聲門下分泌物引流的應(yīng)用

1、聲門下分泌物引流的應(yīng)用聲門下分泌物引流的應(yīng)用ICU護(hù)師：陳美燕2012-11-30提綱：提綱：一、定義一、定義三、相關(guān)裝置三、相關(guān)裝置四、操作技術(shù)四、操作技術(shù)五、臨床效果五、臨床效果二、清除氣囊上滯留物的必要性二、清除氣囊上滯留物的必要性六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥定義定義聲門下滯留物引流聲門下滯留物引流(SSD)： 又稱氣囊上滯留物引流，是指應(yīng)又稱氣囊上滯留物引流，是指應(yīng)用附帶于氣管導(dǎo)管壁內(nèi)的引流管路對(duì)氣用附帶于氣管導(dǎo)管壁內(nèi)的引流管路對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行持續(xù)或間斷負(fù)壓引流的囊上滯留物進(jìn)行持續(xù)或間斷負(fù)壓引流的一項(xiàng)操作技術(shù)。一項(xiàng)操作技術(shù)。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必要性必要性 聲門下聲門下-氣囊

2、上的間隙含有大量細(xì)氣囊上的間隙含有大量細(xì)菌的分泌物潴留，大量研究表明，氣囊菌的分泌物潴留，大量研究表明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸道，是導(dǎo)致道，是導(dǎo)致VAP的常見(jiàn)原因，因此，如的常見(jiàn)原因，因此，如有條件，對(duì)于預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)有條件，對(duì)于預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的病人，均應(yīng)使用帶有側(cè)孔的氣管小時(shí)的病人，均應(yīng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或者氣管切開套管進(jìn)行持續(xù)聲門下插管或者氣管切開套管進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，同時(shí)不損傷聲帶。分泌物，同時(shí)不損傷聲帶。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必

3、要性必要性 建立人工氣道患者，含有大量細(xì)菌建立人工氣道患者，含有大量細(xì)菌的口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物積聚在氣的口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物積聚在氣囊上形成滯留物。滯留物積聚，氣囊壓囊上形成滯留物。滯留物積聚，氣囊壓迫致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足、血迫致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足、血藥濃度降低，建立人工氣道致使氣道黏藥濃度降低，建立人工氣道致使氣道黏膜損傷、局部免疫功能下降，均有利于膜損傷、局部免疫功能下降，均有利于細(xì)菌繁殖。細(xì)菌繁殖。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必要性必要性 氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉

4、，即使氣囊壓力增至即使氣囊壓力增至70mmHg左右，滯左右，滯留物仍可沿氣囊周圍下移留物仍可沿氣囊周圍下移 隨著患者隨著患者呼吸、體位變動(dòng)，氣囊壓力一過(guò)性降呼吸、體位變動(dòng)，氣囊壓力一過(guò)性降低，滯留物也可下移。口咽部、胃部低，滯留物也可下移?？谘什?、胃部細(xì)菌隨滯留物進(jìn)入下呼吸道引起定植細(xì)菌隨滯留物進(jìn)入下呼吸道引起定植或感染，成為或感染，成為VAP發(fā)病的重要因素。發(fā)病的重要因素。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必要性必要性 清除氣囊上滯留物可在一定程度清除氣囊上滯留物可在一定程度上避免細(xì)菌沿氣囊周圍下移進(jìn)入下呼上避免細(xì)菌沿氣囊周圍下移進(jìn)入下呼吸道，降低吸道，降低VAP發(fā)生率，推遲發(fā)生率，推遲V

5、AP發(fā)發(fā)生的時(shí)間。生的時(shí)間。 SSD為目前防止氣囊上滯留物下移為目前防止氣囊上滯留物下移的一種有效手段的一種有效手段相關(guān)裝置相關(guān)裝置1氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管：分為氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，均分為氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，均采用高容低壓型氣囊，于導(dǎo)管弧形的背側(cè)管壁設(shè)采用高容低壓型氣囊，于導(dǎo)管弧形的背側(cè)管壁設(shè)計(jì)內(nèi)腔。內(nèi)腔腔體形成管路，下端開口于氣囊上計(jì)內(nèi)腔。內(nèi)腔腔體形成管路，下端開口于氣囊上方，為引流人口，上端在到達(dá)氣管導(dǎo)管上端之前方，為引流人口，上端在到達(dá)氣管導(dǎo)管上端之前連續(xù)出一導(dǎo)管，以便與負(fù)壓引流裝置相連。內(nèi)腔連續(xù)出一導(dǎo)管，以便與負(fù)壓引流裝置相連。內(nèi)腔直徑較小，阻力較大，分泌物稍有積聚就易堵塞，直徑較小

