2016年3月份多重耐藥管理

1、二十、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度（一）監(jiān)測、報(bào)告1患者有感染癥狀應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)采集標(biāo)本并送檢 。2、微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上 進(jìn)行標(biāo)注。3、根據(jù)預(yù)警提示，管床醫(yī)生分析確診后于 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，屬于醫(yī)院感染病例， 管床醫(yī)生于24小時(shí)在院感系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院感染管理部。（二）主班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按照多重耐藥菌管理SOP進(jìn)行處置。（三）醫(yī)院感染管理部每天根據(jù)多重耐藥預(yù)警進(jìn)行檢測， 24小時(shí)內(nèi)與科室溝通并 指導(dǎo)。（四）多重耐藥菌患者檢查原則上在床旁進(jìn)行，不能進(jìn)行床旁檢查的項(xiàng)目，醫(yī)技 科室在固定時(shí)間段進(jìn)行檢查，急危重患者隨時(shí)做好防護(hù)進(jìn)行檢查。（五）多重耐藥菌病人手術(shù)時(shí)，

2、在手術(shù)通知單“隔離手術(shù)” 欄內(nèi)填寫“是”，在備注欄內(nèi)填寫多重耐藥菌名稱，手術(shù)室按照隔離手術(shù)病人進(jìn)行管理。（六）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重 大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，則按照醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的要求 報(bào)告、處理，在要求時(shí)限內(nèi)進(jìn)行不良事件報(bào)告。（七）醫(yī)技科室對患者檢查房間進(jìn)行物表及地面的擦拭消毒。2010年制定2016.01第5次修訂九、多重耐藥患者接觸隔離醫(yī)囑的內(nèi)容界定（新增制度中）一、隔離標(biāo)識(shí)：床頭和病歷夾分別掛接觸隔離標(biāo)識(shí)（JCGL;二、宣教、限制探視：多重耐藥患者（MRSA VRE嚴(yán)格限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相 對固定，專人診療護(hù)理，其他多重

3、耐藥患者減少人員出入；三、手衛(wèi)生：1接觸患者前；2、無菌操作前；3、接觸患者后；4、接觸患者體液后；5、接觸患者環(huán)境后；四、 物品準(zhǔn)備：床旁備速干手消毒劑，若使用呼吸機(jī)患者，床旁備500mg/L含氯消毒 水處理冷凝水用；五、儀器、物品、環(huán)境消毒：物品專人專用并及時(shí)消毒，不能專用物品每次使用后用用500mg/L含氯消毒液擦拭；六、醫(yī)療廢物：患者醫(yī)療廢物用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒；七、解除隔離：MRSA VRE患者癥狀消失，連續(xù)2個(gè)標(biāo)本（每次間隔24h）均未培養(yǎng)出 MDROs方可解除隔離；其他 MDROs患者癥狀消失，標(biāo)本培養(yǎng)陰性則解除隔離；八、被服處理：多重耐藥菌患

4、者使用后的被服用雙層黃色垃圾袋盛裝、密閉、用筆直 接標(biāo)明“多重耐藥”字樣后，洗衣房進(jìn)行處理。九、終末消毒：MRSA VRE患者房間消毒，其他多重耐藥患者床單位消毒。醫(yī)院感染管理部2016.1.10 修訂二十二、多重耐藥菌（MDROs ）管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程（一）多重耐藥菌種類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRS）;耐萬古霉素腸球菌（VRE ;產(chǎn)超廣譜B - 內(nèi)酰胺酶（ESBLS的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì) 菌（CRE ;耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB ;泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA。（二）MDRO報(bào)告及管理1臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有樣必采）并

5、追蹤檢驗(yàn)結(jié)果；2、微生物室檢測到多重耐藥菌株，及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，在報(bào)告單上注明“多重 耐藥菌株”。3、管床醫(yī)生看到院感系統(tǒng)對臨床科室的預(yù)警后，管床醫(yī)生對多重耐藥菌進(jìn)行分析后 確認(rèn)為致病菌或定值菌，在病歷中開具單間接觸隔離 或床旁接觸隔離醫(yī)囑，并進(jìn)行多 重耐藥菌上報(bào)（流程詳見院感系統(tǒng)報(bào)告及預(yù)警處理流程圖 ），如為醫(yī)院感染， 再進(jìn)行院感病例上報(bào)。4、主班護(hù)士根據(jù)隔離/床旁接觸隔離醫(yī)囑，告知護(hù)士長、保潔員等其他人員，護(hù) 理組在病人床頭和病歷夾上分別懸掛、粘貼接觸隔離 （JCGL標(biāo)識(shí)并進(jìn)行護(hù)理記錄， 醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。5、感染管理部看到預(yù)警提示后，24內(nèi)到相關(guān)科室指導(dǎo)做好接觸隔離和預(yù)防控

