燒傷的分期及護理常規(guī)

1、燒傷的分期及護理常規(guī)燒傷是一種常見的外傷，雖然致傷原因多樣，如熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、電能、化學(xué)物質(zhì)等，燒傷的病程經(jīng)過大約分四期。一、體液滲出期（休克期）一般為傷后48-72小時，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。因此，須做到：1.保持安靜平臥，勿亂動亂叫。2.口渴是機體對疾病的正常反應(yīng)，在一定時間和程度上會持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護理人員會對您采取一定時間（一般為48小時內(nèi)）的禁食水/少量進食水，望配合。3.如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護理人員。二、感染期從燒傷一

2、開始直到創(chuàng)面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細菌繁殖發(fā)生感染。此時您可能會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個危險而關(guān)鍵的時期，護理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：1.隔離措施-因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。2.換藥-換藥是一直伴隨著您的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個復(fù)雜的動態(tài)過程。中溶（脫）痂時創(chuàng)面會出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程

3、，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。3.手術(shù)-手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。4.全身或局部浸浴-可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細菌含量控制感染，促進循環(huán)，改善功能。5.營養(yǎng)支持-燒傷具有消耗大，代謝高的特點，故需加強營養(yǎng)支持。除靜脈補充外，更需要您積極努力的配合，采取正確有效的膳食。三、創(chuàng)面修復(fù)期淺創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深無感染也可2-3周愈合

4、，但有疤痕遺留。深及均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：1.此期往往反復(fù)進行多次手術(shù)，需要您積極合作。2.加強營養(yǎng)。3.在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下逐步進行功能鍛煉。四、康復(fù)期在創(chuàng)面愈合后的一段時間，您可能會遇到以下的問題。1.容貌改變和畸形-這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對待已出現(xiàn)的問題。2.功能障礙-功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時，您要加強功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。3.體溫調(diào)節(jié)紊亂，對冷、熱敏感-由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時地散熱及保暖燒傷病人的護理常規(guī)（一）一般護理常規(guī)：1.及時了解病人受傷的時間、原

5、因、燒傷面積、深度、部位、年齡等，以安排不同的病床。2.根據(jù)病情或醫(yī)囑每24小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。3.做青霉素、普魯卡因、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗。4.建立靜脈輸液通道，按醫(yī)囑迅速補液及用藥。5.協(xié)助醫(yī)師進行清創(chuàng)、換藥、并做好健康皮膚護理。6.給予高熱量、高蛋白飲食，少量多餐。7.保持室溫，夏季2628，暴露療法時可提高至32，有條件者可用空調(diào)。8.發(fā)熱39以上的病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑藥物降溫。9.燒傷面積敷料應(yīng)及時更換，定時翻身，每2小時1次，防止受壓，保持創(chuàng)面干燥。10.做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疼痛，積極配合治療。（二）休克期的護理：1.住單人房間，專人護理，嚴格隔離

6、制度，以防交叉感染。2.了解病情及有無其他復(fù)合傷，以便抓住主要矛盾，進行搶救。3.取半臥位，臥無菌床鋪，并注意保暖。4.保持呼吸道通暢，尤其對面、頸、胸部燒傷病人應(yīng)備好氧氣、氣管切開包等。5.建立有效靜脈通道，補充血容量，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，必要時靜脈切開，確保液體療法的實施。6.密切觀察病情變化，注意對各種治療液體療法的實施。（1） 體溫、脈搏、呼吸每3060分鐘測量1次，當收縮壓低于12Kpa（90mmHg），脈壓差小于3Kpa（22.5mmHg），體溫過高或過低，脈搏在120次/分以上，均應(yīng)做出適當處理。2） 注意神志變化，成人煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，言語無力，小兒驚慌不安、抑郁，

7、多為休克表現(xiàn)，應(yīng)加快輸液速度。（3） 煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時不應(yīng)過多滿足病人不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進食可引起急性胃擴張、嘔吐、甚至造成窒息，應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。（4） 觀察創(chuàng)面滲出情況，周圍是否紅潤，受壓。7.留置導(dǎo)尿管，成人一般用雙腔請按尿管。倒出膀胱原有尿液后，開始記錄每小時尿量、比重、PH值。8.注意五官的護理，及時清除分泌物，減少創(chuàng)面污染機會。雙耳燒傷后禁止受壓，以免引起耳軟骨炎。9.保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物阻塞。10.進行各種治療護理操作時，動作要敏捷、準確、減少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。11.做好輸液護理：（1） 合理安排輸液計劃，第一個24小

