鈥激光下肢靜脈曲張腔內(nèi)治療臨床研究

1、鈥激光下肢靜脈曲張腔內(nèi)治療臨床研究作者：褚雪峰，繆秀華，圣小平，張松貴，許曉萍，陳正言 【摘要】 目的： 探討鈥激光治療下肢靜脈曲張的機(jī)理。方法：（1）對(duì)經(jīng)鈥激光治療術(shù)后的下肢靜脈曲張患者進(jìn)行彩色多譜勒超聲監(jiān)測(cè)；（2）對(duì)離體大隱靜脈進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，比較大隱靜脈內(nèi)不同介質(zhì)在鈥激光作用于血管壁過程中的影響；（3）活體治療后的大隱靜脈段病理檢查；（4）術(shù)前術(shù)后血D-二聚體、纖維蛋白原值比較分析。結(jié)果：（1）治療后大隱靜脈腔內(nèi)即見實(shí)性回聲，隨診發(fā)現(xiàn)回聲逐漸增強(qiáng)，大隱靜脈內(nèi)徑均比術(shù)前有不同程度縮小，腔內(nèi)無血流信號(hào)；（2）、病理顯示，鈥激光治療后大隱靜脈內(nèi)皮消失，內(nèi)、中、外膜均不同程度的變性、壞死；（3）血管內(nèi)

2、不同介質(zhì)直接影響鈥激光對(duì)血管壁的作用結(jié)果；（4）手術(shù)前、后血D-二聚體值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.01），纖維蛋白原值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05）。結(jié)論：鈥激光可誘導(dǎo)靜脈壁增厚、攣縮、內(nèi)徑縮小，最終靜脈閉鎖。血液是鈥激光作用于血管壁過程中的必需介質(zhì)，術(shù)后存在有高凝狀態(tài)。 【關(guān)鍵詞】 下肢靜脈曲張；鈥激光 ；彩色多普勒超聲檢查 ；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) Abstract Objective: To research the mechanism of treatment for the phlebeurysma lower limbs with holmium laser. Methods:

3、（1）Colour Doppler supersonic monitoring was carried out on the patients treated for phlebeurysma lower limbs with holmium laser. （2）Experiments were conducted on greater saphenous vein in vitro; The effects of different media in greater saphenous vein were compared when holmium laser was affecting t

4、he blood vessel wall.（3）Pathological examinations were conducted on the greater saphenous vein section after treating the living body. （4）Contrast and analysis of D-dimer and hemaleucin original value in blood were made before and after operation. Results: （1）There was substantive echo in greater sa

5、phenous vein soon after the treatment. The substantive echo became strong when reexamined. The bore size became smaller in some ways. And there was no sign of blood flow in the cavity. （2）Pathological mechanism showed that the bast in greater saphenous vein disappeared after being treated by holmium

6、 laser. The inner, middle and outer membranes all denaturated or necrosed in some ways. （3）Different media in blood vessel affected the effect of holmium laser on blood vessel wall directly.（4）There was a remarkable difference in D-dimer (P0.01) and hemaleucin original value (P0.05) in blood before

7、and after the operation. Conclusion: Holmium laser can lead to thrombosis in greater saphenous vein .With destroying the normal structure of blood vessel wall, it causes the damaged vein wall to become thicker and contract. Thus the bore size becomes narrower. At last the vein is shutting. Blood is

8、the necessary medium when holmium laser is affecting the blood vessel wall. Blood congeals quicker after operation. Key words Phlebeurysma lower limbs；Holmium laser； Colour Doppler supersonic monitoring；Enzyme-linked immunosorbent assay 下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍血管疾病，傳統(tǒng)的治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，創(chuàng)傷大，切口多，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。我院自2

9、005年3 月2006年12月將鈥激光技術(shù)用于治療下肢靜脈曲張120例（148條患肢）。因其安全有效、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景，同時(shí)開展此項(xiàng)目的基礎(chǔ)研究，需經(jīng)長(zhǎng)期隨訪及與其他術(shù)式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察方能得知其遠(yuǎn)期療效。 1 材料與方法 1.1 材料 （1）德國產(chǎn)Dornier Medilas H型鈥激光治療儀。激光波長(zhǎng)2.1 m，終端單脈沖激光輸出能量為2001800 mJ，脈沖寬度為0.25 ms,激光脈沖重復(fù)頻率為310 Hz，平均功率為15 W（可調(diào)），光纖回撤速度為0.5 cm/s；（2）彩色多普勒超聲診斷儀；（3）傳統(tǒng)手術(shù)剝離的靜脈切成長(zhǎng)約10 cm的靜脈段。分別注入