6、制 措施。臨床藥學(xué)部根據(jù)預(yù)警提示對臨床科室進(jìn)行合理用藥的指導(dǎo)。6、可疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，感染管理部應(yīng)立即向主管 院長報(bào)告。7、達(dá)到解除隔離標(biāo)準(zhǔn)的病人，醫(yī)生停單間接觸隔離或床旁接觸隔離醫(yī)囑。（三）MDRO的感染控制措施1盡量安排單間或同種病原體感染患者隔離于同一病房，無條件時(shí)進(jìn)行床旁接 觸隔離。床間距大于1.1m，不能與免疫力低下、有開放性傷口、有侵入性導(dǎo)管患者同 住一室。2、病人床頭和病歷夾上有接觸隔離標(biāo)識(shí)。3、告知工作人員（包括保潔、輔醫(yī)）和病人（家屬）有關(guān)注意事項(xiàng)，限制家屬 探視4、床旁配備速干手消毒劑，按照手衛(wèi)生指正落實(shí)手衛(wèi)生。5、配備專用醫(yī)療廢物桶，MDRO病人產(chǎn)

7、生的廢物均按醫(yī)療廢物管理。6、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用；不能專用的物品如輪椅， 在每次使用后用500mg/L的含氯消毒液擦拭。7、地面和物體表面，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次，污染加重時(shí)增加擦 拭次數(shù)。8處置MDRO污染物品時(shí)要戴手套，MRSA或VRE穿隔離衣或圍裙。9、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版），減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。10、 病人外出檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)，提前通知相關(guān)科室做好接觸隔離的相關(guān)措施，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣、帶速干手消毒劑，手衛(wèi)生依從率100%11、病人手術(shù)時(shí)，手術(shù)通知單注明多重耐藥菌種類

8、，并按照接觸隔離手術(shù)管理。12、多重耐藥患者床旁檢查時(shí)，提前電話通知相關(guān)醫(yī)技科室，雙方登記，臨床科 室為醫(yī)技科室人員提供口罩、手套、隔離衣等防護(hù)用品。13 、MRSA/VR病人癥狀消失，連續(xù)2個(gè)標(biāo)本（每次間隔24h）均未培養(yǎng)出MDRQs 方可解除隔離；其他MDRO病人癥狀消失或治愈，標(biāo)本培養(yǎng)陰性則解除隔離。14、使用后的被服用雙層黃色垃圾袋盛裝、密閉，用黑色或藍(lán)色筆標(biāo)明“多重耐 藥”字樣后，洗衣房進(jìn)行處理。15、病人轉(zhuǎn)出后的房間進(jìn)行終末消毒。2010年制定2015.6第4次修訂附錄1多重耐藥菌管理流程圖1、醫(yī)生：合理用藥2、護(hù)士 ：告知、粘貼標(biāo)識(shí)、 消毒隔離3、醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬： 手衛(wèi)生、

9、防護(hù)、使用一次性物 品、記錄、醫(yī)療廢物管理等等1、MRSA/VRE病人癥狀消失，連 續(xù)2個(gè)標(biāo)本（每次間隔24h） 均未培養(yǎng)出 MDROs;2、其他MDROs病人癥狀消失 或治愈，標(biāo)本培養(yǎng)陰性則解 除隔離。2010年制定2016.1第5次修訂附件2多重耐藥患者床旁檢查流程圖（新增制度中）醫(yī)技科室準(zhǔn)備檢查儀器、消毒濕巾患者床旁檢查1、操作者做好手衛(wèi)生；:2、穿隔離衣：患者為MRSA；或VRE感染；評(píng)估為其它多: 重耐藥患者檢查時(shí)污染工作 ：ii服。消毒1、用消毒濕巾擦拭消毒使用 后的儀器、設(shè)備或根據(jù)說明書 選擇消毒液擦拭；2、所產(chǎn)生的廢棄物裝入黃色 垃圾桶。2014年制定2016.1第2次修訂附件

10、3 多重耐藥患者檢查、轉(zhuǎn)科流程圖（新增制度中）:通知檢查/轉(zhuǎn)入科室：患者姓名、通知相關(guān)科室：住院號(hào)、多重耐藥菌的種類，預(yù)：約檢查時(shí)間并簽字?？剖覝?zhǔn)備1、患者的床頭懸掛接觸隔離標(biāo) 識(shí)、速干手消毒劑；2、準(zhǔn)備防護(hù)物品：隔離衣、手 套、口罩。I患者轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)人員防護(hù)：戴手套、穿隔離衣、接觸公共物品前脫手套、手I衛(wèi)生。檢查科室轉(zhuǎn)入科室i i、接電話工作人員記錄通知時(shí)間并簽字；:2、安排患者的檢查時(shí)間， 并通知相關(guān)臨床科；室，非急癥患者按照先清潔后感染的原則安:排；Ii 3、鋪一次性大單或床罩；i 4、檢查科室醫(yī)務(wù)人員戴手套接觸患者，做好i手衛(wèi)生，如身體接觸到患者時(shí)穿隔離衣；i 5、接觸患者的設(shè)備、 儀器

