我國門靜脈高壓癥外科治療的沿革與思考_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥

1、我國門靜脈高壓癥外科治療的沿革與思考作者：褚海波 黃鳳瑞 作者單位:261021山東濰坊解放軍第89醫(yī)院普外科 【關(guān)鍵詞】 靜脈高壓 20世紀40年代Whipple(1945)采用分流術(shù)(門腔、脾腎分流術(shù))治療門靜脈高壓癥(PHT)應(yīng)用于臨床獲得成功，標志著PHT現(xiàn)代外科治療的新開端。50年代國內(nèi)蘭錫純和黃萃庭 1，2 ，率先采用分流術(shù)治療PHT，后相繼在國內(nèi)幾家大醫(yī)院展開。進入70年代國內(nèi)引進斷流術(shù)，80年代初中華醫(yī)學(xué)會PHT外科學(xué)組成立，隨之對PHT基礎(chǔ)研究的深入，手術(shù)方法改進和創(chuàng)新，以及臨床的廣泛應(yīng)用，取得了令人矚目的成就?？缛?1世紀之際，筆者就我國PHT外科治療50年來的沿革與思考作

2、一概述。 1 沿革概況 1.1 我國PHT傳統(tǒng)手術(shù)的三個發(fā)展階段 1.1.1 初級階段(稱分流術(shù)時代) 源于5070年代，以門腔分流、脾腎分流術(shù)為主，是我國PHT外科治療的開端。 1.1.2 中級階段(稱斷流術(shù)興起或斷流術(shù)與分流術(shù)并舉時代) 主要是70年代初裘法祖倡導(dǎo)的斷流術(shù)，一時在全國得到迅速普及。 1.1.3 新近階段(稱多元并舉的時代) 自80年代初至今，以聯(lián)合手術(shù)為特征。PHT治療還增添了許多新手段，包括外科、內(nèi)科、介入以及Tips與肝移植等，但聯(lián)合手術(shù)仍成為當(dāng)今我國PHT外科治療的研究熱點。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院912例PHT外科手術(shù)的術(shù)式演變，可作為我國50年來外科手術(shù)沿革的典型代表

3、:分流術(shù)(1978年以前)斷流術(shù)為主(19781989)斷流術(shù)為主、少數(shù)聯(lián)合手術(shù)(1990年以后) 3 。筆者綜合文獻，對國內(nèi)12319例PHT手術(shù)病 例進行回顧分析，顯示斷流與分流之比為31，聯(lián)合手術(shù)僅占1.7%。由此可見我國PHT外科治療的發(fā)展和變化，其特點可歸納為以下3點: (1)術(shù)式沿革:早期為分流術(shù)中期為斷流術(shù)(少數(shù)分流術(shù))近期為聯(lián)合手術(shù)，每次變革相隔20年時間。杜如昱認為，聯(lián)合手術(shù)是不徹底的Hassab手術(shù)加脾腎分流術(shù) 4 。 因為斷流術(shù)只起暫時性止血作用，而聯(lián)合手術(shù)實際上就是脾腎分流術(shù)?？梢娢覈鳳HT外科治療發(fā)展的主流為分流術(shù)斷流術(shù)分流術(shù)。實際上最終又回到了分流術(shù)，經(jīng)歷了一段發(fā)展

4、的彎路，值得深思。 (2)治療方法:從50年代初單一的分流術(shù)到近期的多元化術(shù)式，治療方法越來越多，手術(shù)術(shù)式越來越復(fù)雜。PHT出血病人可住外科、內(nèi)科、傳染科及中醫(yī)肝病醫(yī)院治療，這在基層醫(yī)院顯得更為突出，形成了治療程序不規(guī)范化，整體不協(xié)調(diào)的局面。 (3)治療觀點:不同的觀點越來越多，可稱之為百花齊放。50年代只1有分流派，70年代后斷流術(shù)的興起而涌現(xiàn)出斷流和分流兩派。兩派各持己見，爭論不休，繼而派生出第三派(聯(lián)合派)。80年代后保脾術(shù)的興起，又出現(xiàn)切脾派(主張脾切除)和保脾派(主張脾大部切除)。顯而易見，肝硬化PHT是治療觀點爭議最多的疾病，故我國PHT的外科治療仍需不斷地去探索、發(fā)展和完善。 1

