三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科質(zhì)控檢查

1、安徽省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分項(xiàng)目 分值 評(píng)分方法 檢查方法 得分 一、科室設(shè)置 5 未獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，不得分 1.病床設(shè)置 2 (1)三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)達(dá)到醫(yī)院總床位數(shù)的 2%-5%記2分； (2)床位數(shù)不達(dá)標(biāo)者，扣2分； 醫(yī)院提供、 現(xiàn)場(chǎng)查有 2.業(yè)務(wù)用房 3 (1)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診和治療室總使用面枳不少 于1000R?,記1分。 (2)獨(dú)立設(shè)置康復(fù)評(píng)定室、物理因子治療室、運(yùn)動(dòng)治療室、作業(yè)治療室、言語(yǔ)治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室，記2分，每少1項(xiàng)扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 二、人員配備 12 1.康復(fù)醫(yī)師 3 1.每床至少配備0.2名醫(yī)師，每缺一名醫(yī)師 扣0.5分；2.三級(jí)醫(yī)院至少

2、有1名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，無(wú)副主任以上醫(yī)師，扣1分。3.配備中醫(yī)師至少1名，若尢扣0.5分。 醫(yī)院提供、 現(xiàn)場(chǎng)查有 2.康復(fù)治療師 3 每床至少配備0.3名康復(fù)治療師。每減少1 名，扣0.5分。必須配備至少1名言語(yǔ)吞咽 治療師，若尢扣0.5分。 醫(yī)院提供、 現(xiàn)場(chǎng)查有 3.康復(fù)護(hù)士 1 每床至少配備0.3名護(hù)士，每少1名扣0.5分。 4.康復(fù)工程師 1 有專職或兼職的康復(fù)工程技師記1分。 現(xiàn)場(chǎng)查看 5.從業(yè)人員資質(zhì) 4 (1)科室所有康復(fù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別為臨床醫(yī) 學(xué)、執(zhí)業(yè)范圍為康復(fù)醫(yī)學(xué)的記2分；不符合 標(biāo)準(zhǔn)的每缺一名扣0.5分。 (2)康復(fù)治療師(針灸、推拿治療師可以持中醫(yī)師證書(shū)

3、)均具有治療士及以上職稱，記2分；每后1名無(wú)證治療師(畢業(yè)3年內(nèi)不計(jì) 醫(yī)院提供 康復(fù)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書(shū) 及康復(fù)治 療師上崗 入考核），扣0.5分。 證 三、設(shè)備與器材 15 1.康復(fù)評(píng)定設(shè)備 4 配備運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)定設(shè)備、 肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)檢查設(shè)備、 肌力評(píng)定設(shè)備、 關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定設(shè)備、 平衡功能評(píng)定設(shè)備、 認(rèn)知功能評(píng)定設(shè)備、 言語(yǔ)評(píng)定設(shè)備、作業(yè)評(píng)定設(shè)備等。 全部達(dá)標(biāo)，記5分；每少1項(xiàng)扣0.5分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 2.物理因子治療設(shè)備 3 配備低頻電療設(shè)備、 中頻電療設(shè)備、 高頻電療設(shè)備、 光療設(shè)備、 超聲波治療設(shè)備、 傳導(dǎo)熱治療設(shè)備、 牽引治療設(shè)備以及磁治療設(shè)備、 冷療設(shè)備、 氣壓循環(huán)治療設(shè)備等

4、。 全部達(dá)標(biāo)，記3分；每少1項(xiàng)扣0.5分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 3.運(yùn)動(dòng)治療設(shè)備 3 配備訓(xùn)練用墊、肋木、姿勢(shì)矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、手功能訓(xùn)練器、肌力訓(xùn)練設(shè)備 （訓(xùn)練用棍、 砂袋和啞鈴、墻拉力器等）、肩及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器、滑輪吊環(huán)、 電動(dòng)起立床、 治療床及懸掛裝置、功率車、助行器、連續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練器（CPM、訓(xùn)練用階梯、訓(xùn)練用球、 平衡訓(xùn)練設(shè)備、 功能性電刺激設(shè)備、 生物反饋訓(xùn)練設(shè)備、 減重步行訓(xùn)練架及專用運(yùn)動(dòng)平板、 兒童運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器材等。 全部達(dá)標(biāo)，記3分；每少1項(xiàng)扣0.5分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 4.作業(yè)治療設(shè)備 2 配備日常生活活動(dòng)作業(yè)設(shè)備、手 全部達(dá)標(biāo)，記1分；每少1項(xiàng)扣0.5分。 現(xiàn)場(chǎng)查看 功能作

