分化型甲狀腺癌治療須知

1、分化型甲狀腺癌治療須知甲狀腺癌一般分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四種病理類型。占甲狀腺癌絕大部分的乳頭狀癌和濾泡狀癌，因其癌組織仍然保留正常甲狀腺細(xì)胞的攝碘能力，所以又稱為分化型甲狀腺癌。根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的可能，分化型甲狀腺癌可以劃分為低危型和高危型。發(fā)病年齡<45歲，腫瘤直徑<1.0cm，沒有甲狀腺內(nèi)和腺外播散的證據(jù)屬于低危型（即TNM分期期），占甲狀腺癌的85%。TNM分期期、期、期的病例都屬于高危型（TNM分期是根據(jù)腫瘤大小、周圍淋巴結(jié)受累情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期）。與其他腫瘤不同, 分化型甲狀腺癌（DTC）及其轉(zhuǎn)移灶對(duì)放射碘（131I）治療敏感,分化型甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的

2、最佳治療方法是：甲狀腺手術(shù)+放射性碘治療+口服甲狀腺激素的“三階段”治療方法。一. 甲狀腺外科手術(shù)可提供診斷和分期,除去甲狀腺癌瘤,并且為放射性消融術(shù)和血清甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測(cè)作準(zhǔn)備。手術(shù)切除可依癌細(xì)胞種類、腫瘤大小、病人年齡及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)及甲狀腺全葉切除術(shù)；若有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則需作全甲狀腺切除術(shù)及頸部淋巴清掃術(shù)。甲狀腺乳頭狀癌在診斷時(shí)已有2050有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此在手術(shù)時(shí)，探查頸部雙側(cè)第4、5組淋巴結(jié)，即便無轉(zhuǎn)移亦宜將中央組(第組)淋巴結(jié)清除。擴(kuò)大甲狀腺手術(shù)范圍可大大改善高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后，即使對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，甲狀腺全切或近全切也可大大降低復(fù)發(fā)率。除

3、腫瘤直徑小于1厘米且局限于甲狀腺內(nèi)的低危型，均應(yīng)行甲狀腺全切或近全切。甲狀腺癌切除范圍不足，不僅增加甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率及縮短生存期，并造成以后放射碘（131I）治療及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)的困難。因此首次手術(shù)的徹底完善有重要意義。甲狀腺手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)喉返神經(jīng)傷害而造成聲音沙啞；甲狀腺功能低下，術(shù)后通常需終身服用甲狀腺素；或甲狀腺旁腺功能低下，必須注意血鈣的濃度，適時(shí)的補(bǔ)充鈣質(zhì)。二.術(shù)后放射碘（131I）治療包含兩個(gè)層次：一是采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱清甲；二是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱清灶。DTC術(shù)后131I清甲的意義是降低局部復(fù)發(fā)，并便

4、于在長期隨訪過程中用放射性碘全身掃描或TSH刺激后測(cè)定甲狀腺球蛋白（Tg）對(duì)疾病進(jìn)行監(jiān)控。該方法的使用使疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率明顯下降。但在低危型乳頭狀甲狀腺癌的研究中未看到此方面的益處。每次131I治療前的準(zhǔn)備工作非常重要：(1)停服LT4約23周，使體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）升高到30mU /L以上。少數(shù)不能耐受停用甲狀腺素者,或停用甲狀腺素后TSH不升高者,可在治療前使用基因重組人促甲狀腺激素(rhTSH)，在治療前連續(xù)兩天肌肉注射此藥，刺激殘余的甲狀腺或甲狀腺腫瘤細(xì)胞攝取放射性碘，不用停用甲狀腺素（或是停四天即可）。(2) 131I治療前12周低碘飲食(<50 g/日）