10、生理鹽水、抗凝血液、血漿等不同介質(zhì)，待鈥激光處理；（4）取經(jīng)活體治療后的大隱靜脈段送病理檢查；（5）采集術(shù)前及術(shù)后靜脈血作血D-二聚體值、纖維蛋白原值測(cè)定。 1.2 方法 （1）使用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行治療前、后的超聲探查及定期跟蹤監(jiān)測(cè)。了解隱靜脈腔內(nèi)血流變化情況；隱靜脈腔內(nèi)有無血栓形成；靜脈血管壁的變化及血管腔內(nèi)徑的變化；有無下肢深靜脈血栓形成；（2）將離體大隱靜脈段分別在空虛狀態(tài)、注入生理鹽水、抗凝血液、血漿等不同介質(zhì)后進(jìn)行鈥激光處理。送病理檢查，比較分析大隱靜脈內(nèi)不同介質(zhì)在鈥激光作用于血管壁過程中的影響。處理時(shí)靜脈段均置于生理鹽水中，設(shè)定鈥激光參數(shù)；頻率10 Hz，輸出功率15

11、 W，光纖回撤速度為0.5 cm/s，由同一人操作；（3）切取經(jīng)活體治療后的大隱靜脈段送病理檢查，研究血管壁在受到鈥激光治療后的病理變化類型及程度；（4）入院當(dāng)日和術(shù)后第2 天分別采集靜脈血檢測(cè)血D-二聚體、纖維蛋白原值。D-二聚體采用ELISA法，凝血象采用日本CA-530血凝儀。比較手術(shù)前后血D-二聚體、纖維蛋白原值的變化。 13 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)求得數(shù)據(jù)，Spss統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，P?0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果 2.1 治療后大隱靜脈腔內(nèi)變化 治療后即刻彩色多普勒超聲探查靜脈內(nèi)見實(shí)性回聲，探頭加壓不能壓癟，CDFI提示無血流信號(hào)。隨診發(fā)現(xiàn)大隱靜脈腔內(nèi)回聲逐漸

12、增強(qiáng)，全程無血流。隨診1年以上56例（78條患肢）中患肢大隱靜脈主干內(nèi)見有不同程度的血流再通現(xiàn)象5條，其中3條患肢復(fù)發(fā)。所有病例術(shù)后即刻彩超探查及隨診復(fù)查均未見有深靜脈血栓形成。2.2 治療后大隱靜脈管壁及內(nèi)徑變化 治療后即刻彩色多普勒超聲探查靜脈管壁回聲增強(qiáng)。術(shù)后1個(gè)月彩超復(fù)查見大隱靜脈內(nèi)膜粗糙，管壁增厚，管徑變細(xì)，觸診大隱靜脈主干呈條索狀。術(shù)后6個(gè)月取隱股靜脈入口下3 cm處彩超定點(diǎn)測(cè)量大隱靜脈內(nèi)徑，與術(shù)前同一位置測(cè)得的大隱靜脈內(nèi)徑值進(jìn)行比較。得到隨診的82條患肢治療后內(nèi)徑/治療前內(nèi)徑2/3，其中36條患肢治療后內(nèi)徑/治療前內(nèi)徑1/2。 2.3 離體大隱靜脈鈥激光實(shí)驗(yàn)結(jié)果 無論是空虛狀態(tài)還

13、是充滿介質(zhì)的離體靜脈段經(jīng)鈥激光處理后均可見不同程度的局灶性凝固性壞死。空虛狀態(tài)時(shí)靜脈壁損傷僅局限于鈥激光直接作用的部位，少數(shù)部位可深達(dá)全層。充滿血液的靜脈壁損傷范圍最為廣泛、均勻，可達(dá)靜脈周徑3/4以上。深度可達(dá)內(nèi)膜和中層。而充滿血漿及生理鹽水的靜脈壁損傷則呈明顯節(jié)段性，與充滿血液的靜脈段相比，損傷的范圍較小且程度較輕（圖1、2）。 2.4 活體治療后大隱靜脈段組織病理學(xué)檢查 病理檢查顯示經(jīng)治療過的大隱靜脈內(nèi)皮細(xì)胞消失，內(nèi)、中、外膜均呈不同程度的變性、壞死，平滑肌細(xì)胞斷裂，細(xì)胞核固縮（圖3、4）。 2.5 治療前后機(jī)體血凝狀態(tài)變化 經(jīng)治療的120例患者中98 例術(shù)后第1天測(cè)定血D-二聚體水平和