5、.2 術(shù)式研究評價 見表1。 表1 我國外科學(xué)者對PHT手術(shù)術(shù)式的改進與創(chuàng)新概況 5 作限制環(huán)限制性門腔側(cè)側(cè)分流術(shù) 由表1可看出以下幾個突出問題: (1)研究分流術(shù)與斷流術(shù)作者比較:在7位作者中有5位研究分流術(shù)，2位研究斷流術(shù)，以研究分流術(shù)者居多，而且開始時間早，持續(xù)時間長。屬于斷流術(shù)范圍的直視下胃冠狀靜脈栓塞術(shù)現(xiàn)已基本放棄。(2)研究分流部位及吻合口:包括近肝性中心性限制性門腔側(cè)側(cè)分流(孫衍慶、王宇);遠肝性周圍性脾腔分流術(shù)(黃志強);選擇性區(qū)域性的DSRS改為DSCS(蔡景修)。(3)研究臟器固定形成分流:以脾大部切除脾肺固定(門肺分流)術(shù)為代表，其特點是代償性自然性分流，向上性選擇性脾胃

6、區(qū)分流。 從沿革概況和術(shù)式研究情況中可以看出斷流術(shù)雖然在臨床手術(shù)例數(shù)中占上風(fēng)，由于不能降低門靜脈高壓，因此，未來分流術(shù)將占主導(dǎo)地位，這一趨勢將與歐美發(fā)達國家一致。孫衍慶、王宇始終堅持分流觀點，對門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)的研究改進是最有說服力的范例。30多年來經(jīng)兩代人的努力，門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)進行了3次改進。門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)(1960)限制性門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)(1966)限制環(huán)限制性門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)(1988)限制環(huán)限制性門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)加強化性肝動脈灌注(1998) 6 。 2 問題與思考 盡管過去50年我國PHT外科治療發(fā)展迅速，在各種外科手術(shù)技術(shù)方面絕不比國外遜色，有一些方面已有創(chuàng)新，具有我國特色 7 。但在發(fā)展

7、過程中也存在著一些不足之處，大概有以下3點。 2.1 缺乏原始型創(chuàng)新術(shù)式 目前我國PHT外科治療各種術(shù)式基本上都是從國外引進的，屬追蹤模仿型。不論分流術(shù)，還是斷流術(shù)，凡國外開展的手術(shù)，我國也能開展，但在時間上大約晚10年。可見缺乏原始型創(chuàng)新術(shù)式已成為真正制約我國PHT外科治療發(fā)展的最突出障礙。 2.2 對PHT巨脾的處理 就現(xiàn)代脾外科觀而言，手術(shù)時一并將巨脾切除是分流術(shù)與斷流術(shù)共同弊端。夏穗生認為，保脾手術(shù)(即脾大部切除術(shù))已適應(yīng)治療肝硬化PHT疾病，達到既能防治食管靜脈破裂出血的危險并發(fā)癥，又能保留脾臟功能的目的，一 舉兩得，是一大新成就 8 。 2.3 治標不治本或治標虧本 Bismuth

8、認為除肝移植外，其他肝硬化PHT的治療措施均屬姑息療法，即治標。眾所周知，我國PHT的主要原因為乙肝后肝硬化，肝功代償差，它是我國PHT病情的最大特點和治療上的難點。因此，患者難以承受長時間麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷打擊，加之分流降壓影響肝血供，肝功能容易失代償，導(dǎo)致肝衰竭，甚至死亡而虧本。 上述問題，首要的是原始型創(chuàng)新術(shù)式，沒有國產(chǎn)原始型術(shù)式就只能重復(fù)傳統(tǒng)，模仿國外，這樣就很難與先進國家進行接軌與交流。應(yīng)指出強調(diào)國產(chǎn)化并不排除引進先進技術(shù)，關(guān)鍵是消化吸收、推陳出新、更新觀念，結(jié)合我國國情，提倡多元化思考方法，培養(yǎng)創(chuàng)新意識和能力以及學(xué)術(shù)上的寬容、平等和相互尊重。分流術(shù)不一定都需按傳統(tǒng)手術(shù)方式往下腔靜脈分流

9、(包括腎靜脈、腸系膜下靜脈)。外科醫(yī)生應(yīng)該有開拓精神，設(shè)計思想上的突破意義遠遠大于術(shù)式本身。筆者深深的體會到，長期在手術(shù)臺上進行手術(shù)實踐、思考、觀察、探索是臨床研究、改進、創(chuàng)新術(shù)式的最好機會和主要場所。如黃志強將脾腎分流改為脾腔分流術(shù)就是在手術(shù)臺上獲得新的靈感和思維。再如筆者對脾極存在雙重血供、殘脾斷面縫合法、代償性上行性門體側(cè)支循環(huán)的血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn) 9 ，都是在手術(shù)臺上觀察思考并激發(fā)創(chuàng)新的構(gòu)思。只有肯花費2030年時間在手術(shù)臺上磨練的臨床外科醫(yī)師，才有可能培養(yǎng)成為有創(chuàng)見性的科研前沿人才。這是突破瓶頸障礙和跨世紀進一步提高我國PHT外科治療的關(guān)鍵。其次是巨脾的處理，PHT的保脾術(shù)是外傷性正常脾