6、，阻力較大，分泌物稍有積聚就易堵塞，因此亦盡可能增大內(nèi)腔直徑。下端開口離氣囊過(guò)因此亦盡可能增大內(nèi)腔直徑。下端開口離氣囊過(guò)遠(yuǎn)，在負(fù)壓過(guò)大時(shí)易粘附氣道黏膜，造成黏膜損遠(yuǎn)，在負(fù)壓過(guò)大時(shí)易粘附氣道黏膜，造成黏膜損傷；離氣囊過(guò)近，在氣囊充氣后與氣道壁擠壓時(shí)，傷；離氣囊過(guò)近，在氣囊充氣后與氣道壁擠壓時(shí)，易被氣囊封閉導(dǎo)致引流不暢，因此與氣囊之間的易被氣囊封閉導(dǎo)致引流不暢，因此與氣囊之間的距離選擇極為重要，目前其下緣距氣囊上緣多設(shè)距離選擇極為重要，目前其下緣距氣囊上緣多設(shè)計(jì)在計(jì)在1 cm左右。左右。具有聲門下引流功能的氣管切開導(dǎo)管具有聲門下引流功能的氣管切開導(dǎo)管相關(guān)裝置相關(guān)裝置2.負(fù)壓引流裝置負(fù)壓引流裝置(1

7、)負(fù)壓發(fā)生裝置負(fù)壓發(fā)生裝置：負(fù)壓發(fā)生裝置種類各異，包括：負(fù)壓發(fā)生裝置種類各異，包括注射器、墻壁負(fù)壓、兒科負(fù)壓吸痰裝置等，目注射器、墻壁負(fù)壓、兒科負(fù)壓吸痰裝置等，目前缺乏對(duì)比研究，尚無(wú)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)壓前缺乏對(duì)比研究，尚無(wú)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷，因此應(yīng)使用調(diào)節(jié)不當(dāng)容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷，因此應(yīng)使用精度較高、穩(wěn)壓功能較好的裝置。目前墻壁負(fù)精度較高、穩(wěn)壓功能較好的裝置。目前墻壁負(fù)壓應(yīng)用廣泛，但所用常規(guī)負(fù)壓調(diào)節(jié)表精度不夠，壓應(yīng)用廣泛，但所用常規(guī)負(fù)壓調(diào)節(jié)表精度不夠，負(fù)壓大小難以控制，因此應(yīng)提高精度，增強(qiáng)穩(wěn)負(fù)壓大小難以控制，因此應(yīng)提高精度，增強(qiáng)穩(wěn)壓功能，保證負(fù)壓的安全性和有效性。

8、壓功能，保證負(fù)壓的安全性和有效性。相關(guān)裝置相關(guān)裝置3.滯留物收集裝置滯留物收集裝置： 臨床多用集痰裝置代替，也有用注射器或負(fù)臨床多用集痰裝置代替，也有用注射器或負(fù)壓引流袋，無(wú)論何種裝置，應(yīng)保證管路連接密閉，壓引流袋，無(wú)論何種裝置，應(yīng)保證管路連接密閉，方便引流物計(jì)量。方便引流物計(jì)量。相關(guān)裝置相關(guān)裝置4.氣囊測(cè)壓表氣囊測(cè)壓表： 臨床多用無(wú)液測(cè)壓表測(cè)量氣囊壓力，小巧，使用和臨床多用無(wú)液測(cè)壓表測(cè)量氣囊壓力，小巧，使用和攜帶方便攜帶方便。操作技術(shù)操作技術(shù)1負(fù)壓強(qiáng)度負(fù)壓強(qiáng)度：負(fù)壓過(guò)大，容易導(dǎo)致氣道黏：負(fù)壓過(guò)大，容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷，負(fù)壓過(guò)小，滯留物較難吸出，尤膜損傷，負(fù)壓過(guò)小，滯留物較難吸出，尤其當(dāng)滯留物

