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文檔簡介
1、9編號口“江蘇省老年人權益保障體系研究”調查問卷尊敬的受訪者:您好!為了更好的幫助老年人了解、維護自己的相關權益,我們開展了這項調查。本調查不用填寫姓名,大約只會耽誤你30分鐘的時間。請根據自己的實際情況填寫。我們對你的回答給予保密?!袄夏耆藱嗬U象w系”調查組2014年10月20日填答說明:1. 請在每一個問題后適合自己情況的答案號碼上畫圈,在處填上適當的內容。2. 若無特殊說明,每一個問題只能選擇一個答案。3. 根據自己的實際情況回答。、基本信息您居住在 市1 .您的性別是?()A男2 .您的年齡是?()A.6069 歲C. 80歲及以上3.您的文化程度是?()A.小學及以下C.高中(中專
2、)E研究生區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))B.女B.7079 歲B.初中D大學(專科、本科)4.目前您總共有幾個孩子?男孩)個,女孩()個5 .您目前和誰居住一起?()A.一個人居住B.和配偶住在一起C和兒女住在一起D.和配偶及兒女住一起E養(yǎng)老院F其他(請具體說明)二、經濟狀況與“老有所養(yǎng)”6 .您的月收入多少?元7 .您的收入來源主要是(可多選)A.自己的退休金(多少元)B.養(yǎng)老金(多少元)C.自己的勞動收入(多少元)D.子女提供(多少元)E社會救濟(多少元)F其他(多少元)8 .您對自己目前的經濟狀況?()A.滿意(選此項則跳過4)B.一般C不滿意9 .您不滿意自己經濟狀況的原因是()A.自己沒有養(yǎng)
3、老金/退休金B(yǎng).養(yǎng)老金/退休金不夠養(yǎng)老C.子女有錢但是不給贍養(yǎng)費或者給的不夠D.子女沒能力給付贍養(yǎng)費三、身體健康狀況與醫(yī)療保障10 .您有哪些慢性?。ǎ└哐獕盒呐K病/冠心病中風糖尿病腦血管病腎病肝病結核病類風濕頸/腰椎病關節(jié)炎前列腺疾病青光眼/白內障癌癥/月中瘤癡呆癥皮膚病婦科疾病慢性支氣管炎口腔疾病骨質疏松地方病其他消化系統(tǒng)病神經系統(tǒng)病其他呼吸系統(tǒng)病其他慢性病11 .您的生活是否能夠自理(不能自理是指下列中的任何一項不能自己吃飯,不能自己穿衣、不能自己如廁、不能自己行走、不能自己洗澡、不能自己搬東西)?()A.能B.基本能C.否(如果天此項請回答誰照顧您a.配偶b.子女c.其他家人d.護工)
4、12 .,您的治病費用誰承擔A.自己(%)B.子女(%)C.醫(yī)保(%)D.其他(%)。12.1 您每年花費在看病上的錢是多少正,占您收入的比例是%。13 .您認為現(xiàn)在的醫(yī)保能夠支付您的治病花費嗎A.能B.基本能C.否14 .醫(yī)保的報銷的內容與比例報銷的內容(病種)比例說明大病門診門診其他15.生病時誰照顧您?A.配偶B.子女C家庭其他成員D.護工四、受贍養(yǎng)權16 .您的子女是否贍養(yǎng)您?A.完全是B.大部分是C基本是D.否17 .您的子女每個月給您多少贍養(yǎng)費?A.100元以下B.100500元C.5001000元D.1000元以上18 .子女是否為贍養(yǎng)老人鬧的不和氣A.是B.沒有19 .你對他們
5、的贍養(yǎng)滿意嗎A.完全滿意B.大部分滿意C基本?黃意D.不滿意20 .除了您的子女還有供養(yǎng)您嗎?A.孫子女B.其他親屬C社會供養(yǎng)21 .您是否認為子女應該盡到贍養(yǎng)義務嗎A.完全應該,贍養(yǎng)老人完全是子女的責任B.不完全是,子女有子女的負擔,能不讓子女養(yǎng)老就不讓他們養(yǎng)老C國家和子女各盡到一半的責任D.否,應該完全由國家贍養(yǎng)22 .家庭關系一一22.1 您和配偶的關系A.很和諧B.一般C.不好(經常爭吵、關系冷淡)22.2 您和子女的關系A.很和諧B.一般C.不好(經常爭吵、關系冷淡)22.3 您的精神慰藉需求滿足狀況(可多選)A.子女很孝順B.子女不孝順C我對目前的生活很滿意(快樂、開心)D.我對目