10、保脾術(shù)的延續(xù)，也是PHT脾切除術(shù)的發(fā)展。保脾術(shù)在PHT外科治療起源于80年代，迄今已有20年的歷史，應(yīng)該說是近年來我國PHT外科治療發(fā)展的里程碑。保留脾下極的脾大部切除術(shù)術(shù)式已定型，據(jù)不完全統(tǒng)計國內(nèi)已有近600例報道 10 。術(shù)式的先進性、殘脾免疫功能的研究以及手術(shù)病人病例之多，可稱為世界領(lǐng)先地位。 盡管當(dāng)前PHT的保脾術(shù)尚有爭論，筆者10多年來的臨床實踐證明，在條件允許的情況下盡可能保留脾的免疫功能，是有臨床價值的?，F(xiàn)在問題是全國脾外科學(xué)組與全國PHT外科學(xué)組兩組觀點似乎尚未統(tǒng)一認識，很值得加強互相交流。最后是強調(diào)標本兼顧并治的觀點，以克服治標虧本的弊端。國內(nèi)外文獻介紹，采用拉米夫定與干擾素

11、抗病毒治療可使乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，抗炎、抗纖維化治療可使肝硬化逆轉(zhuǎn)，這使人們對肝硬化PHT的治本(肝臟)研究產(chǎn)生興趣。臨床外科醫(yī)師必須十分重視圍手術(shù)期處理:術(shù)前采用中西醫(yī)結(jié)合治療，護肝、保肝努力提高肝功代償功能，做好手術(shù)準備，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)中盡量縮短麻醉和手術(shù)時間，保持血壓穩(wěn)定，避免大出血和缺氧;術(shù)后及時處理并發(fā)癥。保肝治療需終身監(jiān)護，以獲得長期生存的效果，這些重要措施應(yīng)該有整體觀念和長期計劃，成為肝硬化PHT治療必須遵循的原則。 當(dāng)今，在我國盡管PHT非手術(shù)治療進展較快，方法很多，肝移植術(shù)雖然可以根治，但也只適用少部分肝終末期病人。因此外科手術(shù)治療在PHT我國仍有適應(yīng)證和存在的價值，外科醫(yī)

12、生應(yīng)有積極研究探索符合我國國情的新術(shù)式的緊迫感。脾大部切除脾肺固定(門肺分流)術(shù) 11 ，脾大部切除脾膈下移植并胸骨后大網(wǎng)膜固定(門上腔靜脈分流)術(shù) 12 ，具有三聯(lián)性(即外周分流、改良斷流及保脾功能)，聯(lián)合手術(shù)模式可達到一次性治療PHT癥候群之目的。 參考文獻 1 蘭錫純，胡川汶，錢肇鄂.門靜脈高壓癥外科治療初步報告.中華外科雜志，1953，1:399-408. 2 黃萃庭.脾腎靜脈吻合術(shù)9例報告.中華外科雜志，1954，2:269-273. 3 黃筵庭.歷屆門靜脈高壓癥專題討論會評述.第八屆全國門靜脈高壓癥學(xué)術(shù)會議資料匯編，(青島)，2001，5:22-25. 4 杜如昱.泛談門靜脈高壓癥

13、-對肝硬化門靜脈高壓癥認識和治療的沿革.第八屆全國門靜脈高壓癥學(xué)術(shù)交流會議資料匯編，(青島)，2001，5:21-22. 5 黃志強主編.腹部外科手術(shù)學(xué).長沙:湖南科技出版社，2001，693. 6 王宇.不斷發(fā)展和改良的門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)-努力降低術(shù)后腦病發(fā)生率.第八屆全國門靜脈高壓癥學(xué)術(shù)交流會議資料匯編，(青島)，2001，5:49-52. 7 冷希圣，黃筵庭.我國門靜脈高壓癥外科治療的歷史與現(xiàn)狀.中華外科雜志，1999，33 (10):583-586. 8 夏穗生.我國脾外科發(fā)展中又一個重要里程碑-記第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會.腹部外科，2001，14(4):196. 9 黃鳳瑞，褚海波.門靜脈高壓癥巨脾大部切除術(shù)的進展.中國實用外科雜志，1999，19 (12):733-735. 10 黃鳳瑞，