18門靜脈高壓癥

1、,八門靜脈高壓癥380380 .什么是門靜脈高壓癥？門靜脈血流受阻、血液淤滯和門靜脈壓力升高而表現(xiàn)出的一組臨床癥候群。食管下段、胃底靜脈曲張破裂出血（嘔血和黑便），脾大和脾功能亢進，腹水等癥狀。381381 .門靜脈系統(tǒng)解剖的主要特點是什么？是肝臟血液供應的主要來源，占肝總血量的 70%70%75%75%。肝臟具有：肝動脈、門靜脈、肝靜脈，三者在肝竇交接，故肝臟有雙重的血液供應。肝小葉間門靜脈與肝動脈可通過交通支溝通，這些交通支在正常情況下多不開放。當肝內病變肝竇阻塞時才逐步開放。比門靜脈壓力高出 8-108-10 倍的肝動脈血流通過交通支進人門靜脈，使其壓力增高。門靜脈系統(tǒng)三個特點：一是門靜

2、脈的始末兩端均為毛細血管，一端是胃、腸、脾、胰、肝外膽管等臟器的毛細血管網；另一端是肝臟的毛細血管網一一肝竇。二是門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，其血液在一定壓力下可產生逆流。三是門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間存在著廣泛的側支吻合；門靜脈高壓時可開放側支循環(huán)，使門靜脈系統(tǒng)部分血液進人腔靜脈。382382 .門靜脈的構成與毗鄰的關系如何？大多由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成；少數(shù)由腸系膜上靜脈、脾靜脈和腸系膜下靜脈三者共同匯合而成。匯合部多在胰腺頸部的后方，少數(shù)在胰腺頭部后方或胰腺頸體交界處。匯合后的門靜脈主干向右上方斜行，經十二指腸球部的深面進人肝十二指腸韌帶內，沿膽總管（左）和肝動脈的后方達第一肝門，在該處分

3、成左右二支分別注人左、右半肝。門靜脈位于下腔靜脈的前方，二者之間隔著網膜孔（WinslowWinslow）, ,此孔前方為肝十二指腸韌帶，后方為被腹膜覆蓋的下腔靜脈，上界為肝尾狀葉，下界為十二指腸球部。門脈主干多數(shù)與下腔靜脈交叉，少數(shù)與下腔靜脈平行，門脈高壓癥時，可在該處施行門-腔靜脈吻合術。383383 .門靜脈主要屬支有哪些？腸系膜上靜脈：在第二腰椎右側胰脈頸部后面與脾靜脈匯合組成門靜脈。由胰十二指腸下靜脈、小腸靜脈、回結腸靜脈、中結腸靜脈、右結腸靜脈、胃網膜右靜脈等匯合而成；與同名動脈伴行。腸系膜下靜脈：由左結腸靜脈、乙狀結腸靜脈、直腸上靜脈匯合而成；與同名動脈不伴行，在后腹膜深面上行至

4、胰腺后方注入脾靜脈，少數(shù)匯人腸系膜上靜脈。脾靜脈：在牌門處由 2-2-6 6 支小靜脈合成，在起始部尚有胃短靜脈、胃網膜左靜脈匯人而成脾靜脈，在胰腺后方與同名動脈從左向右伴行，沿途有多支胰腺小靜脈及腸系膜下靜脈的匯人，最后與腸系膜上靜脈匯合成門靜脈。脾靜脈還可收納胃后靜脈血液，斷流手術時應注意尋找并作處理。胃左靜脈（冠狀靜脈）：在小網膜二層之間左行，接收胃小彎側多個分支后，在賁門右側轉向右下方，在賁門右側 3 34cm4cm 處，還有起始于賁門上方 4 45 5 厘米之高位食管支的匯人。行斷流術時，以徹底結扎切斷胃左靜脈的同時應包括高位食管支在內。384384 .門、腔靜脈之間的交通支有哪些？

5、胃底食管交通支：胃左（冠狀）靜脈、胃短靜脈 T 食管、胃底靜脈叢 T 奇（半）靜脈 T 上腔靜脈；直腸下段、肛管交通支：直腸上靜脈 T 直腸下靜脈、肛管靜脈 T 骼靜脈 T 下腔靜脈；臍周前腹壁交通支：臍（旁）靜脈 T 腹壁上、下深靜脈 T 上、下腔靜脈；腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支 t 腹膜后交通支 t 下腔靜脈分支（RetziusRetzius）靜脈385385 .門靜脈高壓癥的病因是什么？（5 5 點）我國以肝炎（尤其乙型和丙型肝炎）后肝硬化為主要病因，90%90%以上血吸蟲病流行地區(qū)，大量蟲卵阻塞了肝內門靜脈毛細血管致肝硬化引起門靜脈高壓。國外以酒精性肝硬化為主。肝外門靜脈梗阻常

