冠脈旁路移植術(shù)后的護理PPT課件

1、 -1;.心臟的結(jié)構(gòu)2;.冠狀動脈的循環(huán)解剖冠狀動脈的循環(huán)解剖The Anatomy of Coronary Arteries(RCA)(LM)(LCX)(LAD)Aortic root左冠狀動脈:營養(yǎng)心臟前壁、左室側(cè)壁及室間隔的前2/3部位的心肌右冠狀動脈：營養(yǎng)右心室后壁、左室下壁、后壁及室間隔的后1/3部位心肌3;.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 一個血管疾病的全身性及進展性過程一個血管疾病的全身性及進展性過程高?；颊吒呶；颊?;. 概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠端通暢的冠狀

2、動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠端冠狀動脈，端通暢的冠狀動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。 目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復心肌供血，改善缺血癥狀，延長生命，提高生活目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復心肌供血，改善缺血癥狀，延長生命，提高生活質(zhì)量。質(zhì)量。 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) (Coronary Artery Bypass Graft；CABG)5;.1. 1.無癥狀或輕微癥狀心絞痛：無癥狀或輕微癥狀心絞痛： 冠脈造影證實左主干嚴重狹窄或類似左

3、主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大冠脈造影證實左主干嚴重狹窄或類似左主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大于于70%70%），狹窄遠端通暢，且直徑大于），狹窄遠端通暢，且直徑大于1.5mm,1.5mm,是手術(shù)絕對適應證；是手術(shù)絕對適應證； 三支病變，尤其合并左心室功能不全者；三支病變，尤其合并左心室功能不全者； 包括前降支近段嚴重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù)治療包括前降支近段嚴重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù)治療2.2.慢性穩(wěn)定性心絞痛：慢性穩(wěn)定性心絞痛： 由于癥狀較前者嚴重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹?shù)由于癥狀較前者嚴重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖?/p>

4、射血分數(shù)（LVEFLVEF） 小于小于50%50%，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強烈建議，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強烈建議CABGCABG手術(shù)適應癥6;.手術(shù)適應癥手術(shù)適應癥3.不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死： 手術(shù)時機是關(guān)鍵問題； 急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2-3倍； 臨床建議強化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對于33%的患者在強化藥物治療下仍有復發(fā)心絞痛者必須立即CABG4.急性心肌梗死： 一般不主張急診CABG，手術(shù)越晚，圍手術(shù)期死亡率越??； 對于強化治療（溶栓或PTCA）后仍有進行性心肌缺血和梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和合適的靶血管，可以嘗試CABG； 患者

5、有心源性休克或嚴重機械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂），必須緊急手術(shù)，糾正損傷，搶救患者生命。7;.橋材料橋材料乳內(nèi)動脈乳內(nèi)動脈最好的橋材料最好的橋材料十年通暢率超過十年通暢率超過9595冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)（IMA）8;.橋材料橋材料橈動脈橈動脈比較常用的動脈材料比較常用的動脈材料長度足夠，口徑適中，易于取材長度足夠，口徑適中，易于取材冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)9;.橋材料靜脈容易獲得遠期通暢率不如動脈（靜脈管壁退行性變和血栓形成）冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)10;.術(shù)前、術(shù)后對比。

6、右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至右冠狀動脈狹窄病變遠段，起到橋梁術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至右冠狀動脈狹窄病變遠段，起到橋梁作用作用11;. 物品準備物品準備1.床單位：氣墊床，鋪好中單，約束帶，紫外線消毒床單位：氣墊床，鋪好中單，約束帶，紫外線消毒1小時小時2.儀器準備：微量泵儀器準備：微量泵4-5臺，除顫儀，臨時起搏器，臺，除顫儀，臨時起搏器，呼吸機呼吸機3.無菌紗布，棉墊，血氣針，抗凝管，三通，肝素帽，無菌紗布，棉墊，血氣針，抗凝管，三通，肝素帽，氣管插管，漂浮導管，胸腔引流管，一次性精密接氣管插管，漂浮導管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定膠布，無菌盤尿器，固定膠布，無菌盤4.吸

7、痰裝置吸痰裝置12;.物品準備物品準備5.藥品準備：藥品準備：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1支，支，25%硫酸鎂硫酸鎂1支，支，10%氯化鉀氯化鉀5支，魚精蛋白支，魚精蛋白5支，支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉；丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉；0.9%NS，5%GS100毫升各毫升各5袋，袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳樂施，佳樂施5個個6.監(jiān)護設(shè)備：多參數(shù)監(jiān)護儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（處于開啟狀態(tài)），心電圖機，電極片，監(jiān)護設(shè)備：多參數(shù)監(jiān)護儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（處于開啟狀態(tài)），心電圖機，電極片，手電手電13;.術(shù)后的接診術(shù)后的接診如何接手術(shù)，如何接手術(shù)，2個護士如何配合及分工。個護士