9、較黏稠時(shí)，壓力選擇應(yīng)兼顧二其當(dāng)滯留物較黏稠時(shí)，壓力選擇應(yīng)兼顧二者。目前負(fù)壓強(qiáng)度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從者。目前負(fù)壓強(qiáng)度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從20 150 mm Hg不等，能把液體有效引出即為不等，能把液體有效引出即為最大吸引負(fù)壓。對(duì)于注射器抽吸方式，負(fù)最大吸引負(fù)壓。對(duì)于注射器抽吸方式，負(fù)壓強(qiáng)度亦無(wú)法估計(jì)壓強(qiáng)度亦無(wú)法估計(jì) 。對(duì)于不同負(fù)壓水平的。對(duì)于不同負(fù)壓水平的效果及安全性評(píng)價(jià)，尚無(wú)對(duì)比研究效果及安全性評(píng)價(jià)，尚無(wú)對(duì)比研究。操作技術(shù)操作技術(shù)2負(fù)壓應(yīng)用方式負(fù)壓應(yīng)用方式：SSD可分為持續(xù)聲門可分為持續(xù)聲門下滯留物引流下滯留物引流(CASS)和間斷聲門下滯留和間斷聲門下滯留物引流物引流(LASS)，CASS和和LAS

10、S都能顯著都能顯著降低降低VAP發(fā)生率，延遲發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生，臨的發(fā)生，臨床效果相似。但床效果相似。但CASS較較LASS更可能引更可能引起氣道壁的損傷，尤其是負(fù)壓較大時(shí)，起氣道壁的損傷，尤其是負(fù)壓較大時(shí)，近期研究大多采用近期研究大多采用LASS。操作技術(shù)操作技術(shù)3氣囊壓力氣囊壓力：充足的氣囊壓力是有效實(shí)施：充足的氣囊壓力是有效實(shí)施SSD的的前提和保證前提和保證 。氣囊壓力不足，氣囊上滯留物易從。氣囊壓力不足，氣囊上滯留物易從氣囊周圍下移，進(jìn)入下呼吸道，增加氣囊周圍下移，進(jìn)入下呼吸道，增加VAP發(fā)生。發(fā)生。氣囊壓力過(guò)大，超過(guò)氣道黏膜灌注壓時(shí)，易壓迫氣囊壓力過(guò)大，超過(guò)氣道黏膜灌注壓時(shí)，易

11、壓迫黏膜毛細(xì)血管及淋巴管，影響血液及淋巴液回流，黏膜毛細(xì)血管及淋巴管，影響血液及淋巴液回流，導(dǎo)致缺血缺氧性損傷。因此應(yīng)選擇合適的氣囊壓導(dǎo)致缺血缺氧性損傷。因此應(yīng)選擇合適的氣囊壓力，盡可能在阻止滯留物下移的同時(shí)避免氣道黏力，盡可能在阻止滯留物下移的同時(shí)避免氣道黏膜損傷。氣囊壓力膜損傷。氣囊壓力30 mmHg時(shí)，時(shí)，氣囊周圍氣道黏膜開始變白，黏膜下層血管管徑氣囊周圍氣道黏膜開始變白，黏膜下層血管管徑開始變小，黏膜血流開始受阻，所以氣囊壓力不開始變小，黏膜血流開始受阻，所以氣囊壓力不應(yīng)超過(guò)應(yīng)超過(guò)30 mmHg 。目前推薦氣囊壓力應(yīng)保持在。目前推薦氣囊壓力應(yīng)保持在2025 mmHg之間，定期檢測(cè)，以保

12、持恒定。之間，定期檢測(cè)，以保持恒定。操作技術(shù)操作技術(shù)4患者體位患者體位：滯留物引流管路開口于氣囊上：滯留物引流管路開口于氣囊上方、氣管導(dǎo)管弧行背側(cè)，若患者取半臥位，方、氣管導(dǎo)管弧行背側(cè)，若患者取半臥位，滯留物剛好積聚在引流管路開口處，引流滯留物剛好積聚在引流管路開口處，引流較為徹底較為徹底 。此外，。此外，30450半臥位能顯著降半臥位能顯著降低低VAP發(fā)生率發(fā)生率 ，加拿大危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，加拿大危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦若無(wú)禁忌證，應(yīng)保持此體位若無(wú)禁忌證，應(yīng)保持此體位 。操作技術(shù)操作技術(shù)5氣囊上腔隙沖洗氣囊上腔隙沖洗：引流管徑較小，阻力較：引流管徑較小，阻力較大，滯留物稍變黏稠就容易堵塞管路，導(dǎo)致大