6、見原因：是門靜脈或脾靜脈血栓形成、門靜脈系統(tǒng)海綿狀血管瘤。布一加綜合征是肝靜脈流出道發(fā)生梗阻的常見病因，梗阻可由炎癥、腫瘤性血栓或肝靜脈纖維化所致。386386.門靜脈高壓癥如何分型？肝內型門靜脈高壓癥1 1 . .竇前性門靜脈高壓癥：血吸蟲病、膽汁性肝硬化2 2 . .竇后性門靜脈高壓癥：國內肝炎后肝硬化國外酒精性肝硬化3 3 . .竇旁性門靜脈高壓癥：急性肝病肝細胞腫脹壓迫肝竇所致。腹水與牌大，很少發(fā)生食管下端靜脈曲張和破裂出血。經內科治療后病變大多屬可逆性。4 4 . .其他肝內病變：如先天性肝纖維化（多見于兒童）；重金屬所致肝硬化肝前型門靜脈高壓癥：肝臟本身無病變，肝外門靜脈或其主要屬

7、支發(fā)生梗阻所致。1 1 . .嬰兒出生后臍靜脈閉鎖過程的過度延伸，導致門靜脈閉塞或狹窄。2 2 . .新生兒臍炎、腹腔內臟器感染、手術或創(chuàng)傷等，引發(fā)門靜脈、脾靜脈血栓形成。3 3 . .門靜脈海綿狀血管畸形。4 4 . .肝臟前其他病變：BaniBani 綜合征，及特發(fā)性門靜脈高壓癥：脾動靜脈痿、肝動脈門靜脈%肝后型門靜脈高壓癥：布一加氏綜合征。387387 .門靜脈高壓癥的發(fā)病機制有哪些學說？門靜脈系統(tǒng)的梗阻：肝炎后肝硬化，壓迫肝竇，門靜脈的血流受阻、壓力增高。當肝竇受壓和阻塞時肝動脈小分支和門靜脈小分支之間交通支則大量開放，以致壓力高 8-8-1010倍的肝動脈血流直接反灌人壓力較低的門靜

8、脈小分支，使門靜脈壓力更加增高。內臟動脈系統(tǒng)的高動力灌注：內臟動脈系統(tǒng)的高灌注以及肝臟內、外大量動-靜脈短路的存在，在門靜脈高壓癥的形成中起著不可忽視的作用。上述理由是外科行脾切除、脾動脈結扎治療門靜脈高壓癥的理論基礎?！耙哼f物質”代謝障礙：當肝臟疾病時，必然引起體內一些“液遞物質”的代謝紊亂，尤其對具有血管活性的物質肝臟減弱或不能將其滅活。從而使周身和內臟的血液循環(huán)紊舌 L L 導致門靜脈血流量增多和阻力升高，亦是門靜脈高壓癥的成因之一；為藥物治療門靜脈高壓癥提供了理論依據。主要病理變化的發(fā)病機制。脾大與脾功能亢進：脾臟破壞血細胞增加；大量血液奎滯于脾臟及消化器官內，而影響血液及其成分的分布

9、；肝功能損害和消化器官的淤血而影響蛋白質、鐵、維生素等造血原料的消化、吸收和利用。交通支擴張和胃粘膜病變：具有特殊意義的是胃底、食管下段交通支。上消化道出血病人有半數(shù)來自門靜脈高壓性胃粘膜病， 胃粘膜病變主要因素有：門靜脈壓力升高。斷流術和硬化劑治療無效，且可加重；而流術和降低門靜脈的藥物可使病變改善；胃粘膜血流降低。胃粘膜防御功能降低。腹水:門靜脈系統(tǒng)靜水壓增高，肝硬化引起低蛋白，肝內淋巴液回流障礙、由腹水引起血容量不足，刺激醛固酮分泌過多、肝功能不全，滅活能力削弱，醛固酮和神經垂體的抗利尿激素在體內增多。388388 . .正常門靜脈系統(tǒng)的血液是如何調節(jié)的？肝惟雙重血液供器官。肝血 75%

