護(hù)士完整病歷模板

1、護(hù)理完整病歷姓名 學(xué)歷層次 屆次病人入院評估表科別 床號 住院號一、一般資料姓名 性別 年齡 名族職業(yè) 籍貫 婚姻狀況 文化程度醫(yī)療費用支付方式 家庭住址入院時間：入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：最后診斷：入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：既往病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）：家族史：過敏史：無有（藥物 食物 其他）二、生活狀況及自理程度1、飲食：基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食食欲：正常增加 亢進(jìn)下降厭食近期體重變化：無增加下降2、睡眠/休息型態(tài)：睡眠:正常入睡困難易醒 多夢其他輔助睡眠：無藥物其他方法3、排泄型態(tài)：大便：正常異常造痿小便:正常異常4、飲酒嗜好：吸煙：無

2、偶爾 經(jīng)常吸煙 年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒已戒 年5、活動：自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁）輔助工具：無輪椅拐杖假肢 其他三、體格檢查：T.次/分，R次/分,體重1、神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài):清醒意識模糊嗜睡澹妄昏迷定向力:準(zhǔn)確障礙（自我時間地點 人物）語言表達(dá):清楚含糊語言困難失語2、皮膚黏膜皮膚顏色：正常潮紅 蒼白發(fā)絹黃染其他皮膚濕度：正常潮濕 干燥 多汗完整性：正常 皮疹出血點瘢痕壓瘡 （I n m 位/范圍）其他口腔黏膜：正常充血 出血點糜爛潰瘍 皰疹 白斑3、呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸機械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常呼吸困難：無 輕度中度 重度咳痰：無有（色 量 粘稠度）4、循環(huán)系統(tǒng)心律：

3、規(guī)則 不齊水腫：無 有（部位/程度）5、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ）暖氣 反酸 燒灼感 腹痛（部位/性質(zhì)）腹部：軟肌緊張壓痛/反跳痛可觸及包塊（部位/性質(zhì)_)腸鳴音：次/分正常 亢進(jìn)減弱 消失引流管：無引流液（顏色性質(zhì)量)造痿口：無類型6、生殖系統(tǒng)紊亂 痛經(jīng)月經(jīng)：正常其他：7、認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無有（部位/性質(zhì)視力：正常 異常觸覺：正常 異常思維過程：正常注意力分散布四、心理社會方面1、情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動反應(yīng)2、家庭關(guān)系： 和睦 冷淡3、遇到困難最愿向誰傾訴：父母4、住院顧慮：無 經(jīng)濟問題5、對疾病了解程度五、?？铺攸c和專科情況月經(jīng)量過多絕經(jīng)）聽力：正常 異常

4、嗅覺： 正常 異常記憶力下降思維混亂焦慮 恐懼 悲哀 無緊張子女 其他自理能力其他日期 / 時間護(hù)理診斷/預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施評價護(hù)理計劃單（可續(xù)頁）問題（護(hù)理目標(biāo)）（時間/效果）護(hù)理記錄單（可續(xù)頁）日期記錄內(nèi)容簽名健康教育計劃單日期宣教項目宣教內(nèi)容實施方式評價簽名講演其能能能行為解示他接講演改受述示變病人出院指導(dǎo)、休息和功能鍛煉二、飲食三、自我檢測和護(hù)理（藥物治療 / 傷口處理 / 病情觀察等）四、復(fù)查五、其他六、護(hù)理小結(jié)（住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問題）護(hù)士簽名：帶教老師閱批意見（用紅筆寫）：評價要求:1 .一般資料（準(zhǔn)碉、完整?2 .生活狀況自理慳度（準(zhǔn)確3 .體格檢查、（準(zhǔn)確*完整、3.馨、5范，5分）10分）八155 .護(hù)理診斷（規(guī)也 準(zhǔn)確、原因正贏6 .護(hù)理目標(biāo)（可及、準(zhǔn)確.7分）7力理撒力8 .于理仰倚L住帆二39 .箝理記條單（準(zhǔn)確、左被、規(guī)范，10 .健康指導(dǎo)一 一一一11 .病人出院_12 .攵理清晰、字跡清楚，無錯別字，質(zhì)（可及、準(zhǔn)確工7