13、，滯留物稍變黏稠就容易堵塞管路，導(dǎo)致引流不暢，氣囊上腔隙沖洗通過(guò)引流管路將引流不暢，氣囊上腔隙沖洗通過(guò)引流管路將沖洗液定時(shí)定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留沖洗液定時(shí)定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留物，物，SSD與其配合使用，能更順暢的將滯留物與其配合使用，能更順暢的將滯留物吸出。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：無(wú)論吸出。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：無(wú)論SSD是否與其配是否與其配合使用，對(duì)合使用，對(duì)VAP發(fā)生率的降低沒(méi)有顯著性差異，發(fā)生率的降低沒(méi)有顯著性差異，且滯留物稀釋后容易下移進(jìn)入下呼吸道，增且滯留物稀釋后容易下移進(jìn)入下呼吸道，增加細(xì)菌定植和感染機(jī)會(huì)。因此加細(xì)菌定植和感染機(jī)會(huì)。因此SSD僅在滯留物僅在滯留物較黏稠時(shí)與氣囊上腔隙

14、沖洗配合使用，滯留較黏稠時(shí)與氣囊上腔隙沖洗配合使用，滯留物稀薄時(shí)無(wú)須與其配合使用。物稀薄時(shí)無(wú)須與其配合使用。臨床效果臨床效果 胃內(nèi)反流物、口咽部分泌物積聚于胃內(nèi)反流物、口咽部分泌物積聚于氣囊上和氣囊上滯留物下移需要一段時(shí)氣囊上和氣囊上滯留物下移需要一段時(shí)間，當(dāng)插管時(shí)間間，當(dāng)插管時(shí)間2 d，SSD組與對(duì)照組相組與對(duì)照組相比，比，VAP發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異 ；但在；但在之后之后1周內(nèi)周內(nèi)VAP發(fā)生率顯著降低；插管發(fā)生率顯著降低；插管1周周后后VAP多由銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿多由銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌所致，其導(dǎo)致下呼吸道定植或感染多菌所致，其導(dǎo)致下呼吸道定植或感染多不通過(guò)氣

15、囊滯留物下移途徑，因此不通過(guò)氣囊滯留物下移途徑，因此SSD效果不佳，與對(duì)照組相比，效果不佳，與對(duì)照組相比，VAP發(fā)生率發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異。沒(méi)有顯著性差異。臨床效果臨床效果 SSD不能完全清除氣囊上滯留物，不能完全清除氣囊上滯留物，少量細(xì)菌仍會(huì)下移。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和少量細(xì)菌仍會(huì)下移。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌而言，導(dǎo)致流感嗜血桿菌而言，導(dǎo)致VAP所需細(xì)菌接所需細(xì)菌接種量大，少量細(xì)菌不能導(dǎo)致種量大，少量細(xì)菌不能導(dǎo)致 VAP，因此，因此SSD能顯著降低其所致能顯著降低其所致VAP發(fā)生率但銅綠發(fā)生率但銅綠假單孢菌或腸道菌群導(dǎo)致假單孢菌或腸道菌群導(dǎo)致VAP所需細(xì)菌接所需細(xì)菌接種量小，僅需少量細(xì)菌即可

16、導(dǎo)致種量小，僅需少量細(xì)菌即可導(dǎo)致VAP，因，因此此SSD組不能降低其組不能降低其VAP發(fā)生率。發(fā)生率。臨床效果臨床效果 無(wú)論何種細(xì)菌，無(wú)論何種細(xì)菌，SSD都可減少其下移速都可減少其下移速度，因此達(dá)到度，因此達(dá)到VAP所需最低接種量的時(shí)間延所需最低接種量的時(shí)間延長(zhǎng)，所以與對(duì)照組相比，長(zhǎng)，所以與對(duì)照組相比，SSD 組能顯著延遲組能顯著延遲VAP 的發(fā)生。的發(fā)生。SSD所需氣管導(dǎo)管較普通導(dǎo)管所需氣管導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴，但美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)昂貴，但美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)SSD成功防止一成功防止一例例VAP可節(jié)約可節(jié)約4 992美元，與對(duì)照組相比，可美元，與對(duì)照組相比，可為每例患者平均節(jié)約為每例患者平均節(jié)約1 872美元，因此美元，因此SSD可可顯著降低住院費(fèi)用顯著降低住院費(fèi)用 。對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間、。對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間、住住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率，多數(shù)研究時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)SSD 組與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著性差異僅組與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著性差異僅一項(xiàng)一項(xiàng)M