【培訓(xùn)教材】安全事故案例分析

1、http:/ 安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識檢驗(yàn)應(yīng)考人員對生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對事故預(yù)案的制定、預(yù)案的演練以及國家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對安全生產(chǎn)的事故預(yù)防方法及技術(shù)措施基本知識的掌握程度。 http:/ 16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機(jī)械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設(shè)備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學(xué)灼傷);(8)火災(zāi);(9)高處墜落(包括從

2、架子上、屋頂上以及平地墜入坑內(nèi)等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學(xué)性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等) http:/ （國家級）http:/ 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法程序基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對事故調(diào)查的原則、程序，事故報告等有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對事故調(diào)查的組織和技術(shù)手段的掌握程度。第一節(jié) 事故統(tǒng)計與分類的基本知識一、了解傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；二、掌握傷亡事故的分類。第

3、二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序一、熟悉國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序；二、事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利。第三節(jié) 事故調(diào)查的組織一、熟悉國家對事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定；二、掌握事故調(diào)查常用技術(shù)和方法。http:/ 工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)固定資產(chǎn)損失：1損失價值=固定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘值； 2 損壞的固定資產(chǎn)=修復(fù)費(fèi)用流動資產(chǎn)損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值 2=成品、半成品、在制品實(shí)際成本-殘值千人經(jīng)濟(jì)損失率RS（）1000百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率R（）100經(jīng)濟(jì)損失程度分級：一般損失事故萬元； 萬元較大損失事故萬元；重大損失事故萬元；

4、特大損失事故萬元http:/ 工 作 日 拇 指 食 指 中 指 無名指 小指 遠(yuǎn)端指骨 300 100 75 60 50 中間指骨 200 150 120 105 近端指骨 600 400 300 240 200 手 掌骨 900 600 500 450 400 腕部截肢 1300 拇 趾 二 趾 中 趾 無名趾 小 趾 遠(yuǎn)端趾骨 150 35 35 35 35 中間趾骨 75 75 75 75 近端趾骨 300 150 150 150 150 腳 骨 （包括舟骨、 距骨） 600 350 350 350 350 踝部 2400 肘部以上任一部位（包括肩關(guān)節(jié)） 4500 上肢 腕以上任一部位

5、，且在肘關(guān)節(jié)或低于肘關(guān)節(jié) 3600 膝關(guān)節(jié)以上任一部位（包括髖關(guān)節(jié)） 4500 下肢 踝部以上，且在膝關(guān)節(jié)或低于膝關(guān)節(jié) 3000 表表 截肢或完全失去機(jī)能部位損失工作日換算表截肢或完全失去機(jī)能部位損失工作日換算表http:/ 骨折損失工作換算表 骨折部位 損失工作日 骨折部位 損失工作日 掌、指骨 60 肱骨外科頸 70 撓骨下端 80 鎖 骨 70 尺、撓骨干 90 胸 骨 105 肱骨髁上 60 跖、趾 70 肱骨干 80 http:/ P37-41企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故

6、、特大死亡事故）死亡事故）特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定：特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定：企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故火災(zāi)事故（嚴(yán)重程度）：一般事故；重大火災(zāi)事故；特大火災(zāi)事故火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定火災(zāi)事故（嚴(yán)重程度）：一般事故；重大火災(zāi)事故；特大火災(zāi)事故火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定、航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故航

7、空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故觸電事故分類觸電事故調(diào)查統(tǒng)計規(guī)程：特別重大事故、重大事故、一般事故觸電事故分類觸電事故調(diào)查統(tǒng)計規(guī)程：特別重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故水上交通事故：重大、大、一般、小事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故http:/ 成立事故調(diào)查組 進(jìn)行事故調(diào)查 現(xiàn)場勘查 調(diào)查詢問 物證搜集 人證材料搜集 事故事實(shí)材料收集、事故鑒定或模擬實(shí)驗(yàn) 人員材料環(huán)境、物材料

8、管理材料 事故過程材料 事故分析 http:/ 事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對事故責(zé)任者提出處理意見。具體原則如下：（1）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則；（2）調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)； （3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者沒有受到嚴(yán)肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過；（4）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。 http:/ http:/ 事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸

