福鼎市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

1、福鼎市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法 根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見及省基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)精神，為進(jìn)一步保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支付，遏制過(guò)度醫(yī)療，減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行，特制定福鼎市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法：一、適用范圍本辦法適用于在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及相應(yīng)管理辦法所規(guī)定的由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用,即門診特殊病種及住院醫(yī)療費(fèi)用。二、基本原則 按照醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?，收支平衡”的原則，根據(jù)每年的醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，留存

2、基金年收入的10%以內(nèi)作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備資金后，剩余資金對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)作出合理預(yù)算安排。堅(jiān)持公開透明原則，以公開促公平，以透明促共識(shí)，形成各方參與，協(xié)商解決的工作機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參加醫(yī)?？傤~控制預(yù)算管理協(xié)商制度，每年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制預(yù)算指標(biāo)，交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表會(huì)議討論協(xié)商確定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表會(huì)議按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別召開。三、結(jié)算辦法按照“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按總額預(yù)付的前提下實(shí)行“次均定額付費(fèi)、部分單病種付費(fèi)、門診特殊病種人頭包干付費(fèi)、指標(biāo)考核、稽核管理”的結(jié)算辦法。次均

3、定額付費(fèi)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、規(guī)模和業(yè)務(wù)開展情況，制訂出住院病人次均定額費(fèi)用，每月醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際出院人數(shù)進(jìn)行結(jié)算，其余額待到年終統(tǒng)一結(jié)算。單病種付費(fèi)：根據(jù)寧德市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)結(jié)算辦法的要求進(jìn)行單病種費(fèi)用的單列結(jié)算。門診特殊病種人頭包干付費(fèi)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、規(guī)模和業(yè)務(wù)開展情況，制訂門診特殊病種年人均統(tǒng)籌基金定額（下半年新增人員定額減半）?？傤~預(yù)付：詳見附件。指標(biāo)考核：建立醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)考核體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。1、 藥品比例一級(jí)以下醫(yī)院控制在60%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在57%以內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院控制在55%以內(nèi)，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度考核

4、款的1%；2、 按國(guó)家、省政府及衛(wèi)生主管部門的要求，使用基本藥物，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，每差一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度考核款的1%；3、 當(dāng)年度二次住院返院人數(shù)控制在住院總?cè)藬?shù)比例不超過(guò)2%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度考核款的1%（未達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)住院人次及腫瘤放、化療病人除外）；4、 同種疾病15天內(nèi)不得重復(fù)住院（急診、腫瘤放、化療病人除外），有重復(fù)住院的兩次住院費(fèi)用只按一個(gè)住院定額結(jié)算；5、 目錄外藥品一級(jí)以下醫(yī)院應(yīng)控制在5%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)控制在8%以內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院控制在10%以內(nèi)，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度考核款的1%，外購(gòu)藥品費(fèi)用控制在總藥品費(fèi)用的2以內(nèi)，每超過(guò)一個(gè)千分點(diǎn)扣減年度考核款的1%；6、

5、平均住院天數(shù)不超過(guò)衛(wèi)生部門規(guī)定的等級(jí)醫(yī)院平均天數(shù)，每超過(guò)一天，扣減年度考核款的1%；7、 全年大型儀器（CT、MRI等）檢查的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例為二級(jí)及以上醫(yī)院5%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，扣減年度考核款1%。四、核查管理制度實(shí)行“一二三四五”管理制度。一協(xié)議：是指醫(yī)患協(xié)議，當(dāng)醫(yī)生使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)要征得患者本人或家屬同意，并以醫(yī)患協(xié)議書簽字認(rèn)可，否則患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。二重點(diǎn)：每月對(duì)住院患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)控日均費(fèi)用和平均住院日這兩個(gè)重要指標(biāo)。三把住院關(guān)、診療關(guān)、出院關(guān)：嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)，審查住院條件，對(duì)一些無(wú)須住院治療的小病、輕度慢性病患者勸其門診治療，防止無(wú)病住院、