5、業(yè)訓(xùn)練設(shè)備、娛樂(lè)性作業(yè)活動(dòng)等。 5.言語(yǔ)與認(rèn)知治療 1 配備言語(yǔ)治療設(shè)備、吞咽治療設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備等。 全部達(dá)標(biāo)，記1分；每少1項(xiàng)扣0.5分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 6.康復(fù)工程 1 配備臨床常用矯形器、輔助具制 作設(shè)備。 有記1分；無(wú)扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 7.傳統(tǒng)康復(fù)治療 1 配備針灸、中約熏（洗）烝等中醫(yī)康復(fù)設(shè)備。 全部達(dá)標(biāo)，記1分；每少1項(xiàng)扣0.5分。 現(xiàn)場(chǎng)查有 四、開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及能力 15 現(xiàn)場(chǎng)抽查 1.康復(fù)醫(yī)療服務(wù) 5 考核2名康復(fù)醫(yī)師和2名治療師 針對(duì)疾病損傷引起的功能障礙， 以急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)， 并建立與相關(guān)臨床科室的有效聯(lián)系， 開(kāi)展相關(guān)疾病的床旁早期康

6、復(fù)。具體包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)及創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)、 心肺疾病康復(fù)、 兒童相關(guān)疾病的康復(fù)以及慢性疼痛康復(fù)等疾病。 對(duì)于患者在治療期間可能出現(xiàn)緊急、 意外情況具備完善的處置預(yù)案和處置能力。 考核不合格扣1分/人，/、熟練扣0.5分/人 現(xiàn)場(chǎng)查有 2.康復(fù)關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù) 10 2.1評(píng)定技術(shù)：掌握肢體運(yùn)動(dòng) 功能評(píng)定、活動(dòng)和參與能力評(píng) 定、生存質(zhì)量評(píng)定、平衡功能評(píng) 定、運(yùn)動(dòng)及步態(tài)分析、作業(yè)分析 評(píng)定、言語(yǔ)及吞咽功能評(píng)定、心 肺功能評(píng)定、認(rèn)知感知覺(jué)評(píng)定、 5 每少一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。 現(xiàn)場(chǎng)查有 心理評(píng)定、 肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)檢查等。 2.2康復(fù)治療技術(shù)： 運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療

7、、百語(yǔ)分咽治療、 認(rèn)知治療、 傳統(tǒng)康復(fù)治療、康復(fù)工程、局部注射技術(shù)（如關(guān)節(jié)腔注射、肉毒素注射）等。 5 未開(kāi)展項(xiàng)治療扣0.5分，扣完為止。 醫(yī)院提供、 現(xiàn)場(chǎng)查有 五、質(zhì)量管理 13 1.科室成立質(zhì)量管理小組 1 未成立者不得分 醫(yī)院提供 2.科室制定并實(shí)施完善的康復(fù) 業(yè)務(wù)管理規(guī)范、操作流程和質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn) 2 每少1項(xiàng)扣0.5分，查看原始記錄。 科室提供 3.建立繼續(xù)教育制度， 全科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度、治療技術(shù)人員培訓(xùn)制度 2 查看原始培訓(xùn)記錄 科室提供 4.與相關(guān)臨床科室建立康復(fù)協(xié)作關(guān)系，康復(fù)治療師能深入臨床開(kāi)展早期康復(fù)治療 3 未開(kāi)展早期介入者不得分，查看原始記錄。 科室提供 5.平均住院日

