肝性腦病護理查房(完整)

1、肝性腦病護理查房(完整)匯報病史護理體檢護理計劃點評總結專科知識彩叢蓮老師同學指導老師鐘老師現(xiàn)場主持付靜會議記錄一、內(nèi)容概要：一、內(nèi)容概要： 病例回顧病例回顧 護理措施護理措施 護理查體護理查體 護理評價護理評價 護理診斷護理診斷 健康教育健康教育 理名愉快的笑聲-這是精神健康的可靠標志。 -高爾基言一、病史匯報 Part1 基本資料基本資料 姓名：陸葵花姓名：陸葵花 性別：女性別：女 年齡：年齡：3636歲歲 籍貫：蒙自籍貫：蒙自 民族：彝族民族：彝族 職業(yè)：務農(nóng)職業(yè)：務農(nóng) 婚姻：已婚婚姻：已婚 文化程度：初中文化程度：初中 入院時間：入院時間：2014-1-22 16:002014-1-2

2、2 16:00護 Part2Part2 主訴主訴發(fā)熱、嘔吐發(fā)熱、嘔吐3 3天、煩躁、胡言亂語天、煩躁、胡言亂語2 2小時余小時余Part3 病史病史 現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫高體溫3939，伴嘔吐數(shù)次，是否為噴射性嘔吐訴不，伴嘔吐數(shù)次，是否為噴射性嘔吐訴不清楚，嘔吐物為胃內(nèi)容物，院外輸液治療后體溫下清楚，嘔吐物為胃內(nèi)容物，院外輸液治療后體溫下降至降至3838，于今晨，于今晨8點左右患者無明顯誘因出現(xiàn)頭點左右患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，繼之出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，昏，繼之出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，無惡心、嘔吐、頭無惡心、嘔吐、頭痛、肢體活動不靈

3、活、抽搐及大小便失禁。到我院痛、肢體活動不靈活、抽搐及大小便失禁。到我院就診后收住內(nèi)二科。完善相關輔助檢查后考慮：急就診后收住內(nèi)二科。完善相關輔助檢查后考慮：急性肝衰竭。請我科醫(yī)生會診后，轉入我科進一步治性肝衰竭。請我科醫(yī)生會診后，轉入我科進一步治療。療。 既往史：既往史：3030年前被狗咬傷，但當時未注射狂犬疫年前被狗咬傷，但當時未注射狂犬疫苗。否認其它病史。苗。否認其它病史。 個人史：出生于蒙自，否認疫區(qū)居住史。否認煙酒嗜好。個人史：出生于蒙自，否認疫區(qū)居住史。否認煙酒嗜好。 婚育史：適齡結婚，育有婚育史：適齡結婚，育有2 2個兒子。個兒子。 月經(jīng)史：不詳月經(jīng)史：不詳 家族史：否認家族中有

4、類似病史及家族遺傳性，傳家族史：否認家族中有類似病史及家族遺傳性，傳 染病史。染病史。 生命體征：T:3 P：132次/分 R:23次/分 BP：150/90mmHg一般情況：煩躁、神志不清、胡言亂語、不能配合。皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜黃染，腹部視診：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張。腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常 二、護理查體二、護理查體Part4 表現(xiàn)及相關檢查表現(xiàn)及相關檢查查體：患者煩躁、神志不清、胡言亂語、不能對答、全身皮膚、雙側鞏膜黃染、雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對光反射存在。凝血功能:凝血酶原時間、活動度：、纖

5、維蛋白原時間：血生化：總膽紅素：、谷草轉氨酶：明顯升高Part5 入院診斷及相關治療 入院診斷：入院診斷：1 1、肝性腦病2 2、急性肝功能衰竭 3 3、心臟疾病待排 相關診療計劃：相關診療計劃： 消化內(nèi)科護理常規(guī)、特級護理、書面病危通知，吸氧、心電監(jiān)護，物理約束、鼻飼營養(yǎng)液、留置尿管;脫水降低顱內(nèi)壓、護肝、預防感染、抗炎、抑酸、灌腸酸化腸道等治療。 藥物治療：藥物治療：用甘露醇，促肝細胞生長素，異甘草酸鎂；頭孢哌酮舒巴坦、地塞米松、奧美拉唑、乳果糖加酸醋灌腸以酸化腸道；輸入人血白蛋白，氨基酸，Vc，Kcl等維持血容量，及水、電解質(zhì)平衡。意識障礙意識障礙有受傷的危險有受傷的危險 皮膚完整性受損

6、的危險皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)三、 護理診斷：知識缺乏知識缺乏1、取仰臥位、頭偏向一側保持呼吸道通暢。2,、密切觀察神志、雙側瞳孔、生命體征。3、做好口腔護理和眼部護理、給予留置導尿準確記錄尿量、性狀意識障礙：與血氨升高有關1、加床擋保護，給予約束帶約束2、留陪護24小時專人守護、3、特別是在疾病恢復期，要特別警惕病人單獨下床活動，防止跌倒。有受傷的危險：與意識改變有關四、護理措施1、給病人取舒適臥位，定時翻身、排背、按摩受壓部位防止壓瘡發(fā)生。2、做好會陰護理，肛周護理、保持皮膚干燥、及床單元的清潔。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關1、遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物以滿足病人