8、時，要求在前8小時輸入膠晶體總量的1/2，后16小時再平均輸入余量，以后每日輸液總量應(yīng)于24小時內(nèi)平均輸入。對有條件進行熱干風(fēng)療法的病人應(yīng)適當增加水分量，成人每日增加20003000ml。為保護腎功能，應(yīng)早給堿性藥物，其半量用于前8小時輸入，并間斷給予利尿劑。（2） 輸液速度以尿量監(jiān)測為參考，一般維持尿量在3050ml/h，但有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或化學(xué)燒傷有中毒可能者，尿量應(yīng)偏高，保持在50ml/h以上。（3） 計算每小時尿量時應(yīng)排除甘露醇等高滲利尿劑用量。（三）感染期護理：1.密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。（1） 體溫升高時應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫。同時還應(yīng)注意是否與

9、室溫高或包扎療法不易散熱有關(guān)，可適當通風(fēng)，降低室溫或暫時關(guān)閉烤燈。（2） 觀察脈搏，最好聽心音，一般應(yīng)在120140次/分。如體溫、脈搏出現(xiàn)分離現(xiàn)象，提示病情危重。（3） 呼吸增快到30次/分以上時且不規(guī)律，應(yīng)保持呼吸道通暢，準備搶救物品與器械。2.觀察精神狀態(tài)，若出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁不安等，必要時使用安全帶，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥物。3.病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、便血等現(xiàn)象，應(yīng)禁食或使用胃腸減壓。4.熟練掌握翻身床及其他床具的應(yīng)用與護理，有精神障礙者禁臥翻身床。5.保持各管道的通暢，如靜脈輸液管、導(dǎo)尿管、胃管等。特別對靜脈插管應(yīng)加強護理，注意無菌，防止脫出。6.密切觀察創(chuàng)面變化，定時翻身及更換體位，預(yù)防褥

10、瘡。做好正常皮膚清潔、消毒和供皮區(qū)的消毒與護理。7.加強營養(yǎng)護理，協(xié)助營養(yǎng)科制定出高營養(yǎng)食譜，嘔吐不能進食者，給予鼻飼流質(zhì)，以維持營養(yǎng)。8.病情發(fā)生變化時，應(yīng)及時通知醫(yī)師，做出相應(yīng)處理。（四）恢復(fù)期護理：1.恢復(fù)期病人常因傷后功能障礙或面部改變而失去生活耐心，醫(yī)護人員應(yīng)做好病人的心理護理，幫助病人堅定信心、正確對待疾病，樹立正確的人生觀。2.恢復(fù)期創(chuàng)面瘙癢而致病人煩惱，影響休息、飲食，故每日用鹽水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止癢，同時可避免感染。3.鼓勵病人加強功能鍛煉，促進腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連僵硬。4.下肢及其關(guān)節(jié)燒傷病人，必須在植皮23周創(chuàng)面愈合后方能下床鍛煉行走，必要時穿彈力

11、襪或纏彈力繃帶，以預(yù)防創(chuàng)面出血、起泡和瘢痕增生。5.指導(dǎo)病人按時復(fù)查，如有瘢痕、潰瘍及時到醫(yī)院診治。小兒瘢痕增生，在傷后半年即可行整復(fù)手術(shù)，成人一般傷后12年行整復(fù)治療。（五）植皮術(shù)：1.術(shù)前護理：（1）耐心向病人講明手術(shù)的目的及術(shù)后的注意事項，解除病人恐懼、緊張情緒。（2）協(xié)助病人練習(xí)床上排尿，以免術(shù)后發(fā)生尿潴留。（3）剃除供皮區(qū)毛發(fā)，清創(chuàng)污垢，并用肥皂水及清水清洗干凈。（4）頭區(qū)做供皮區(qū)時，必須剃除毛發(fā)，直至頭皮光滑為止、如重復(fù)取頭皮時，用無菌石蠟油涂敷，使結(jié)痂皮軟化，然后用鑷子輕輕摘除，不需再剃，以免破損出血。（5）徹底清洗受皮區(qū)周圍皮膚，必要時剃除毛發(fā)。（6）手術(shù)日晨禁食，肥皂水灌腸（

12、或飲番瀉葉）。（7）術(shù)前一日肌肉注射青霉素。術(shù)前30分鐘注射魯米那和阿托品，并普魯卡因皮試。2.術(shù)后護理：（1）守護病人至清醒，測體溫、脈搏、血壓，每2小時1次，直至平穩(wěn)。（2）做好供皮區(qū)護理，采用包扎或3日后半暴露療法。包扎療法：適用于四肢供皮區(qū)，包扎過程中應(yīng)注意有無滲血、跳痛及腥味。 半暴露療法：適用于頭部及軀干部供皮區(qū)，應(yīng)使其干燥、結(jié)痂，必要時用烤燈，防止受壓，充分暴露，以防感染。（3）做好植皮區(qū)護理：肢體應(yīng)抬高、固定，注意觀察肢端血運，保持包扎敷料清潔、干燥。頭、面、胸部植皮包扎后，應(yīng)注意呼吸道通暢，全麻病人要準備吸引器。 下腹部植皮術(shù)后，避免因疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要時置尿管排尿