6、前的生活不滿意(失落、焦慮)五、社會支持23 .在子女無法照料自己的情況下,您的社區(qū)(居住的城市或鄉(xiāng)村)是否有照料老人的機構?()A.有(幾家)B.沒有(選此項則跳過2327)24 .機構是誰開辦的?A.當地政府B.個人C.個人和政府合辦D.集體25 .照料機構提供的服務有哪些(可多選)A.生活起居B.醫(yī)療保健C精神撫慰26 .機構提供的服務是否要付費A.是B.不完全是C不付費27 .機構提供的服務是否支付得起?A.是B.不能28 .您對社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)提供的養(yǎng)老服務A.很滿意,因為提供的服務很到位B.還算滿意,因為提供了最需要的服務(生活起居)C不滿意,因為沒有提供想要的服務D不滿意,因為根
7、本就沒有想到老人的服務需求29 .您生活上遇到困難時,主要有誰會給您幫助?A.鄰里鄉(xiāng)親B子女C政府D親戚E朋友30 .您精神不愉快時,一般有誰會幫助您?A.鄰里鄉(xiāng)親B.子女C政府D.親戚E朋友31 .您享受了了哪些優(yōu)待A.免費進入政府舉辦的公園、公共文化設施B.七十周歲以上的老年人免費進入政府舉辦的旅游景點,免費乘坐城市公共交通工具,不滿七十周歲的老年人享受半價優(yōu)惠C.尊老金(多少)元D.其他(請說明)六、權益侵害32 .人身安全施害內容施害者(例如配偶、子女、其他家人、鄰居、社會上其他人等)施害頻率(經常、偶爾、)受害程度也就是對您的影響(身體、精神)辱罵毆打歧視受騙上當33 .您的財產有被
8、別人侵占嗎A.有B.沒有34 .您被侵占的財產是A.錢(多少)B.房產(多大)C其他有價物件(如金銀首飾、股票證券等,多少)35 .您在家庭生活中能自己支配自己的財產嗎?()A.完全能B.大部分能()C小部分能(如零花錢)D.完全不能E其他(請具體說明)36 .婚姻自主權一一您的婚姻有沒有收到子女的干涉?A.是B.否37 .居住權一一37.1 您現(xiàn)在住的房子是:A.自己的B兒女的C.其他人的D.公家的37.2 您對自己現(xiàn)在的居住狀況滿意嗎?A.滿意B.不滿意(原因是)38 .你所在的社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)有老年人維權機構(包括能為老人提供法律援助機構)嗎?A.有B.沒有39 .離您所在地的老年人維權機構有
9、多遠A.一公里之內B.25公里C.5公里10公里D.10公里以上40 .這個維權機構是誰開辦的?A.政府(街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)/村委會貨更高級政府機關)B.個人C社會組織41 .如果發(fā)生自己的權益被侵犯的事情,你會A.忍氣吞聲、自認倒霉B.無所謂,根本不知道是被侵犯了C.自己拿起法律武器和對方據理力爭D.自己去找有關部門投訴、求助E相關維權機構主動找上門來幫助F家族自己解決42 .您是否知道中華人民共和國老年人權益保障法?()A.是B.否43 .您知道老年人的那些權益受到法律保護,請列舉ABCDE.44 .您認為現(xiàn)行老年人權益保障方面的法律A.能切實保障老年人的各方面的權益B.基本能保障老年人的各方面的權益,但還需C.完全不能45 .您覺得社會對老年人侵權的關注度怎么樣?()A.很關心B.還可以C不夠46 .您是否有老年證?()A.是B.否47 .您覺得老年證對您有切實幫助嗎?為什么?A.是B.否原因我們的調查結束了,您辛苦了!再次向您表示感謝!你有什么建議和要求,歡迎寫在下面:針對老年人服務干部、工作人員的問題1 .您對中
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