難辨梭形芽孢桿菌

1、 難辨梭狀芽胞桿菌感染（難辨梭狀芽胞桿菌感染（CDI） -AASLD 2013指南消化內(nèi)科 許勇簡(jiǎn)介n難梭狀芽胞桿菌感染是醫(yī)院獲得性腹瀉的主要病因n隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其在老年、住院患者中n臨床上以腹瀉為主要表現(xiàn)，可有發(fā)熱、腹痛、惡心等伴隨癥狀病原學(xué)病原學(xué)-Clostridium difficilenG+厭氧桿菌，n通過糞-口途徑傳播n可形成芽孢，具有強(qiáng)物理、化學(xué)適應(yīng)性，在自然環(huán)境中存活時(shí)間長(zhǎng)n對(duì)二氧化氯敏感病原學(xué)病原學(xué)-Clostridium difficilen廣泛存在與自然界及人體中n新生兒帶菌者2080%，健康人群5-15%，住院患者26%，住院時(shí)間長(zhǎng)，帶菌率

2、越高n是一種條件致病菌，只有產(chǎn)生外毒素的產(chǎn)毒菌株才能致病發(fā)病機(jī)制n細(xì)菌本身無(wú)侵襲性，通過產(chǎn)生外毒素致病n外毒素： 毒素A腸毒性、致炎作用 毒素B細(xì)胞毒性病原學(xué)檢測(cè)方法危險(xiǎn)因素n抗生素（尤其廣譜抗生素）、暴露于病原菌是最重要、常見的危險(xiǎn)因素n青霉素、頭孢霉素、林可霉素、氟喹諾酮類最常見n其他如高齡、消化道手術(shù)、鼻飼飲食、抑酸藥物（PPI）、并存疾病如IBD臨床表現(xiàn)及分型n輕型：只有腹瀉n重型：腹瀉、低白蛋白血癥n WBC15*109或腹部壓痛n復(fù)雜型：低血壓、發(fā)熱（38.5）、腸梗阻、血乳酸2.2mmol/L、臟器功能衰竭等。分型與治療治療1n如果臨床懷疑，就應(yīng)該進(jìn)行針對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌的經(jīng)驗(yàn)性

3、治療n停用所有非必需抗生素，否則會(huì)使復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增大治療2n對(duì)甲硝唑不能耐受或過敏、處于懷孕哺乳期婦女，應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量萬(wàn)古霉素n甲硝唑治療5-7天后無(wú)效果，應(yīng)及時(shí)考慮更換為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量萬(wàn)古霉素治療治療3n口服抗菌藥物不能到達(dá)結(jié)腸的患者，如哈特曼氏囊、造瘺術(shù)或改道術(shù)，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素灌腸n抗腸道動(dòng)力藥應(yīng)盡量避免，否則有可能使病情加重支持治療n營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)n盡管益生菌 (乳桿菌和布拉氏酵母菌)能降低抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生，并沒有足夠證據(jù)說明其能預(yù)防CDInIVIG對(duì)免疫抑制、低丙球蛋白血癥的病人可能有效復(fù)雜型CDIn不伴有明顯腹脹的嚴(yán)重和復(fù)雜CDI患者，口服萬(wàn)古霉素(125mg,qid)+

4、靜脈甲硝唑(500mg,tid)是一種選擇n伴有腸梗阻、中毒性結(jié)腸炎，萬(wàn)古霉素(500mg,qid,po)+萬(wàn)古霉素灌腸(qid)聯(lián)合靜脈甲硝唑(500mg,q8h)是一種治療選擇復(fù)雜型CDIn伴有以下任何情況時(shí)應(yīng)該考慮外科治療：低血壓需升壓藥物；敗血癥或器官衰竭（腎臟、肺）的臨床表現(xiàn)；精神改變白細(xì)胞計(jì)數(shù)50.000，乳酸5mmol/l；治療 5天后無(wú)改善。RCDIn第一次時(shí)可給予初次同樣的治療，如果程度嚴(yán)重，應(yīng)給予萬(wàn)古霉素治療n第二次復(fù)發(fā)，在常規(guī)萬(wàn)古霉素基礎(chǔ)上加用pulsed regimenn第三次復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮糞便移植法CDI和IBDn活動(dòng)期IBD、臨床緩解期IBD再發(fā)腹瀉均應(yīng)注意CDI的可能n伴有嚴(yán)重結(jié)腸炎的IBD，在等待CDI檢測(cè)結(jié)果時(shí)，在原發(fā)病治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行CDI經(jīng)驗(yàn)性治療nIBD合并CDI時(shí)可持續(xù)進(jìn)行免疫抑制劑治療，但在未針CDI治療時(shí)，應(yīng)避免升級(jí)疫抑制劑預(yù)防n合理抗生素應(yīng)用、控制醫(yī)院感染n懷疑CDI的患者應(yīng)安置在