10、75%來自門脈，25%25%來自肝動脈。二者在進人肝竇前混合，在匯合處有血管平滑肌控制。門脈血全部人肝竇，肝動脈血約 75%75%進人肝竇，其余則供給膽管和肝內結締組織等。對門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)的調節(jié)，首先是神經及激素的作用消化道的交感神經，是對動脈的作用，盡呂輸注去甲腎上腺素、垂體后葉素可使小動脈收縮，造成消化道血流量減少。消化道激素如胰高血糖素、腸血管活性多肽、胃泌素等可使內臟血管擴張，增加其血流量。神經和激素：通過肝內括約肌環(huán)節(jié)調節(jié)動靜脈的血流量。389389 .門靜脈系統(tǒng)血流動力學常用參數(shù)有哪些?肝臟血流量門靜脈系統(tǒng)壓力最大門靜脈灌注壓：肝靜脈壓和肝靜脈楔人壓：390390 .門靜脈高壓

11、癥時血流動力學變化如何？肝臟血液灌注量門靜脈高壓癥均有肝臟灌注血量的減少，必然會加重肝臟功能的損害。I I 級：門靜脈血流向肝，流量接近正常，灌注良好。IIII 級：門靜脈血流量明顯減少，大量門靜脈血液經門體側支回流，但肝動脈代償良好。III級：肝臟基本上無門靜脈血液供應，門靜脈血已經肝逆行，全經門體側支回流。門靜脈血中有肝臟依賴必需的某些物質如上皮生長因子、胰島素、胰高糖素等，因此肝臟門靜脈供血的減少可加速肝功能惡化，影響預后。所以術前全肝血流量接近正常的病例，不宜行大口徑的門一腔分流術。門靜脈系統(tǒng)的功能分區(qū)現(xiàn)象門靜脈系統(tǒng)可分為腸系膜區(qū)（即大內臟循環(huán)區(qū)）與胃脾區(qū)（即小內臟循環(huán)區(qū)）。門一體靜脈

12、分流術后的血流動力學變化完全性分流術：如端側門腔靜脈吻合、側側門腔靜脈大口徑吻合等；術后門靜脈血液不再人肝流經肝竇，且可同時伴有肝內血液逆流離開肝臟進人下腔靜脈；術后門靜脈壓力自平均（31.431.4 厘米 H2OH2O）下降至（17.617.6 厘米 H2OH2O）, ,減壓較完全。部分性分流術：如側側門腔靜脈吻合限制性吻合、近端脾腎靜脈吻合、腸系膜上靜脈下腔靜脈架橋吻合因吻合較小，分流量小，對門靜脈血液直接進人體循環(huán)的量進行了限制；分流后門靜脈壓力仍大于肝臟阻力，可使部分門靜脈血能以人肝。腦病發(fā)生率很低選擇性分流術：遠端脾腎靜脈吻合（WarrenWarren）手術、胃冠狀靜脈下腔靜脈吻合等

13、。WarrenWarren 手術，就是設法只“疏導”發(fā)生在食管、胃底曲張靜脈破裂出血部位的血流，而不影響整個門靜脈系統(tǒng)的血流、不減少肝臟的血供和營養(yǎng)支持，而又達到控制出血的目的。391391 .門靜脈高壓癥有哪些主要癥狀？牌大、嘔血、黑便和腹水。392392 .門靜脈高壓癥需與哪些疾病鑒別?門靜脈高壓癥診斷確定后，尚須進一步研究明確幾個問題：1明確阻塞部位，是肝內或在肝外。2肝內型病變，北方多為肝炎后肝硬化，南方患者應注意血吸蟲病的感染。肝外型病變又分肝前型和肝后型；在兒童或少年患者多為門靜脈主干閉塞或海綿竇樣改變等肝前型先天性病變；肝后型一般為布一加氏綜合征；肝炎后肝化變患者，須明確是否合并

14、有肝癌。全球而言，乙型肝炎是 75%75%90%90%是肝癌的病因；我國肝癌病例中有 90%90%左右曾感染過乙型肝炎；明確患者肝功能損害程度，屬哪個級別9盡可能明確肝臟血液灌注量，即肝臟的血供情況，屬哪一級。這對手術方式的選擇頗有幫助。10高度懷疑為門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂，發(fā)生急性大出血時，應與胃十二指腸潰瘍、胃癌和膽管等出血相鑒別。三腔管壓迫止血；若不是食管胃底曲張靜脈出血，則無效。393393 .門靜脈高壓癥大由血時如何處理?指，標肝功.“、 一.、血清膽紅素(mg/dl)(mg/dl)血清白蛋白(g/L)(g/L)腹水肝性腦病凝血酶原時間I I17.117.134.234.2