5、。（3）治療前2天至治療后1周常規(guī)給予強(qiáng)的松10mg/次，每日三次?？蓽p輕放射碘治療造成的頸部炎癥腫脹。（4）放射性碘全身掃描(WBS)可了解是否有可攝取碘的術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移病灶。當(dāng)有較多殘留正常甲狀腺組織時(shí)就會(huì)妨礙131I對(duì)病變(如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶、上縱隔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病灶)的顯示?，F(xiàn)在越來越多的研究不主張?jiān)谙谥靶蟹派湫缘馊頀呙?，主要是?dān)心掃描所用的131I會(huì)對(duì)隨后治療甲狀腺細(xì)胞攝取131I有阻抑作用。放射碘使用方法為口服。首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7 GBq（100 mCi）的131I。在部分患者中（尤其是低、中危患者），較低劑量（如3075 mCi）也能有效完成清

6、甲治療，但單次治療成功率可能偏低。中、高危DTC 患者兼顧清灶目的時(shí)，清甲治療的131I 劑量為3.77.4 GBq（100200 mCi）。131I放射性同位素治療是一種相當(dāng)安全的療法，很少有極嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，大多屬于短暫性的副作用，包括：唾液腺輕微腫痛及輕微口干之癥狀（因?yàn)橥僖合僖矔?huì)攝取放射碘而造成）、頸部輕微腫脹（可能因手術(shù)時(shí)殘存的原有甲狀腺組織較多，而出現(xiàn)甲狀腺炎）、暫時(shí)性的甲狀機(jī)能亢進(jìn)等。由于正常的甲狀腺組織被放射碘破壞，因此必須終身服用甲狀腺素替代治療。通常清甲治療后2472小時(shí)開始（或繼續(xù)）口服甲狀腺激素，常規(guī)用藥為L-T4。清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的131I破壞

7、甲狀腺組織使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時(shí)間可適當(dāng)推遲，補(bǔ)充L-T4的劑量也宜逐步增加。醫(yī)師會(huì)在治療后7到10天安排患者進(jìn)行131I的全身掃描，看看癌細(xì)胞有沒有轉(zhuǎn)移到其它部位。與診斷性掃描相比，大劑量放射性碘治療后行全身掃描，可額外發(fā)現(xiàn)10一26的轉(zhuǎn)移病灶。新發(fā)現(xiàn)的病灶主要位于頸部、肺和縱隔。若體內(nèi)還殘存有甲狀腺癌組織或有其它部位的轉(zhuǎn)移，可再次進(jìn)行放射碘治療，通常重復(fù)131I治療時(shí)間間隔4一8個(gè)月，如腫瘤未完全消失，可再進(jìn)行第二、第三次的治療。131I清灶治療適用于無法手術(shù)切除，但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。治療目的為清除病灶或部分緩解病情。

8、首次131I清灶治療應(yīng)在131I清甲后至少3個(gè)月后進(jìn)行。重復(fù)清灶治療宜間隔48個(gè)月。單次131I清灶治療的經(jīng)驗(yàn)劑量為3.77.4G Bq（100200 mCi）。三.甲狀腺激素治療：甲狀腺激素治療可抑制人體血清促甲狀腺素，而血清促甲狀腺素能促進(jìn)甲狀腺癌細(xì)胞的生長。因此，甲狀腺激素治療能夠去除促進(jìn)甲狀腺癌細(xì)胞的生長環(huán)境，達(dá)到治療的目的。甲狀腺激素治療的意義維持甲狀腺的正常功能；抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌。故無論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。對(duì)長期存在高危甲狀腺癌患者，應(yīng)將TSH保持在01 mUL以下。對(duì)臨床已經(jīng)治愈的高?；颊邞?yīng)考慮將TSH保持在010050 mUL，

