病例討論上消化道出血

1、病歷特點(diǎn)：患者張XX男，15歲，以“排黑便4次，歷5天”為主訴于2010年11月12 日11:00步行入院。入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排成形黑便，量約 20ml，無(wú) 腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、頭暈等。入院前 4天再次排少量成形黑便，量約 20ml。 3天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，伴惡心、嘔吐 3次，嘔吐物為非 咖啡色胃內(nèi)容物，未見(jiàn)膽汁，排少量成形黑便，量約 30ml，就診于*醫(yī)院， 查生化示：尿素 8.1mmol/L ，血淀粉酶正常；心電圖示： 1. 竇性心動(dòng)過(guò)速， H肪130次/分；2.不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。予補(bǔ)液等對(duì)癥治療（具體不詳）后， 腹痛有所好轉(zhuǎn)， 無(wú)再惡心、嘔吐。 2天前患者再次排少

2、量成形黑便， 量約 30ml。 入院前1天就診于我院急診，查血常規(guī)示：WBC 11.5X 10八9/L , Ne 63.5%,HGB 73g/L, PLT 230X10八9/L。予奧西康、止血敏靜滴，吉福士口服處理后 腹痛緩解，無(wú)再排黑便。入院前1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)示：WBC9.8 X 10八9/L, Ne 41.9%, HGB 66g/L, PLT 224X 10八9/L。為進(jìn)一步診治，急診擬"上消化道出 血？ ”收入院。入院體檢：T 38C, P 128次 /分，R 22次/分，BP120/67mmHg 神志清楚,貧血外觀,全身皮膚較蒼白,無(wú)黃染及出血點(diǎn),鎖骨上等淺表淋 巴結(jié)未觸及。

3、結(jié)膜蒼白,鞏膜無(wú)黃染,咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙肺 未聞及啰音。心率 128次/ 分,律齊,未聞及雜音。腹平坦,未見(jiàn)胃腸型、胃 腸蠕動(dòng)波。全腹軟,左上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未捫 及,墨氏征陰性,移動(dòng)性濁音陰性,肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音3次/ 分。直腸指診未觸及包塊,指套退出無(wú)染血。雙下肢無(wú)水腫。入院診斷：消化道出血待 查,中度貧血,發(fā)熱待查。二 病例分析：章* 主治醫(yī)師分析病歷示：患者為青少年男性,排黑便 4次,歷時(shí) 5天,查體可見(jiàn)貧血外觀，心率快，左上腹壓痛，血常規(guī)示HB筆至66g/l ,則消化 道出血、中度貧血診斷可成立。入院時(shí)考慮患者上消化道出血原因考慮： 1. 消化性

4、潰瘍：為消化道出血常見(jiàn)病因，患者年齡輕，無(wú)其他疾病史，需考慮 改病可能性大?？尚形哥R協(xié)助診斷。 2. 急性胃黏膜病變：患者發(fā)病前無(wú)用藥 時(shí)，無(wú)精神應(yīng)激史，該病可能性小。 3. 消化系腫瘤：患者年齡輕，起病急， 無(wú)明顯消瘦、發(fā)熱等腫瘤惡病質(zhì)表現(xiàn)，該病可能性小，可查胃鏡及腫瘤標(biāo)志 物協(xié)診。 4. 食管胃底靜脈曲張：患者無(wú)乙肝病史，無(wú)腹水、蜘蛛痣、肝掌， 該病可能性小，可行胃鏡排除。診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查，予制酸、止血、 營(yíng)養(yǎng)支持等治療，申請(qǐng)急輸血，并備血，患者血色素低、心率快，出血量較 大，若保守治療效果不佳，可行急診胃鏡檢查?，F(xiàn)在我們結(jié)合該病歷復(fù)習(xí)下 上消化道出血。三、疾病講授：上消化道出血定義

5、 ：上消化道出血是指自食道起始部至十二指腸屈氏 （Treih） 韌帶以上的 消化道出血，包括食道、胃、十二指腸及 Treih 韌帶以上的空腸、胰腺、膽 道的出血，以及胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其以上空腸的出血。成人上消化道出血的常見(jiàn)病（1）最常見(jiàn)?。合詽?（十二措腸球部潰瘍、胃潰瘍 ） ；食管靜脈曲張 破裂（肝硬化）；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病變；食管責(zé)門(mén)粘膜撕裂傷綜合 癥。（2）次常見(jiàn)病：出血性胃炎、糜爛性胃炎；食管炎；術(shù)后吻合口潰瘍；胃、 食管、十二指腸息肉；食管潰瘍； Dieuldoy 病；殘胃癌、殘胃炎；十二指腸 壺腹癌；十二指腸乳頭癌；白血?。谎“鍦p少性紫癜；流行性出血熱；鉤 端