15、3535無無1-41-4IIII34.234.251.351.328-3528-35少量，易控輕度4 46 6IIIIII51.351.32866故對有明顯黃疽、腹水等肝功能III級者，均不宜行手術治療，而以非手術治療為宜。手術治療：重點是輸血，同時靜脈滴注垂體加壓素和應用三腔管壓迫止血。纖維內鏡止血法：注射法(硬化療法)：結扎法(結扎木)：非手術治療急性大出血，據統(tǒng)計數(shù)字表明其暫時止血效果可達 95%95%以上。手術治療：手術指征：無黃疽、明顯腹水。應急取即時手術，或經過短時間準備后即行手術。經過暫時上述非手術治療，止血效果欠佳，且病人肝功能分級中屬 I I、IIII 級，亦可考慮急診手術積

16、極手術止血，不但可以防止再出血，而且是預防發(fā)生肝昏迷的有效措施。手術可分為：分流術；斷流術；減流術。減流術即脾切除術，可減少門靜脈血20%20%40%40%。急診搶救要求術式簡單、止血確切、對肝功能和對肝血供影響小的手術。如目前大多首選賁門周圍血管離斷術加脾切除術。394394 .門靜脈高壓癥能行預防手術治療嗎?持否定態(tài)度者認為，實際有肝硬化食管靜脈曲張病人中只有 1/31/3 左右的人將會出血，若行預防性手術，也就是將 2/32/3 將來不會出血的病人也施行手術。肝硬化病人肝功能損害多較嚴重，任何手術對病人都是負擔，加之術后并發(fā)癥，甚至引起肝功能衰竭導致死亡。支持預防性手術者認為，肝硬化門靜

17、脈高壓癥患者發(fā)生食管靜脈曲張大出血后，無論選用何種治療方法病死率都高。當門靜脈壓力超過 3030 厘米水柱，胃鏡檢查有重度食管靜脈曲張和食管炎，曲張靜脈呈血腫樣改變或壁薄有紅色斑紋樣改變等“高危出血征”時，可考慮行預防性分流術。395395 .門靜脈高壓癥時脾大，脾功能亢進如何處理？什么是OPSIOPSI單純脾切除治療門靜脈高壓癥的指征有：特發(fā)性門靜脈高壓癥（BantiBanti）綜合征、罕見，患者無肝硬化及肝內外門靜脈閉塞。 現(xiàn)在多數(shù)人認為是一種病因不明的牌大， 導致脾靜脈血流增多，以致肝內門靜脈相對不能適應， 從而引起門靜脈回流不通暢， 是造成這類門靜脈高壓癥的重要病因。肝內竇前型門靜脈高

18、壓癥常見為血吸蟲病性肝硬化所引起，其特點是門靜脈高壓癥出現(xiàn)在肝硬化之前，肝細胞的結構完整、功能良好，肝臟纖維化有一定的可逆性，臨床以牌大、脾功能亢進為突出表現(xiàn)。396396 .門靜脈高壓癥擇期手術治療方法有哪些？門一奇靜脈斷流術HassabHassab 手術：即脾切除加食管下端及左半胃外周血管離斷術SurgiuraSurgiura 手術，即經胸、腹途徑行脾切除、食管下端和胃底外周血管離斷，以及食管下端橫斷吻合術改良式 SurgiuraSurgiura 手術，主要有經胸路聯(lián)合斷流術和經腹路聯(lián)合斷流術。HassabHassab 手術：順利地行脾臟切除后，必須將賁門周圍的四組血管徹底離斷。冠狀靜脈：

19、包括胃支、食管支以及高位食管支。胃短靜脈：胃后靜脈：左隔下靜脈：徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結扎切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能完全阻斷門奇靜脈間的反常血流。這是斷流是否徹底的重要關鍵之一門一體靜脈分流術可歸納為五類門一腔分流術：腸一腔靜脈分流近端脾一腎靜脈分流脾一腔靜脈分流選擇性門一體分流術：warrenwarren遠端脾-腎靜脈分流術(DistalSplenoreralShunt(DistalSplenoreralShunt, ,DSBS),DSBS),又稱 WarreWarren n手術：保存了脾臟，只是選擇性地分流了胃脾區(qū)的門靜脈血流，保存了腸系膜區(qū)的門靜脈血流，因而維持了向肝血流，術后復發(fā)出血率低，肝性腦病發(fā)生率低，因而在此后一段時期內，DSRSDSRS 被視為治療門靜脈高壓癥的較理想術式。手術操作概要：需保存脾臟，結扎和縫閉脾靜脈近端，將脾靜脈遠端與左腎靜脈行端側吻合； 同時結扎胃冠狀靜脈、 胃右靜脈和胃網膜右靜脈，將脾靜脈與胰腺的分支離斷，完全把脾靜脈游離出來；保留胃短靜脈。切斷脾靜脈在匯人門靜脈前約0.50.5 厘米。冠一腔靜脈分流術。全門一體靜