9、510年。臨床完全痊愈，尤其低?；颊邔SH保持在正常偏低的范圍(0.30一2 .00 mUL)即可。甲狀腺激素治療副反應(yīng)主要為亞臨床甲亢相關(guān)的表現(xiàn)，如有缺血性心臟病者可誘發(fā)心絞痛、房顫；增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。因此,TSH抑制治療應(yīng)同時(shí)考慮可能帶來的益處和潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),選擇個(gè)體化治療劑量。 四. 隨訪復(fù)查：對(duì)分化型甲狀腺癌患者長期隨訪的目標(biāo)就是對(duì)可能復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),早期檢出復(fù)發(fā)灶有助于對(duì)患者實(shí)施有效的治療。復(fù)發(fā)大多發(fā)生在手術(shù)后23年。大約5%20%的分化型甲狀腺癌發(fā)生局部復(fù)發(fā)，10%18%發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。對(duì)已清除全部甲狀腺（手術(shù)和131I清甲后）的DTC

10、患者而言，體內(nèi)應(yīng)當(dāng)不再有甲狀腺球蛋白（Tg）的來源；如果在血清中檢測(cè)到Tg，往往提示DTC病灶殘留或復(fù)發(fā)?；谶@個(gè)原理，對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，選擇性應(yīng)用血清基礎(chǔ)Tg（TSH 抑制狀態(tài)下）或TSH 刺激后（TSH >30 mU/L）的Tg 檢測(cè)。普遍認(rèn)為，DTC患者經(jīng)手術(shù)和131I清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提示無病生存的Tg切點(diǎn)值為1 ng/mL；TSH 刺激后（TSH >30 mU/L）的Tg>2 ng/mL 可能是提示癌細(xì)胞存在的高度敏感指標(biāo)。未完全切除甲狀腺的DTC 患者，術(shù)后每6個(gè)月檢測(cè)血清Tg（同時(shí)檢測(cè)TgAb）。對(duì)Tg 有持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織

11、或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。血清Tg測(cè)定對(duì)小的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶及分化較差的腫瘤敏感性較差。 頸部超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高,治療后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)應(yīng)行頸部超聲檢查,評(píng)估甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況,之后可根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次,最少持續(xù)35年 。對(duì)可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和（或）穿刺針沖洗液的Tg檢測(cè)。 腫瘤持續(xù)存在的高危和中危病人，消融治療后612個(gè)月應(yīng)行診斷性全身放射性碘掃描(DXWBS)。但131I劑量要小或用123I。由于消融治療后DXWBS的敏感性較低，故對(duì)那些臨床無殘余腫瘤跡象。TSH抑制狀態(tài)下Tg測(cè)不到、超聲檢查

12、陰性的低危病人不需常規(guī)進(jìn)行DXWBS。此外，所有的癌癥患者均應(yīng)每年作一次胸部X光檢查，以查看是否有肺部轉(zhuǎn)移的情形。 在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移病灶(頸淋巴結(jié)腫大和軟組織腫塊)應(yīng)優(yōu)先采用手術(shù)切除。對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病灶，DXWBS陽性者應(yīng)行放射性碘治療。對(duì)于多發(fā)小結(jié)節(jié)型的肺轉(zhuǎn)移，只要轉(zhuǎn)移灶能夠攝取131I，就應(yīng)該繼續(xù)131I治療，因?yàn)檫@些甲狀腺癌患者治療后能夠獲得完全臨床緩解。孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)行手術(shù)徹底切除，可使存活率提高。對(duì)無法切除的骨轉(zhuǎn)移病灶可考慮放射性碘、X線外照射及動(dòng)脈栓塞等治療。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移病變不論對(duì)放射性碘的吸收如何均應(yīng)手術(shù)完全切除，可使生存時(shí)間明顯延長。

