng)疾病發(fā)作。原有神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)其他神經(jīng)癥狀體征。盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復(fù)位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約5%）。穿刺失敗，無法完成檢查。檢查結(jié)果不滿意仍然無法明確病損。醫(yī)生根據(jù)檢查情況，有可能要求患者造影后行CT檢查。穿刺損傷脊髓、神經(jīng)根導(dǎo)致相應(yīng)后果。穿刺導(dǎo)致硬模內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。有些病例可能需要多次手術(shù)治療。麻醉并發(fā)癥和麻醉意外，嚴重者可致休克，危及生命。脊髓造影劑過敏反應(yīng)，過敏性休克死亡。椎管

4、內(nèi)血腫形成，出現(xiàn)相應(yīng)后果。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險: 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將