一例上消化道出血患者的護(hù)理查房ppt課件

1、一例上消化道出血患者的護(hù)理查房一例上消化道出血患者的護(hù)理查房1;.2輔助檢查輔助檢查4護(hù)理護(hù)理診斷與護(hù)理措施診斷與護(hù)理措施1病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介3體格檢查體格檢查5疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)目錄目錄6健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)2;.1 1病史簡(jiǎn)介3;.病例介紹病例介紹一般資料一般資料7979歲歲住院號(hào)：住院號(hào)：已婚已婚 子女子女4人人漢族漢族女女農(nóng)民農(nóng)民2727床床張圣英張圣英4;.病例介紹病例介紹一般資料一般資料 入院原因：黑便約五天 入院診斷：消化道出血 入院時(shí)間：2016-10-12日5;.病例介紹病例介紹一般資料一般資料2007年行食管癌根治術(shù)2014年有黑便史伴暈厥史高血壓病史8年余，近兩年不再服降

2、壓藥有輸血史，無輸血反應(yīng)既往史既往史6;.病例介紹病例介紹病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介2014年16年10月初初07年9月因“進(jìn)食哽咽”行胃鏡確診為食管中段中分化鱗狀細(xì)胞癌，行食管癌根治術(shù)，術(shù)后未行放化療，術(shù)后時(shí)有上腹部不適噯氣，進(jìn)食油膩食物后腹瀉，否認(rèn)膿血患者有類似黑便史，病程中有暈厥史否認(rèn)發(fā)作時(shí)口吐白沫四肢抽搐，無口唇紫紺，行胃鏡檢查未見食管癌復(fù)發(fā)及暈厥病因（具體不詳）.1 10天前患者因“右下肢抽筋”疼痛服用“布洛芬”等止痛藥，5天前患者夜間感頭暈腹部不適解黑色稀便200ml，晨起又感頭暈心悸，解黑便約200ml，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液2天，癥狀加重。10月月11日日11日急診入我院急診科血常規(guī)提示Hb4

3、9g/L，給予禁食抑酸護(hù)胃補(bǔ)液對(duì)癥處理，為求進(jìn)一步治療，我科擬“消化道出血 重度貧血”收住7;.病例介紹病例介紹病情發(fā)展病情發(fā)展10.12號(hào)號(hào)10.16號(hào)號(hào)患者入院后未解大患者入院后未解大便，夜間煩躁，醫(yī)便，夜間煩躁，醫(yī)囑予病重、一護(hù)、囑予病重、一護(hù)、心電血壓監(jiān)護(hù)，予心電血壓監(jiān)護(hù)，予以禁食抑酸護(hù)胃抗以禁食抑酸護(hù)胃抗感染治療。查血常感染治療。查血常規(guī)規(guī)Hb49g/LHb49g/L，輸紅，輸紅細(xì)胞細(xì)胞2u2u，無輸血反，無輸血反應(yīng)，夜間加強(qiáng)看護(hù)應(yīng)，夜間加強(qiáng)看護(hù)及巡視及巡視患者大便仍未患者大便仍未解，未出現(xiàn)煩躁癥解，未出現(xiàn)煩躁癥狀復(fù)查狀復(fù)查HbHb：70.0g/L70.0g/L，輸，輸懸懸浮紅浮紅細(xì)

4、胞細(xì)胞2u2u，無輸無輸血不良反應(yīng)，訴排血不良反應(yīng)，訴排小便下腹痛小便下腹痛，排尿排尿困難困難行泌尿系彩超行泌尿系彩超示左腎囊腫，請(qǐng)泌示左腎囊腫，請(qǐng)泌尿科會(huì)診。目前病尿科會(huì)診。目前病情尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予情尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予停心電血壓監(jiān)護(hù)停心電血壓監(jiān)護(hù)，溫涼流質(zhì)飲食。溫涼流質(zhì)飲食。行胃鏡檢查見吻合行胃鏡檢查見吻合口上方形成口上方形成2cm2cm* *2.5cm2.5cm潰瘍，潰瘍，潰瘍邊可見一瘺口，潰瘍邊可見一瘺口，未行病理，考慮吻未行病理，考慮吻合口潰瘍合口潰瘍? ?胃潴留。胃潴留。患者昨日訴患者昨日訴腹脹腹脹，給予開塞露塞肛解給予開塞露塞肛解少量黑色干大便少量黑色干大便。今日醫(yī)囑予以今日醫(yī)囑予以禁食

5、禁食水水，繼續(xù)觀察，繼續(xù)觀察10.14-15號(hào)號(hào)10.16號(hào)號(hào)8;.病例介紹病例介紹病情進(jìn)展病情進(jìn)展10.17號(hào)號(hào)患者訴患者訴解黑色干便解黑色干便2次次，考，考慮腸道積血，仍訴慮腸道積血，仍訴排便困難，頭顱排便困難，頭顱MRI示腦缺血性改示腦缺血性改變。胸部變。胸部CT平掃平掃+全腹部全腹部CT及增強(qiáng)掃及增強(qiáng)掃描描未見轉(zhuǎn)移征象未見轉(zhuǎn)移征象，予以溫涼流質(zhì)飲食，予以溫涼流質(zhì)飲食，繼續(xù)抑酸護(hù)胃對(duì)癥，繼續(xù)抑酸護(hù)胃對(duì)癥，繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察10.18號(hào)號(hào)9;.2 2輔助檢查10;.血常規(guī)血常規(guī)10.1210.1310.1410.15紅細(xì)胞1.462.354.342.48血紅蛋白406811870中性粒80.