8、：三級(jí)醫(yī)院 w30 天 1 醫(yī)院提供 6.各類康復(fù)設(shè)備維護(hù)良好，每3 月檢查一次，設(shè)備完好率90% 1 科室提供 7.醫(yī)院所有康復(fù)專業(yè)業(yè)務(wù)、 設(shè)備及康復(fù)人力資源均統(tǒng)一由康復(fù)科開(kāi)展和管理 3 醫(yī)院提供、 現(xiàn)場(chǎng)查有 六、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度 40 現(xiàn)場(chǎng)抽查運(yùn)行病歷5份（腦損傷1例、脊髓 損傷1例、頸腰痛1例、骨關(guān)節(jié)功能障礙1 例、其他疾病1例）。病歷要求患者住院時(shí)間 超過(guò)1周以上。上述病例首先從現(xiàn)住院病例 中抽取，如運(yùn)動(dòng)病歷中病種不全，將從歸檔 抽查病歷 病歷中抽查。 抽查病歷病案號(hào)為： 1.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度 5 1 .各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房.查房?jī)?nèi)容符合要求； 2 .保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)；

9、3 .三級(jí)查房病程記錄符合要求。 一項(xiàng)未做到扣1-2分 抽查病歷 2.會(huì)診制度落實(shí) 2 1 .會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限符合要求； 2 .會(huì)診單、會(huì)診記錄完整、規(guī)范。 上述一項(xiàng)/、符合扣1分 抽查病歷 3.分級(jí)護(hù)理制度落實(shí) 2 1 .護(hù)理級(jí)別合理、護(hù)理級(jí)別明確標(biāo)識(shí)。； 2 .根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。 上述一項(xiàng)/、符合扣1分 4.值班及交接班制度落實(shí) 5 1 .值班醫(yī)師有資質(zhì)及配班符合要求，一線班、二線班、住院總在規(guī)定時(shí)間內(nèi)查實(shí)在崗； 2 .抽查一線值班醫(yī)師、住院總醫(yī)師對(duì)在院患者特別是對(duì)重點(diǎn)患者病情掌握。 3 .抽查一線班對(duì)危、總癥患者寺重點(diǎn)患者病情掌握 值班醫(yī)師資質(zhì)/、符

10、合扣2分；交接班本記錄不連續(xù)，每缺1次記錄扣1分；當(dāng)日交接班的記錄不全，缺交接重點(diǎn)扣1分；值班醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)患者情況未掌握扣1分；交接班本未記錄（交班）危急值處置情況的扣1分。 查看資料、 詢問(wèn)值班 醫(yī)生對(duì)重 點(diǎn)患者是 否掌握 5.疑難、危重病例討論制度 5 1 .有疑難、危重病例討論制度，按照規(guī)范要 求進(jìn)行疑難病例討論； 2 .討論由科主任或具后高級(jí)職稱的醫(yī)師主 持； 3 .在科室疑難病例討論本上規(guī)范記錄； 抽查病歷 一項(xiàng)小符合扣1-2分。 6.急危重患者搶救制度 5 1 .危重患者搶救主持人必須為中級(jí)職稱以上醫(yī)師，搶救記錄及時(shí)完成，記錄內(nèi)容符合規(guī)范； 2 .對(duì)病危/病重患者，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師

11、應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通并做好記錄，請(qǐng)患者家屬簽字確認(rèn)， 3 .及時(shí)開(kāi)具病危/病重通知單家屬簽字后存入病例一份； 一項(xiàng)不符合扣1-2分 抽查病歷 7.死亡病例討論制度落實(shí) 4 1 .死亡病歷每例均及時(shí)討論，主持人為副主任醫(yī)師及以上人員； 2 .討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。 檢查科室1例死亡病例討論記錄，討論不規(guī)范扣1-2分，記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足、無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），扣1-2分。 抽查病歷 8.查對(duì)制度 3 1 .患者按規(guī)定佩戴腕帶； 2 .醫(yī)護(hù)人員在任何涉及患者干預(yù)的情況下均使用兩種及以上方法（姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號(hào)等）識(shí)別患者身份； 一項(xiàng)不符合扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)查看 9.危急值報(bào)告制度 3 1 .危急值接收及時(shí)、準(zhǔn)確記錄接收時(shí)間、接收人員姓名