11、消毒（用消毒濕巾 擦拭廠。-備注：多重耐藥患者手術(shù)時(shí)按該流程進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。I 1、接電話工作人員記錄通知時(shí)間|并簽字；:2、科室準(zhǔn)備：單間或床單位；:黃色垃圾桶；速干手消毒劑；:隔離標(biāo)識(shí)；隔離衣；:3、交接病人：記錄交接時(shí)間并雙Ii方簽字；:4、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務(wù)人員做好防i護(hù)；I:5、醫(yī)囑記錄和護(hù)理記 錄。醫(yī)院感染管理部2014年10月27日制定附件4多重耐藥患者轉(zhuǎn)科、檢查臨床科室記錄表 （新增制度中）科室:序 號(hào)日期轉(zhuǎn)出 科室轉(zhuǎn) 入 科 室檢 查 科 室患者信息（姓 名、住院號(hào)）多重耐藥的種 類打 電 話 時(shí) 間接 電 話 時(shí) 間預(yù) 約 檢 查 時(shí) 間打 電 話 人 員接 電 話 人 員檢查（轉(zhuǎn) 入

12、） 時(shí)間檢 查 人 員轉(zhuǎn) 運(yùn) 人 員12345678910備注：1、多重耐藥困的種類（請?zhí)钆c序號(hào)，右是其它耐藥細(xì)困，填與具體名稱）：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ;耐萬古霉素腸球菌（VRE ；產(chǎn)超 廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLS大腸埃希菌；耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌（CRE ；產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLS肺炎 克雷伯困；耐美羅培南的腸桿困科細(xì)困（CRE ；耐亞胺培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB ;耐美羅培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB ;泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA ；其它耐藥細(xì)菌。2、項(xiàng)目填寫齊全，不空項(xiàng)。第頁附件6河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院多重耐藥患者轉(zhuǎn)科、檢查醫(yī)技科室記錄表（新增

13、制度中）科室:序 號(hào)日期送檢 科室患者信息（姓名、 住院號(hào)）多重耐藥的種 類接電 話時(shí)間預(yù)約 檢查時(shí) 間打 電 話 人 員接 電 話 人 員檢 查 時(shí) 間檢 查 人 員陪檢 人員12345678910備注：1、多重耐藥菌的種類，請?zhí)顚懶蛱?hào)，若是其它耐藥細(xì)菌，填寫具體名稱。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ;耐萬古霉素腸球菌（VRE ；產(chǎn)超 廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLS大腸埃希菌；耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌（CRE ；產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLS肺炎 克雷伯困；耐美羅培南的腸桿困科細(xì)困（CRE ；耐亞胺培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB ;耐美羅培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB ;泛耐藥銅

14、綠假單胞菌（PDR-PA ；其它耐藥細(xì)菌。2、項(xiàng)目填寫齊全，不空項(xiàng)。第頁附件7 臨床科室多重耐藥菌患者管理記錄表（新增制度中）姓名：床號(hào)：住院號(hào)：科別：該患者多重耐藥菌種類：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ;耐萬古霉素腸球菌（VRE ;產(chǎn)超廣譜卩-內(nèi)酰胺酶（ESBLS大腸埃希菌；耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌（ CRE ; 產(chǎn)超廣譜卩-內(nèi)酰胺酶（ESBLS肺炎克雷伯菌；耐美羅培南的腸桿菌科細(xì)菌 （CRE ； 耐亞胺培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌 （CR-AB ;耐美羅培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌 （CR-AB ;泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA ;其它耐藥細(xì)菌。日期 日常工作管理醫(yī)務(wù) 人員主班護(hù)士通知管床護(hù)士并記

15、錄主班護(hù)士通知管床醫(yī)生并記錄醫(yī)生下隔離醫(yī)囑（床芳隔離或單間 隔離）外出檢查或轉(zhuǎn)科通知相關(guān)科室并 登記接觸 隔離單間隔離（有條件時(shí)）床芳隔離病歷夾上貼藍(lán)色JCGI標(biāo)識(shí)在床頭上掛藍(lán)色JCGI標(biāo)識(shí)物品 準(zhǔn)備速干手消毒劑床芳放置黃色垃圾桶消毒 隔離手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者后環(huán)境后儀 器、物 品、 環(huán)境 消毒可重復(fù)用的醫(yī)療器械如聽診器、體 溫計(jì)或血壓計(jì)等專人專用及時(shí)消 毒不能專用的物品如輪椅， 在每次使 用后用500mg/L的含氯消毒劑擦拭周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械表面， 每天用500mg/L的含氯消毒劑擦拭垃圾 管理生活垃圾放入黃色垃圾桶處理終末消毒轉(zhuǎn)出、出院病房及床單