8、如何配合及分工。心外術(shù)后患者保留各管路名稱，位置及作用，如何測量各管路長度心外術(shù)后患者保留各管路名稱，位置及作用，如何測量各管路長度(外露或內(nèi)置外露或內(nèi)置)及及標記。標記。壓力傳感器如何連接，歸零及固定壓力傳感器如何連接，歸零及固定 。各種藥物如何連接。各種藥物如何連接。14;.2名護士的配合及分工名護士的配合及分工患者手術(shù)后回到監(jiān)護室，由兩名護士共同接患者手術(shù)后回到監(jiān)護室，由兩名護士共同接手術(shù)。手術(shù)。一名護士（一名護士（A護士）站在病床的右側(cè)，負責護士）站在病床的右側(cè)，負責連接呼吸機，整理各種管路，并保證連接呼吸機，整理各種管路，并保證藥物輸注順利。書寫特護記錄。藥物輸注順利。書寫特護記錄。

9、另一名護士（另一名護士（B護士）站在病床的左側(cè)，負護士）站在病床的左側(cè)，負責連接心電監(jiān)護，測量各種管路及進責連接心電監(jiān)護，測量各種管路及進行標識，查看患者瞳孔、傷口及末梢行標識，查看患者瞳孔、傷口及末梢情況，足背動脈搏動情況。還要負責情況，足背動脈搏動情況。還要負責抽取血標本。在進行這些操作過程中抽取血標本。在進行這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。傳遞用物。15;.2名護士的配合及分工名護士的配合及分工A護士開始進行管路的整理：護士開始進行管路的整理：1、A護士先連接靜脈泵入藥物，確定管路通暢，保證藥物輸注順利，并將小吊瓶連接護士先連接

10、靜脈泵入藥物，確定管路通暢，保證藥物輸注順利，并將小吊瓶連接在漂浮導管側(cè)支上，建立給藥通路。在漂浮導管側(cè)支上，建立給藥通路。2、A護士再固定壓力換能器，將壓力換能器固定在病人右上肢保證與心臟同水平，也護士再固定壓力換能器，將壓力換能器固定在病人右上肢保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。（固定時注意保護患者皮膚，壓力換能器下墊棉墊，固定就是第四肋間腋中線水平。（固定時注意保護患者皮膚，壓力換能器下墊棉墊，固定時注意松緊度，過緊會對病人皮膚造成損害，過松會使壓力換能器移位。）連接監(jiān)護時注意松緊度，過緊會對病人皮膚造成損害，過松會使壓力換能器移位。）連接監(jiān)護線，進行零點調(diào)節(jié)。線，進行零點調(diào)節(jié)

11、。3、用治療巾將漂浮導管包裹固定。固定外周動靜脈插管。、用治療巾將漂浮導管包裹固定。固定外周動靜脈插管。4、抽取動脈血氣。、抽取動脈血氣。5、遵醫(yī)囑予患者靜脈給藥。、遵醫(yī)囑予患者靜脈給藥。6、進行特護記錄的書寫。、進行特護記錄的書寫。16;.2名護士的配合與分工名護士的配合與分工B護士開始進行心電監(jiān)護的連接及其他護士開始進行心電監(jiān)護的連接及其他1、B護士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護線。（注意電極片要遠離傷口敷料，防止護士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護線。（注意電極片要遠離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進行傷口換藥）并予患者測量體溫。影響醫(yī)生進行傷口換藥）并予患者測量體溫。2、B護士進行管路測量并標記

12、。護士進行管路測量并標記。3、查看患者瞳孔情況。、查看患者瞳孔情況。4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動脈情況。、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動脈情況。5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗檢查（血常規(guī)，、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC，ACT）。）。6、這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。、這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。17;.管路的作用及位置管路的作用及位置 保留的管路：保留的管路：（1）氣管插管）氣管插管 連接呼吸機進行輔助呼吸。連接呼吸機進行輔助呼吸。 (2）漂浮導管及側(cè)支）漂浮導管

13、及側(cè)支 肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導管經(jīng)上或下腔靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管，導管經(jīng)上或下腔靜脈進入右心房、右心室到肺動脈。多推崇于頸進入右心房、右心室到肺動脈。多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量肺動脈壓及內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量肺動脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。 18;. 管路的作用及位置管路的作用及位置 (3）深靜脈置管）深靜脈置管 右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈 輸液或測量中心靜脈壓，輸液或測量中心靜脈壓，能有效了解有效循環(huán)血容量和右心功能，可作為補液量能有效了解有效循環(huán)血容量和右心功能，可作為補液量及

14、補液速度的指標。及補液速度的指標。 (4）動脈穿刺針）動脈穿刺針 橈動脈或肱動脈，足背動脈橈動脈或肱動脈，足背動脈 監(jiān)測動脈監(jiān)測動脈血壓及抽取血氣化驗。血壓及抽取血氣化驗。 19;.管路的作用及位置管路的作用及位置（5）靜脈置管）靜脈置管 右手背或前臂右手背或前臂 膠體膠體的輸注的輸注 。 （6）左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引）左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管流管、心包引流管、縱膈引流管 引流引流液體或氣體。液體或氣體。 （7）尿管）尿管 引流尿液，記錄尿量。引流尿液，記錄尿量。20;.管路的作用及位置管路的作用及位置（8）IABP置管置管 主動脈球囊反搏，增加心臟搏出主動脈