6、小病大養(yǎng)；參?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)療管理科的工作人員能及時(shí)了解患者病情、治療方案及恢復(fù)情況。并與經(jīng)管醫(yī)師加強(qiáng)聯(lián)系，使醫(yī)師做到合理用藥，盡量減少不必要的檢查；對(duì)已符合出院條件尚未出院的參?；颊?，及時(shí)與本人、經(jīng)管醫(yī)師協(xié)商，讓其辦理出院手續(xù)。四舉措：一是建立診療項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，要求定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)新開展的診療項(xiàng)目、新招標(biāo)的藥品進(jìn)入臨床時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)審是否列入醫(yī)?！叭夸洝?，防止定點(diǎn)醫(yī)院隨意將非醫(yī)保項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保項(xiàng)目，而造成統(tǒng)籌基金的流失，達(dá)到從源頭上管好基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”的目的；二是建立抽查制度，每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保出院患者病歷按規(guī)定20%抽查，檢查其病歷、醫(yī)囑、清單是否一致以及有無(wú)其他違規(guī)情況；三是建立

7、月通報(bào)制度，對(duì)每月抽查所發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況，填寫違規(guī)情況單，書面反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行扣罰。五相符：對(duì)每個(gè)住院病人都要進(jìn)行巡查，巡查的重點(diǎn)在于檢查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢等五個(gè)方面是否相符。推行醫(yī)保協(xié)管員工作機(jī)制。由市醫(yī)院各科室精心推選人員組成醫(yī)保協(xié)管員隊(duì)伍，協(xié)助市醫(yī)保中心做好福鼎市各個(gè)科室醫(yī)保病人管理服務(wù)，為參保者看病就醫(yī)的第一時(shí)間內(nèi)提供醫(yī)保政策咨詢，并提供高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)做好科室醫(yī)保管理工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和管理，協(xié)助控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運(yùn)行。定期檢查制度。市勞動(dòng)保障局牽頭，組織市

8、衛(wèi)生局、財(cái)政局、市醫(yī)院藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)保辦等相關(guān)職能單位科室對(duì)住院情況及用藥情況進(jìn)行檢查，主要內(nèi)容包括：病歷方面檢查患者病歷是否完整，病歷與病人住院日期是否符合，患者在治療過(guò)程中有無(wú)過(guò)量用藥，藥物濫用，藥物價(jià)格虛高，住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)超出等情況；在病人檢查方面核對(duì)病人是否在床，能否提前出院及外傷調(diào)查等。五、結(jié)算原則 總額控制結(jié)算堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，屬于總額控制結(jié)算范圍的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定稽核剔除不合理費(fèi)用后進(jìn)行結(jié)算。年度醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用低于或等于當(dāng)年度總額控制結(jié)算指標(biāo)的80%時(shí)，按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行結(jié)算；高于當(dāng)年度總額控制結(jié)算指標(biāo)的80%低于年度總額控制結(jié)算指標(biāo)的，結(jié)余部分按80%比例

9、給予獎(jiǎng)勵(lì)；超過(guò)總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)當(dāng)年基金收支情況及費(fèi)用合理性審核情況給予最高不超過(guò)60%的償付。六、撥付原則 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月?lián)芨?，每月按?shí)際發(fā)生額的90%撥付，剩余10%的預(yù)留款待年度稽核終審和考核總評(píng)后按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。七、動(dòng)態(tài)調(diào)整 當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于年度總額控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心提出追加結(jié)算指標(biāo)申請(qǐng)。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等依照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核的基礎(chǔ)上，兼顧醫(yī)?；鸷歪t(yī)院承受能力，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超預(yù)算費(fèi)用提出合理分擔(dān)的初步意見，報(bào)市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審批執(zhí)行。八、本辦法自2012年1月1日起