16、位終末消毒陪屬患、者 管理對豕屬及患者旦教限制探視必要時(shí)陪護(hù)人員穿隔離衣、戴帽子、口 罩簽名/備注：1、需要的措施劃不需要的劃“ X”。2 、第一時(shí)間記錄的是主班護(hù)士及管床護(hù)士，兩人簽字。以后每周管床護(hù)士記錄附件8醫(yī)技科室多重耐藥菌患者管理記錄表（新增制度中）姓名：床號(hào)：住院號(hào)：科別：日期：該患者多重耐藥菌種類：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ;耐萬古霉素腸球菌（VRE ;產(chǎn)超廣譜卩-內(nèi)酰胺酶（ESBLS大腸埃希菌；耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌（ CRE ; 產(chǎn)超廣譜卩-內(nèi)酰胺酶（ESBLS肺炎克雷伯菌；耐美羅培南的腸桿菌科細(xì)菌 （CRE ； 耐亞胺培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌 （CR-AB ;耐美羅

17、培南的的鮑曼不動(dòng)桿菌 （CR-AB ;泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA :其它耐藥細(xì)菌具體措施落實(shí)情況醫(yī)務(wù) 人員科室接電話后記錄接電話者通知負(fù)責(zé)檢查技師著裝技師穿隔離衣（患者為MRSA和VRE時(shí)必須穿；接觸其 它多重耐藥患者污染工作服時(shí)需穿）、戴口罩、手套床單位檢查床鋪一次性大單或床罩手衛(wèi)生接觸患者前無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者環(huán)境后消毒接觸患者的物品和醫(yī)療器械表面，用消毒濕巾擦拭廢物 管理患者所產(chǎn)生的廢物均放入黃色垃圾桶檢查醫(yī)師簽字備注：措施落實(shí)情況：落實(shí)劃"，沒落實(shí)劃X附件9多重耐藥患者手術(shù)時(shí)手術(shù)通知單填寫要求（新增制度中）申請日期：手術(shù)科室：申請單號(hào)：住院號(hào)碼姓名

18、性別年齡病人科室病區(qū)床號(hào)性質(zhì)申請科室申請醫(yī)師擬行手術(shù)日期手術(shù)名稱特殊手術(shù)：手術(shù)分類：第二手術(shù)第三手術(shù)手術(shù)醫(yī)師助手一助手二助手三麻醉方法麻醉醫(yī)師預(yù)防使用抗菌藥 物污染手術(shù)隔離手術(shù)0術(shù)前診斷器護(hù)人數(shù)巡回人數(shù)參觀人 數(shù)臥位切口指導(dǎo)人在導(dǎo)管室/腫瘤科室麻醉備注耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA醫(yī)院感染管理部制定新增制度中）附件10河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院多重耐藥菌患者醫(yī)技科室檢查時(shí)間表（科室檢杳時(shí)間放射科11: 3012: 00內(nèi)鏡中心16: 3017: 30心功能室17: 0017: 30超聲16: 3017: 00心臟超聲16: 3017: 30康復(fù)科16: 3017: 30腦功能室17: 0017:

19、 30備注：多重耐藥菌急重癥患者做好防護(hù)，隨時(shí)與醫(yī)技科室聯(lián)系進(jìn)行檢查。第五章操作規(guī)程醫(yī)院感染管理部2014.11.10制定附錄11多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制近年來，多重耐藥菌（MDR）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，為有效 預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強(qiáng)多重耐藥菌的多部 門協(xié)作管理，現(xiàn)制定我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制如下。（一）聯(lián)席會(huì)議成員組長：劉剛（主管副院長）成員：王慶豐（醫(yī)院感染管理部主任）趙媛媛（醫(yī)務(wù)處處長）呂桂玲（護(hù)理部主任）李雙晶（后勤保衛(wèi)處處長）張雷（信息中心主任）王政民（檢驗(yàn)科主任）楊繼章（臨床藥學(xué)部主任）楊秀芬（ICU主任）孫武裝（呼吸科主任）邵洪波（燒傷科副主任）聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理部， 具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé) 了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。（二）聯(lián)席會(huì)議成員的主要職責(zé)1、在主管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院多重耐藥菌的防控工作；2、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度，修