14、纖維蛋白原水平均高于正常范圍，手術(shù)前后D-二聚體值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），纖維蛋白原值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）（見表1）。 3 討 論 對(duì)于單純性下肢靜脈曲張，最新的微創(chuàng)手術(shù)方法之一是靜脈腔內(nèi)激光治療1。近年來國內(nèi)多家醫(yī)院相繼開展了這一技術(shù)，但均選用的是半導(dǎo)體激光治療儀。由于儀器自身?xiàng)l件的限制，在不同程度上影響了其治療效果。鈥激光是20世紀(jì)90年代問世的新型外科手術(shù)激光，臨床顯示對(duì)周圍組織的熱損傷最小2。張強(qiáng)等3 報(bào)道鈥激光治療下肢靜脈曲張96例（99條患肢），褚雪峰等4報(bào)道采用腔內(nèi)鈥激光治療下肢靜脈曲張32例（38條患肢），均取得了滿意的臨床效果。 治療后即刻彩色多普勒

15、超聲探查大隱靜脈腔內(nèi)即充滿實(shí)性低回聲，且隨診發(fā)現(xiàn)回聲逐漸增強(qiáng)。說明鈥激光治療可誘導(dǎo)靜脈內(nèi)血栓形成，血栓阻斷了大隱靜脈腔內(nèi)血流。我們?cè)陂_展此項(xiàng)目之初均未行大隱靜脈高位結(jié)扎，但隨診1年以上的56例（78條患肢）中有5條患肢大隱靜脈主干內(nèi)見有不同程度的血流再通現(xiàn)象，其中3 條患肢復(fù)發(fā)。同時(shí)血栓客觀上仍存在脫落導(dǎo)致肺梗死的危險(xiǎn)，大隱靜脈內(nèi)近端血栓也可蔓延到股靜脈形成深靜脈血栓，故大隱靜脈高位結(jié)扎可防治因擴(kuò)張明顯的大隱靜脈閉塞不完全或再通導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能。 據(jù)離體大隱靜脈鈥激光實(shí)驗(yàn)結(jié)果推測(cè)，血管腔內(nèi)不同介質(zhì)將直接影響激光能量的傳導(dǎo)。充滿血液的靜脈壁損傷范圍最為廣泛、均勻，可達(dá)靜脈周徑3/4以上，且深達(dá)內(nèi)膜

16、和中層。由此可見血液是鈥激光作用于血管壁過程中的必需介質(zhì)。鈥激光通過血液中的成分作為介質(zhì)，造成靜脈壁的間接熱損傷，破壞了血管壁的正常結(jié)構(gòu)，使靜脈管壁增厚、攣縮、管徑變細(xì)。加上大隱靜脈內(nèi)血栓的協(xié)同作用，最終導(dǎo)致靜脈閉鎖。 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特定降解產(chǎn)物，血中D-二聚體水平升高可間接反映體內(nèi)血栓形成情況，對(duì)其檢測(cè)可診斷深靜脈血栓5。通過對(duì)接受鈥激光治療的患者術(shù)前、術(shù)后血漿D-二聚體、纖維蛋白原測(cè)定，并進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)合術(shù)后血管彩超探查提示大隱靜脈腔內(nèi)充滿低回聲，而深靜脈內(nèi)無血栓形成，表明術(shù)后血漿D-二聚體升高與鈥激光導(dǎo)致大隱靜脈腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。手術(shù)后纖維蛋白原值較術(shù)前有明顯升高，表明鈥激光治療術(shù)后存在有高凝狀態(tài)。為防止術(shù)后深部靜脈血栓形成應(yīng)常規(guī)使用抗凝藥物。 我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中及治療時(shí)設(shè)置了同樣的鈥激光參數(shù)，臨床觀察及病理檢查均證實(shí)取得了良好療效，未出現(xiàn)周圍組織損傷產(chǎn)生的并發(fā)癥。 【參考文獻(xiàn)】 1 蔣米爾， 黃 英，李維敏，等. DIOMED激光治療下肢靜脈曲張J.臨床外科雜志， 2003，11（5）：318 . 2 Kuo RL， Kim SC, Lingeman JE, et al. Holmium laser enucleat