13、。 四肢植皮術(shù)后，不可在手術(shù)肢體扎止血帶，以免下肢血腫，造成植皮失敗。 翻身時牢固固定病人，以免因病人活動而使皮片移位，造成植皮失敗。術(shù)后3日，在無菌條件下打開敷料。檢查植皮情況并更換敷料，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。臀部、背部、會陰部、雙股部手術(shù)后應(yīng)置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，并保持通暢，以免尿濕敷料，引起感染，造成植皮失敗。（六）創(chuàng)面暴露療法護理：1.保持室內(nèi)一定溫度、濕度，紫外線照射病室每日1次。2.采用烤燈照射或熱干風(fēng)機直吹創(chuàng)面。3.保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面滲出液及時用消毒棉球吸凈，創(chuàng)面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下積膿者應(yīng)及時剝痂引流。4.按時翻身，早期2小時1次，后期4小時1次。接觸創(chuàng)面時戴無菌手套。5

14、.防止病人騷抓創(chuàng)面，必要時牽動病人雙手。6.已結(jié)痂部位應(yīng)防止其過度活動，以免痂皮皺裂、出血，引起感染。7.應(yīng)注意四肢環(huán)狀焦痂病人末梢循環(huán)，必要時切開減壓。對軀干環(huán)狀焦痂病人應(yīng)注意呼吸變化，備氣管切開包。8.按時涂保痂藥物，如磺胺嘧啶銀及中草藥等，以防感染。（七）各部位燒傷護理常規(guī)：1.頭面部燒傷護理：（1）剃出殘余頭發(fā)，清洗創(chuàng)面，以后定期剪除清洗。（2）經(jīng)常更換頭的位置，避免受壓過久而產(chǎn)生褥瘡。（3）頭面部燒傷腫脹嚴重的眼瞼外翻病人，應(yīng)使眼瞼復(fù)位，保護角膜。因口鼻水腫致呼吸困難者，應(yīng)取半臥位。（4）眼部受壓，經(jīng)常用棉簽拭去眼分泌物，按時點眼藥水、眼藥膏。如有角膜燒傷，及時請眼科會診，協(xié)助處理。

15、（5）耳廓燒傷時應(yīng)保持干燥，避免耳廓受壓，及時清洗外耳道分泌物，防 止發(fā)生中耳炎及耳軟骨炎。（6）鼻周圍創(chuàng)面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔內(nèi)分泌物，每日滴入少量無菌油。（7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，蓋濕紗布，加強口腔護理。飯后用生理鹽水棉球清洗口腔及其口周圍。2四肢燒傷護理：（1） 保持創(chuàng)面及其周圍皮膚清潔，修建指（趾）甲。（2） 四肢外展，充分暴露創(chuàng)面，保持功能位置，防止足下垂，及時清除創(chuàng)面分泌物，特別是受壓部位須抬高患肢，并使用支架。（3） 包扎者保持外層敷料清潔干燥，如有浸濕或被大小便污染，應(yīng)隨時更換敷料。觀察指（趾）端血運，包扎松緊要適宜。（4） 暴露創(chuàng)面應(yīng)清潔干燥，注意保痂，預(yù)防

16、感染，給深度燒傷手術(shù)創(chuàng)造條件。3.呼吸道燒傷護理：（1） 對呼吸道燒傷的病人，立即做氣管切開的準備，備好氧氣，吸痰器及搶救藥品。（2） 嚴格控制補液量，注意輸液速度，禁止短時間內(nèi)滴入大量水分，尤其在燒傷48小時內(nèi)，以免引起肺水腫。必要時應(yīng)用利尿劑。（3） 保持呼吸道通暢。氣管切開者除執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)外，還應(yīng)注意以下幾點： 套管應(yīng)固定牢固，以防滑脫造成窒息。 鼓勵病人咳嗽，翻身拍胸、捶背，及時吸出痰液。 濕化呼吸道，可做蒸汽吸入或超聲霧化吸入。 使用人工呼吸器時，及時觀察機器運轉(zhuǎn)及呼吸情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 重度呼吸道燒傷，可給予氣管內(nèi)灌洗以刺激咳嗽，使稠痰及脫落壞死粘膜易吸出。灌洗時備好氧氣，做好搶救準備工作。 吸痰要及時，方法要正確，避免反復(fù)上下提插式吸痰，以免損傷氣管引起出血。4.會陰部燒傷護理：（1） 剪去陰毛，用生理鹽水清洗外陰，用干紗布拭干創(chuàng)面，涂保痂藥物，用烤燈保持創(chuàng)面干燥。（2） 酌情臥床翻身，小兒臥人字床。雙下肢外展，充分暴露創(chuàng)面。床上鋪無菌紗布墊，保持干燥。（3） 加強大小便護理，便器定時消毒，固定專用，應(yīng)用時襯墊數(shù)層無菌紗布或衛(wèi)生紙，便后使用0.5%的碘伏棉球清潔肛門周圍及臀部。（4） 酌情留置導(dǎo)尿管。未置導(dǎo)尿