10、執(zhí)行。 附件：市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理總額預(yù)付方法 總額控制指標(biāo)采用年初制定下達(dá)、年終調(diào)整結(jié)算的原則，以“上一年度總額控制結(jié)算費(fèi)用*（1+費(fèi)用增長(zhǎng)系數(shù)）”作為當(dāng)年總額控制結(jié)算的額度指標(biāo)，費(fèi)用增長(zhǎng)系數(shù)為負(fù)數(shù)時(shí)按零計(jì)算；高于當(dāng)年規(guī)定的費(fèi)用增長(zhǎng)系數(shù)上限的按上限計(jì)算。費(fèi)用增長(zhǎng)系數(shù)按照由省人力資源和社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鹗罩闆r執(zhí)行。總額控制指標(biāo)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算制定，按照上二個(gè)年度的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率占費(fèi)用增長(zhǎng)系數(shù)的30%；上一年度的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率占增長(zhǎng)系數(shù)的70%的原則，測(cè)算并制定出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的總額控制指標(biāo)。2011年

11、度福鼎市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)及所占比例具體如下：2011年度各部分醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算支出費(fèi)用名稱具體數(shù)額所占總額比例福鼎市醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)2870.15萬(wàn)元71.38%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療費(fèi)83.81萬(wàn)元2.08%省內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)療費(fèi)479.51萬(wàn)元11.92%中心核銷醫(yī)療費(fèi)587.60萬(wàn)元14.62%總計(jì)4021.07萬(wàn)元100%步驟一測(cè)算增長(zhǎng)率、近三年度福鼎市各醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌支出：年度福鼎市醫(yī)院費(fèi)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用省內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)費(fèi)用中心核銷醫(yī)療費(fèi)用2008年6790.86元2798.27元9775.06元5694.33元2009年7552.19元3056.37元11449.75元7133.29元2010年8

12、095.28元2588.30元11344.99元5471.94元、福鼎市2011年度各部分醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率如下：費(fèi)用名稱增長(zhǎng)率福鼎市醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)8.4%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療費(fèi)2.8%省內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)療費(fèi)5.1%中心核銷醫(yī)療費(fèi)7.6%步驟二測(cè)算2011年度各部分醫(yī)療費(fèi)、2010年度各部分醫(yī)療費(fèi)用基金實(shí)際支付額，具體如下：2010年度各部分醫(yī)療費(fèi)用基金實(shí)際支出額費(fèi)用名稱具體數(shù)額福鼎市醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)1176.36萬(wàn)元鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療費(fèi)81.53萬(wàn)元省內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)療費(fèi)456.24萬(wàn)元中心核銷醫(yī)療費(fèi)546.10萬(wàn)元、依據(jù)2011年度各部分醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，測(cè)算2011年度各部分醫(yī)療費(fèi)用具體如下：費(fèi)用名稱具體數(shù)額福鼎市醫(yī)院住

13、院醫(yī)療費(fèi)1275.17萬(wàn)元鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療費(fèi)83.81萬(wàn)元省內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)療費(fèi)479.51萬(wàn)元中心核銷醫(yī)療費(fèi)587.60萬(wàn)元總計(jì)2426.09萬(wàn)元、由于福鼎市醫(yī)院門診特殊病種采取按人頭付費(fèi)方式，則2011年度福鼎市醫(yī)院門診特殊病種基金支付預(yù)算額具體如下：2011年福鼎市醫(yī)院門特支付額=市醫(yī)院門特人數(shù)*每人定額                          =2100人*3000元/人=630萬(wàn)元，即：2011年度福鼎市醫(yī)院門診特殊病種基金支付預(yù)算額為630萬(wàn)元。 、2011年度福鼎市醫(yī)院按病種付費(fèi)方式支出預(yù)算：2010年度福鼎市醫(yī)院按病種付費(fèi)方式總計(jì)付費(fèi)890.2萬(wàn)元，則：2011年市醫(yī)院按病種支付額=2010年度按病種支付額*（1+增長(zhǎng)率）=890.2萬(wàn)元*（1+8.4%）=964.98萬(wàn)元，即：2011年度福鼎市醫(yī)院按病種付費(fèi)方式支出預(yù)算額為964.98萬(wàn)元。步驟三制定2011年度總額控制指標(biāo)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年