15、球囊反搏，增加心臟搏出量，減輕心臟負擔，一般為股動脈穿刺。氣囊位量，減輕心臟負擔，一般為股動脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi)。的降主動脈內(nèi)。（9）胃管）胃管 進行營養(yǎng)支持及藥物給入進行營養(yǎng)支持及藥物給入 （10）肛管）肛管 進行肛管排氣，減輕腹脹。進行肛管排氣，減輕腹脹。21;.管路的側(cè)劑量及標記管路的側(cè)劑量及標記氣管插管氣管插管 測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少cm，在，在22-24cm之間。標記貼在之間。標記貼在氣囊支上。氣囊支上。漂浮導管及側(cè)支漂浮導管及側(cè)支 測量管路內(nèi)

16、置多少測量管路內(nèi)置多少cm，管路上標記的刻度一個粗道代表，管路上標記的刻度一個粗道代表50cm，一個，一個細道代表細道代表10cm。標記貼在側(cè)支上。標記貼在側(cè)支上。深靜脈置管深靜脈置管 測量管路內(nèi)置多少測量管路內(nèi)置多少cm，標記貼在尾部。，標記貼在尾部。左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管 測量穿刺處距測量穿刺處距Y型接型接頭處的外露距離，標識貼在引流管最外端。頭處的外露距離，標識貼在引流管最外端。尿管尿管 測量尿道口到水囊分叉處的距離，標識貼在水囊支上。測量尿道口到水囊分叉處的距離，標識貼在水囊支上。IABP置管置管 測

17、量穿刺處至導管分叉處距離，標記貼于導管處。測量穿刺處至導管分叉處距離，標記貼于導管處。胃管胃管 查看管路刻度內(nèi)置多少查看管路刻度內(nèi)置多少,標記貼在管路最外端。標記貼在管路最外端。22;. 壓力傳感器的連接壓力傳感器的連接 壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能心電監(jiān)護，第二部分是沖液導管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素心電監(jiān)護，第二部分是沖液導管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導管予沖液導管系統(tǒng)相連，通過換能液。穿刺成功后將導管予沖液導管系統(tǒng)相連，通過換能器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即

18、可直接持續(xù)持續(xù)24H動態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持動態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持通暢。通暢。23;. 壓力傳感器的連接壓力傳感器的連接 保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。及時進行零點校正，這樣才能確保數(shù)值的準確性。及時進行零點校正，這樣才能確保數(shù)值的準確性。加壓氣袋的壓力要大加壓氣袋的壓力要大300mmhg，這樣才能保證每小時有，這樣才能保證每小時有3ml肝素沖管液持續(xù)滴肝素沖管液持續(xù)滴入沖管，以保證管路的通暢。入沖管，以保證管路的通暢。24;.通過血流動力學動態(tài)監(jiān)測通過血流動力學動態(tài)監(jiān)測自動、連續(xù)評估及時發(fā)現(xiàn)變化評估干

19、預反應馬 上干 預預防并治療術(shù)后早期低心排預防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全早期合并肺動脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息為臨床治療用藥提供及時的信息循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護25;.血氣分析判斷酸堿平衡血氣分析判斷酸堿平衡 原發(fā)性失衡 代償反應 PHpCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3 HCO3（代謝性酸中毒）pCO2 HCO3（代謝性堿中毒）pCO226;. 用藥護理用藥護理 l深靜脈：靜脈泵入的藥物深靜脈：靜脈泵入的藥物l漂浮導管側(cè)支：晶體漂浮導管側(cè)支：晶體l右手套管針：膠體（如佳樂施，血漿，懸紅，蛋白等）

20、右手套管針：膠體（如佳樂施，血漿，懸紅，蛋白等）l 升壓藥：多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素，可以共用通路。升壓藥：多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素，可以共用通路。 l 降壓藥：硝普鈉單獨通路。降壓藥：硝普鈉單獨通路。l 其他藥物：如硝酸甘油，合貝爽，胰島素，利尿合劑，亞寧定，利喜定等可以共用通路。其他藥物：如硝酸甘油，合貝爽，胰島素，利尿合劑，亞寧定，利喜定等可以共用通路。 l 治療心率失常：可達龍單獨通路。治療心率失常：可達龍單獨通路。（優(yōu)先考慮用（優(yōu)先考慮用5%GS配藥）配藥）注意：平行換泵；特殊泵入藥，一定注意觀察血壓變化，如丙泊酚，硝普鈉注意：平行換泵；特殊泵入藥，一定注意觀察血壓變化，如丙泊酚，硝普鈉27;.補鉀：補鉀：K4.0mmol/LK4.0mmol/L抽取抽取ST9ST9監(jiān)測血鉀情況監(jiān)測血鉀情況28;.拔除氣管插管后拔除氣管插管后可協(xié)助其采取有效的半臥位，鼓勵并指可協(xié)助其采取有效的半臥位，鼓勵并指導患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，導患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，給予霧化吸入?yún)f(xié)助排痰。給予霧化吸入?yún)f(xié)助排痰。29;.手術(shù)傷口的護理手