6、185.957.477.210.12輸注紅細(xì)胞2U10.15輸注紅細(xì)胞2U11;.10.1210.12急診心功能急診心功能肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L肌酸激酶（CK）154IU/L氨基末端B型納尿肽前體 2140pg/ml 10.17 動(dòng)態(tài)心電圖12;.10.13尿常規(guī)：非鱗狀上皮細(xì)胞2.6個(gè)/ul10.13生化1：尿酸175.0umol/L10.16泌尿科會(huì)診意見：1、建議完善泌尿系殘余尿B超檢查。2、囑患者多飲水，勤排尿。10.18 雙腎/輸尿管/膀胱B超：左腎囊腫13;.輔助檢查輔助檢查- -影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查10.16 MR: 普通胃鏡：10.17 CT:10.18 食管

7、造影 14;.3體格檢查體格檢查15;. 生命體征：T : P: R: BP: 16;.4護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷與護(hù)理措施17;.2活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與消化道出血及限制飲食有關(guān)與消化道出血及限制飲食有關(guān)4焦慮焦慮 與擔(dān)心病情有關(guān)與擔(dān)心病情有關(guān)6潛在并發(fā)癥：失血性休克潛在并發(fā)癥：失血性休克1組織灌流量的改變組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān)與消化道出血有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理診斷18;.護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 1： 組織灌流量的改變組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān)與消化道出血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者

8、體液得到補(bǔ)充護(hù)理措施：1. 觀察和記錄出入量。 監(jiān)測(cè)生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。 觀察皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。 尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。 有無意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度等。 2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 護(hù)理評(píng)價(jià) ： 患者體液得到補(bǔ)充19;.護(hù)理診斷護(hù)理診斷2 2：活動(dòng)無耐力：活動(dòng)無耐力 與消化道出血及限制飲食有關(guān)與消化道出血及限制飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 患者臥床期間生活需要得到滿足 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。 2.經(jīng)常巡視病人，了解病人所需并及時(shí)協(xié)助，如洗漱，大小便等。 3.將病人常用物品等放到伸手可及處。 4 .協(xié)助生

9、活護(hù)理，保持床單位的清潔舒適。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者臥床期間生活護(hù)理到位，需要得到滿足20;.護(hù)理診斷護(hù)理診斷3 3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與失血及限制飲食有關(guān)與失血及限制飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間得到足夠的營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理措施： 1.患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸，白蛋白等。 2.患者能進(jìn)流質(zhì)，給予高熱量高蛋白飲食。 3.提供整齊，潔凈的環(huán)境進(jìn)食。適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食的色，香，味等，以增加食欲。 4.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)住院期間營(yíng)養(yǎng)得到改善。21;.護(hù)理診斷護(hù)理診斷4 4：焦慮：焦慮 與擔(dān)心病情有關(guān)與擔(dān)心病情有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮得到

10、緩解 護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人的焦慮程度，向病人解釋發(fā)生這一疾病的原因及嚴(yán)重程度。做好病人的心理護(hù)理，取得病人的信任，堅(jiān)定治療信心。 2.給患者提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，使其能夠安心休息，緩解焦慮。護(hù)理評(píng)價(jià)：10.15日 患者焦慮得到緩解，睡眠得到改善。22;.護(hù)理問題護(hù)理問題5 5：知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：給予相應(yīng)知識(shí)的普及，幫助病人及家屬掌握疾病病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬了解并配合23;.護(hù)理問題護(hù)理問題6 6：潛在并發(fā)癥：失血性休克：潛在并發(fā)癥：失血性休克護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生失血性休

11、克，生命體征得到有效監(jiān)護(hù)護(hù)理措施： 1.妥善安置病人，囑其絕對(duì)臥床，床上大小便 2.遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 3.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。 4.觀察患者大便的顏色，性質(zhì)和量，并做好記錄。 5.遵醫(yī)囑予止血，補(bǔ)充能量藥物治療，必要時(shí)輸血，嚴(yán)格掌握滴速。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生失血性休克24;.5疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)25;.上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血上消化道的急性大出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量上消化道的急性大出血：一般指

12、數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超超1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%概念概念26;.病因病因消化性潰瘍 （最常見）急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌食管賁門粘膜撕裂綜合征80%90%27;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血與黑便 特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭 病人出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)貧血及血象變化 34小時(shí)后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 腸源性 腎前性 腎性發(fā)熱 一般不超過38.5 28;.出血量的判斷出血量的判斷出血量出血量臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)510ml大便隱血試驗(yàn)陽性50100ml出現(xiàn)黑便胃內(nèi)250300ml引起嘔血400ml以下組織代償作用不出現(xiàn)癥狀400500ml頭暈、心悸

13、、乏力等癥狀1000ml出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重引起失血性休克29;.補(bǔ)充血容量A止血B食管胃底靜脈曲張破裂出血C治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)立即配血，等待配血時(shí)先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品抑制胃酸分泌 質(zhì)子泵抑劑 內(nèi)鏡直視止血 手術(shù)治療 介入治療藥物止血 血管加壓素 生長(zhǎng)抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療30;.上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血及胃腸吻合術(shù)后空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆 急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便 血便、不伴嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、黑便或大便隱血（），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時(shí)可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血31;.6健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)32;.1。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律；進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱產(chǎn)氣多的食物、飲料；戒煙酒2.生活起居有