7、的生理需要量2、飲食以碳水化合物為主，禁用蛋白，觀察神志，監(jiān)測血氨、血氣認真記錄24小時出入量營養(yǎng)失調(diào)：與不能進食，低于機體需要量有關1、理解和關心病人，耐心告知疾病的相關知識2、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護理，預防感染及并發(fā)癥。知識缺乏：與缺乏該病的相關有關五、護理評價五、護理評價1 1、意識障礙、意識障礙2 2、有受傷的危險、有受傷的危險3 3、有皮膚完整性、有皮膚完整性受損的危險受損的危險4 4、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)5 5、知識缺乏、知識缺乏正確的護理措施正確的護理措施1 1、神志清醒，生、神志清醒，生命體征正常命體征正常2 2、所采取的措施、所采取的措施有效、安全。有效、安全。3

8、 3、病人皮膚完好、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥無破損，無并發(fā)癥4 4、合乎飲食原則、合乎飲食原則病人獲取適當營養(yǎng)病人獲取適當營養(yǎng)5 5、已了解該病的、已了解該病的相關知識，焦慮減相關知識，焦慮減輕。輕。六、健康教育六、健康教育Placeholder for your own text健康指導：健康指導：1 1、向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。2 2、指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，并定期隨訪復診。3、使病人家屬了解肝

9、性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導：飲食指導：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時，應禁食高蛋白食物，應以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時要密切觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血氣等結果。 知知 識識 擴擴 展展肝性腦病的概念肝性腦病的概念：v肝性腦病(HE):過去稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基

10、礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為異常和昏迷。病因病因v一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見v二、門體分流術后v三、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病v四、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染病病 因因v門體分流術后門體分流術后v重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病v肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見v原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染感染發(fā)病機制發(fā)病機制v至今尚未完全明了 病理生理基礎病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側支分流 來自腸道的許

11、多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā) 病 機 制v至今尚未完全明了 病理生理基礎病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側支分流 來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。發(fā)病機制發(fā)病機制v氨中毒學說氨中毒學說v假性神經(jīng)遞質(zhì)學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說v血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說v-氨基丁酸學說氨基丁酸學說發(fā)發(fā) 病病 機機 制制v氨中毒學說氨中毒學說v假性神經(jīng)遞質(zhì)學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說v血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說v-氨基丁酸學說氨基丁酸學說 氨中毒學說氨中毒學說(

12、ammonia intoxication(ammonia intoxication) 結腸內(nèi)結腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血，大量彌散入血，結腸內(nèi)結腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血，大量彌散入血，結腸內(nèi)結腸內(nèi)pH6， NH3從血液轉入腸腔隨糞排泄從血液轉入腸腔隨糞排泄有毒性，通過有毒性，通過血腦屏障血腦屏障相對無毒性，不能通相對無毒性，不能通過血腦屏障過血腦屏障NH3鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)尿素尿素（肝）（肝）-酮戊二酮戊二酸酸谷氨酸谷氨酸ATPATPNHNH3 3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP（肝、腦、腎）（肝、腦、腎）NHNH4 4+ +NHNH3 3（腎、腸）（腎、腸）（肺）（肺）肝性腦病時血氨

13、增加的原因及毒性作用肝性腦病時血氨增加的原因及毒性作用產(chǎn)生產(chǎn)生上消化道出血上消化道出血-細菌分解蛋白細菌分解蛋白-氨氨腸黏膜水腫腸黏膜水腫-腸功能腸功能-細菌生長細菌生長-氨氨腎功能腎功能-氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥-氨氨肌肉產(chǎn)氨增加肌肉產(chǎn)氨增加氨氨氨氨氨氨清除能力清除能力鳥氨酸循環(huán)底物缺失鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞NH3NH3NH3腸道氨吸收腸道氨吸收對腦組織毒性作用對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì) 抑制性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì)NH3于于K+有競爭影響有競爭影響Na/K分布，抑制傳導分布，抑制傳導昏迷昏迷分期分期意識狀態(tài)意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖腦電圖一期一期（前驅(qū)期）（前驅(qū)期）輕度性格改變輕度性格改變和行為失常，和行為失常，但應答準確。但應答準確。可出現(xiàn)撲翼樣震可出現(xiàn)撲翼樣震顫顫輕度變化和正常輕度變化和正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜嗜睡、晝睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、計算定向力、計算力等意識障礙力等意識障礙和行為失常。和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱肌張力增高、腱反射亢進、病理反射亢進、病理反射陽性。反射陽性。異常異常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能喚醒、昏睡能喚醒、常有意識不清、常有意識不清、幻覺、理解