13、如果手術(shù)不能切除者應(yīng)行外照射治療。對(duì)Tg陽性、131I掃描陰性、18FDGPET顯像陽性，若病灶無法手術(shù)切除，應(yīng)聯(lián)合LT4抑制治療、外照射治療、甚至可以嘗試選擇酪氨酸激酶抑制劑等化學(xué)藥物治療。病情比較穩(wěn)定者也可僅密切隨訪。 五.甲狀腺癌的術(shù)后分期: ( 1) 確定分化型甲狀腺癌患者的預(yù)后; (2) 制定術(shù)后輔助治療, 包括131I治療和TSH抑制治療,評(píng)估患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn); ( 3) 確定隨訪的強(qiáng)度和頻率, 對(duì)高?；颊哌M(jìn)行更密集的隨訪。低危沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)完全切除所有原發(fā)病灶；原發(fā)病灶沒有周圍侵潤；原發(fā)病灶的組織學(xué)檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤；首次131I治療僅可見

14、甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉(zhuǎn)移灶。中危原發(fā)病灶有對(duì)周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像；原發(fā)病灶的組織學(xué)有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤。高危原發(fā)病灶有對(duì)周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；手術(shù)沒有完全切除所有原發(fā)病灶；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；131I治療后可見的轉(zhuǎn)移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高。甲狀腺全切或近全切并進(jìn)行了甲狀腺消融治療的病人，如果臨床無腫瘤表現(xiàn)、無腫瘤的影像學(xué)證據(jù)，在TsH抑制狀態(tài)下或刺激后未測(cè)到甲狀腺球蛋白，可認(rèn)為腫瘤完全緩解。 與其它惡性腫瘤相比，甲狀腺癌的惡性程度發(fā)展相對(duì)緩慢。即使晚期分化型甲狀腺癌，在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)

15、治療、放射治療和內(nèi)分泌治療后仍可長期生存，其10 年生存率可高達(dá)80%。因此，患了甲狀腺癌不用過分擔(dān)心，只要保持積極健康的心態(tài)和選擇合適的治療手段，就可以像健康人一樣地生活和工作。一般而言，甲狀腺癌的預(yù)后良好，如乳頭狀癌的二十年存活率可超過90；濾泡癌的十年存活率約為80；髓質(zhì)癌的十年存活率約為60至70；其中只有未分化癌的死亡率較高，患者常在診斷確定后數(shù)月內(nèi)死亡。 注意：我院目前只開展甲亢放射碘門診治療，北京開展甲狀腺癌放射碘治療醫(yī)院有北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，307醫(yī)院和海軍總院核醫(yī)學(xué)科。附：輻射隔離防護(hù)使用較大劑量的放射線治療時(shí)，必須在符合輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)有鉛屏壁的房間中隔離（根據(jù)規(guī)定

16、，口服劑量大于30毫居里以上，必須住院隔離）。因?yàn)榈?31I的物理半衰期為8天，加上腎臟尿排泄，一般治療后3到5天，體內(nèi)的放射線活性就可降低至符合出院之標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)?31I具有放射性，為了減少他人的輻射接受量，建議您依治療劑量的高低采取適當(dāng)?shù)母綦x防護(hù)措施，原則是與他人的距離越遠(yuǎn)越好（輻射劑量大小與距離平方成反比），與他人接觸的時(shí)間則是越短越好。 接受低劑量治療者，至少在家隔離一周1. 每天喝水至少15002000ml。2. 避免與他人近距離、1公尺內(nèi)或長時(shí)間接觸，尤其是小于八歲的小孩及孕婦。例如像搭乘公交、親吻、擁抱、性交、長時(shí)間在小空間中共處等行為都應(yīng)避免。  接受高劑量治療者，需住院隔離3至5天返家后第一周，應(yīng)與45歲以下家人保持二公尺以上的距離、禁止抱孩童及嬰兒、每次如廁后應(yīng)沖水2次。返家后第二第四周，與45歲以下家人，應(yīng)保持一公尺距離，每天不得超過半小時(shí)。二公尺距離內(nèi)，每天不得超過二小時(shí)；禁止抱孩童及嬰兒；每次如廁后沖水2次。  接受治療前后的飲食注意事項(xiàng):1.