6、螺旋體??；膽道出血等。（3）少見(jiàn)病：如Crohn病食管炎；Barrett食管；血友?。贿^(guò)敏性紫癜等。 臨床表現(xiàn)： 1. 嘔血與黑糞： 一般來(lái)說(shuō)幽門(mén)以下出血易致黑糞，而幽門(mén)以上出 血常為嘔血。但如出血量少，血液在胃內(nèi)末引起惡心、嘔吐，則全部自下排 出呈黑糞。反之，如出血量大，在幽門(mén)以下的血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔 吐，亦可產(chǎn)生嘔血。有黑糞病例可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人，均有黑糞。嘔 出血液的性質(zhì)主要取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過(guò)酸性胃液的作用。 如出血量 多且血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間短，則呈暗紅色血塊甚至為鮮血，如食管靜脈曲張 破裂。反之，經(jīng)胃酸充分作用后，則呈咖啡樣或黑褐色。上消化道內(nèi)血液通 過(guò)腸道時(shí)，

7、經(jīng)過(guò)腸道細(xì)菌的作用， 血液中的鐵變成硫化鐵 故排出時(shí)呈黑糞。 但在有些病例，由于突然大量出血，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，病人可排出暗紅液糞便甚 至相當(dāng)新鮮的血液。糞便的顏色主要取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短。2.出血量和休克的估計(jì)：一般失血量的估計(jì) 成人消化道出血10mL可出 現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，出血達(dá)到 60一1 00m 1可發(fā)生黑糞。上消化迫短時(shí)間內(nèi)出 血達(dá)250300m1可以引起嘔血。出血量不超過(guò) 400m1,循環(huán)血容量的減少 可被肝脾貯血和組織液所補(bǔ)充，故無(wú)臨床癥狀，出血量超過(guò)400500m3寸,可出現(xiàn)臨床癥狀。中等量失血（占全身血容量的15%左右，約700m1均可引 起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)

8、力、突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體 冷感及血壓偏低。大量出血達(dá)全身血量的30%一50%（約1500一2500m1即可 產(chǎn)生休克，臨床表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā) 組、呼吸困難、血壓降低（收縮壓v 80mmHg脈壓差變窄（v 25 30mmHg及 脈搏快而弱（脈率120次/分）等?？嗵幚聿划?dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.血象變化： 大出血后有用圍血管收縮與RBCI新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb RBC Het數(shù)值可 無(wú)變化。不久，大量組織液 （ 包括水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等 ）滲入血管內(nèi)以補(bǔ) 充失去的血漿容量，此時(shí)Ht和RBC因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在 出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成.平均

9、出血后 32h, Ht可稀釋到最大程度。4.可 出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、貧血及低熱。檢查方法： 糞便常規(guī)、急診胃鏡檢查、小腸鏡、選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影、雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影、放射性核素 99mT標(biāo)記紅細(xì)胞掃描法等。治療：（ 一 ） 一般治療： 1. 臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化。必要時(shí)給 吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào) 病人如為大出血，應(yīng)立 即輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克者，最好輸血。一般應(yīng)將Het提到30%以上，Ht維持高于70g/L。注意記錄出入量。2.飲食 在休克狀態(tài)或惡心情況 下，應(yīng)禁食。對(duì)消化性潰瘍出血而無(wú)嘔血者可進(jìn)流質(zhì)，有嘔血者，在嘔血停 止I 2 24h就可進(jìn)流質(zhì)

10、，并逐步過(guò)渡到半流。若為食管靜脈曲張破裂出血， 一般在出血停止后2 3d,僅給低蛋白流質(zhì)飲食為妥。（二）藥物治療：（1）止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 一般止血藥物：維生素KI，常用劑量 10mg 2 4/d肌注或靜推。安絡(luò)血：可降低毛細(xì)血管滲透性，促進(jìn)已破裂 的毛細(xì)血管端的回縮， 而不影響血壓和心率， 有精神病和癲癇史者慎用。 抗纖溶藥物：如6氨基乙酸，止血環(huán)酸等。（2）制酸劑 H 2受體拮抗劑： 法莫替丁有較強(qiáng)的抑制胃酸分泌作用。 H- K ATP酶阻滯劑：如奧美拉唑、 泮托拉唑等，其作用機(jī)制為選擇性抑制壁細(xì)胞中 H- K ATF酶，阻斷酸分泌最 終步驟，產(chǎn)生抑制酸分泌作用。 （3） 生長(zhǎng)抑素及其衍生物：如奧曲肽、施他 寧，除了能抑制生長(zhǎng)激敏素、 胰島素、胰高血糖和胃酸、 胃蛋白酶的分泌外， 還具有通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)脈壓力相減少門(mén)脈血流量，使副奇靜脈及 曲張穿脈內(nèi)的壓力降低和血流量減少， 從而達(dá)到治療食道胃底靜脈曲張破裂 出血目的。也可用于消化性潰瘍及急性胃粘膜病變等非門(mén)靜脈高壓所致的消 化道出血。（ 三 ） 內(nèi)鏡治療：如內(nèi)鏡下噴灑止血藥、止血夾治療、硬化