9、屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部管部門或者國務(wù)院有關(guān)部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時還可邀請其他部門的門、工會及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。人員和有關(guān)專家參加。http:/ Tree Anlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按

10、系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災(zāi)害事故有關(guān)的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進(jìn)一步往下分析的原因?yàn)橹梗@些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。http:/ 編制事故樹編制事故樹從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關(guān)系畫出事故樹。每個頂上事件從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關(guān)系畫出事故樹。每個頂上事件對應(yīng)一株事故樹。對應(yīng)一株事故樹。9、定性分析、定性分析按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，求出最小割集

11、和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。10、定量分析、定量分析找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。11、結(jié)論、結(jié)論當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對策措施的重點(diǎn)和先后順序；從

12、而得出分析、評價的結(jié)論。的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析、評價的結(jié)論。http:/ Modes and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）分析設(shè)備故障（或操作不當(dāng)）發(fā)生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導(dǎo)致的結(jié)果。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進(jìn)行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計。在FMEA過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。 http:/ 完成分析；編制分析結(jié)果文件http:/ 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)

13、考人員對事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度；考試內(nèi)容：第一節(jié) 事故調(diào)查取證一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則；二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。第二節(jié) 事故的原因分析一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理論。http:/ 海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素：海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素：（1 1）遺傳及社會環(huán)境。可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點(diǎn)的）遺傳及社會環(huán)境。可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點(diǎn)的遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會環(huán)境，是造成性格上的遺傳因素，妨礙教育、助

14、長性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會環(huán)境，是造成性格上的缺點(diǎn)的原因。缺點(diǎn)的原因。（2 2）人的缺點(diǎn)。魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等）人的缺點(diǎn)。魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天或后天的缺點(diǎn)，是產(chǎn)生不安全行動或造成物的危險狀態(tài)的直接原因。先天或后天的缺點(diǎn)，是產(chǎn)生不安全行動或造成物的危險狀態(tài)的直接原因。（3 3）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。諸如在起重機(jī)的吊荷不停留、）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。諸如在起重機(jī)的吊荷不停留、不發(fā)信號就啟動機(jī)器，工作時間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等不安全行為，沒不發(fā)信號就啟動機(jī)器，工作時間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等不安全行為，沒有防護(hù)齒

15、輪、扶手，照明不良等機(jī)械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因。有防護(hù)齒輪、扶手，照明不良等機(jī)械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因。（4 4）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。（5）傷害。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害。）傷害。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害。 http:/ 暴露了暴露了該理論的局限性。該理論的局限性。 http:/ （）http:/ （）1.控制不足控制不足管理。

16、事故連鎖中一個最重要的因素是安管理。事故連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循全管理。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原則。因此，安全管理人員應(yīng)懂得管理專業(yè)管理的理論和原則。因此，安全管理人員應(yīng)懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機(jī)能的基本理論和原則。控制是管理機(jī)能(計劃，組織、指導(dǎo)、計劃，組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。它制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。是安全管

17、理工作的核心。 2.基本原因基本原因起源論。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不起源論。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理的缺斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理的缺欠，使得導(dǎo)致事故的基本原因出現(xiàn)。這里，既包括個人原欠，使得導(dǎo)致事故的基本原因出現(xiàn)。這里，既包括個人原因，也包括與工作有關(guān)的原因。個人原因包括缺乏知識或因，也包括與工作有關(guān)的原因。個人原因包括缺乏知識或技能，動機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的技能，動機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因，包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的原因，包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格

18、，通常的磨損及異常的使用方法等。只有找出這些基本原因才能有磨損及異常的使用方法等。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。效地控制事故的發(fā)生。 http:/ （）3.直接原因直接原因征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要直接原因。這一直是最重要 的，必須加以追究的原因。的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為兆，一種表面的現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏 的深層原因，就的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測人員應(yīng)該能夠預(yù)測 及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時，為了在經(jīng)濟(jì)上可接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧煌瑫r，為了在經(jīng)濟(jì)上可 能及實(shí)際可行的情況下采取長期的控制對策，必須努力找能及實(shí)際可行的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。出其基本原因。 4.事故事故接觸