論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定

1、 論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定摘要:醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的技心所在。認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)時(shí),應(yīng)依據(jù)“醫(yī)療水準(zhǔn)”,并結(jié)合對(duì)其過(guò)錯(cuò)有影響的其他因素,從而確定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否合乎醫(yī)療水準(zhǔn)。即是否有過(guò)錯(cuò)。文章還對(duì)患者承諾對(duì)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響,尤其是患者承諾的構(gòu)成條件進(jìn)行了分析。關(guān)鍵詞:醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療水準(zhǔn)長(zhǎng)期以來(lái),醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定一直是我國(guó)民法學(xué)界討論的焦點(diǎn),而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的存在與否又是認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵。本文擬對(duì)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)、參考因素以及患者承諾對(duì)認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響等相關(guān)問(wèn)題展開討論,以求拋磚引玉。一、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療水準(zhǔn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò),屬于過(guò)錯(cuò)的一種。對(duì)過(guò)錯(cuò)的判斷,在學(xué)理上有新舊過(guò)失理論之區(qū)分。所謂

2、舊過(guò)失理論,乃是將過(guò)失與故意相提并論,認(rèn)為過(guò)失與故意同屬應(yīng)加責(zé)罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意,過(guò)失為消極的惡意。若行為與結(jié)果間有相當(dāng)因果關(guān)系,而行為人對(duì)于結(jié)果的發(fā)生,有預(yù)見的可能,并應(yīng)預(yù)見而未預(yù)見或者說(shuō)應(yīng)注意而未注意的,即應(yīng)負(fù)過(guò)失責(zé)任。新過(guò)失理論,則認(rèn)為過(guò)失不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài),還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷。即除行為與結(jié)果之因果關(guān)系及預(yù)見可能性之外,尚須就行為在客觀上有無(wú)過(guò)錯(cuò),加以審認(rèn)。具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而言,判斷醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò),應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn),亦即應(yīng)就是否采取避免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)措施而判斷?；谛逻^(guò)失理論的合理性,該理論得到了廣泛的確認(rèn)。這就要求在討論醫(yī)

3、療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定時(shí),首先要對(duì)醫(yī)療行為所存在的特殊判斷標(biāo)準(zhǔn)予以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是“醫(yī)療水準(zhǔn)”。即,醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí),其學(xué)識(shí)、注意程度,技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。日本有判決認(rèn)為,醫(yī)療水準(zhǔn)是一種已具備專家相應(yīng)能力的醫(yī)師,盡其鉆研義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、說(shuō)明、勸告義務(wù)的一個(gè)前提標(biāo)準(zhǔn)。以“醫(yī)療水準(zhǔn)”作為判斷醫(yī)療糾紛中醫(yī)師或醫(yī)院過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn),已是日本 學(xué)說(shuō)及審判實(shí)務(wù)上的共同見解。東京高等裁判所1988年3月11日曾有判決論及:“依日本醫(yī)師法第1條之規(guī)定,醫(yī)師由于其職司醫(yī)療及保健指導(dǎo),對(duì)于公共衛(wèi)生之促進(jìn)寄予作用,從而達(dá)到確保國(guó)民健康生活之目的。因此,當(dāng)其在診察、指令

4、之時(shí),自應(yīng)被要求參照其業(yè)務(wù)性質(zhì),履行基于防止危險(xiǎn)上,以實(shí)驗(yàn)為必要之最完善之注意義務(wù)。而注意義務(wù)之基準(zhǔn)即為診療時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐上之醫(yī)療水準(zhǔn),亦即,醫(yī)師應(yīng)本著該水準(zhǔn),履行其最完善之義務(wù)。因此,醫(yī)師在從事治療時(shí),怠于履行依該水準(zhǔn)所應(yīng)盡之注意義務(wù),從而致他人身體或健康于損害者,即應(yīng)被認(rèn)定為有過(guò)失,自應(yīng)依民法第709條之規(guī)定,對(duì)于被害人所受之損害負(fù)賠償責(zé)任?！痹谝罁?jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)時(shí),必須注意區(qū)分醫(yī)療水準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)水準(zhǔn),也稱學(xué)問(wèn)水準(zhǔn),就是“在將來(lái)應(yīng)予一般化之目標(biāo)下,現(xiàn)在不斷出現(xiàn)的基本研究水準(zhǔn)。相比之下,醫(yī)療水準(zhǔn)可謂”實(shí)踐水準(zhǔn)“,是”現(xiàn)在業(yè)已一般化、普遍化,在醫(yī)療上現(xiàn)在加以實(shí)施的目標(biāo)?！坝舍t(yī)

5、學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)的過(guò)程,須經(jīng)由三個(gè)階段。第一為經(jīng)驗(yàn)階段。即針對(duì)某一特定疾病之治療方法,醫(yī)師將其實(shí)際治療的情況、進(jìn)程,具體地予以把握、思索,并加以驗(yàn)證,最后將其心得及結(jié)論在學(xué)術(shù)雜志上予以發(fā)表,以尋求共鳴。該階段只是關(guān)心該問(wèn)題的醫(yī)師或醫(yī)學(xué)研究人員個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn),并未經(jīng)其他醫(yī)學(xué)工作者的質(zhì)疑、追試,未受有他人的客觀評(píng)價(jià),自然不能作為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。第二階段為客觀化階段。個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn),經(jīng)由其不斷的在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表,并且經(jīng)驗(yàn)不斷累積,從而引起其他學(xué)者、醫(yī)生的驗(yàn)證、追試,以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學(xué)化的結(jié)論。但在此階段,該特定治療行為也只有現(xiàn)實(shí)遭遇同一案例的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)者始能有所觸及,尚未

6、能成為一般臨床醫(yī)師所用之診斷方法,當(dāng)然也不能成為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。最后一個(gè)階段乃是普及化階段。前述的特定診療行為經(jīng)由前兩個(gè)階段后,經(jīng)過(guò)普及推行,該特定醫(yī)療方法已被客觀肯定,且被普遍化的接受,并達(dá)到期待可被一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生所知悉和運(yùn)用的程度,從而使之成為該醫(yī)療狀況的醫(yī)療水準(zhǔn)。這時(shí),也就成為論斷臨床過(guò)失責(zé)任的基準(zhǔn)。二、判斷醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的輔助原則以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的基準(zhǔn),已成共識(shí)。但依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò),判定醫(yī)方是否盡到了合理的注意義務(wù),并非籠統(tǒng)的“善良管理人”的注意義務(wù)所能涵括。同時(shí), 醫(yī)學(xué)診斷僅能間接地根據(jù)病情及癥狀,輔以其他檢驗(yàn)或醫(yī)療器材探求相關(guān)信息,以此作為判斷基礎(chǔ),這就決定

7、了診斷無(wú)法達(dá)到絕對(duì)的確定性。而且基于同一病情,同一診斷,常有多種不同的治療方案。對(duì)于這些不同的治療方案,醫(yī)師必須結(jié)合自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)加以選擇。不同的選擇可能會(huì)導(dǎo)致差異較大的后果。醫(yī)療結(jié)果就具有相當(dāng)?shù)牟豢深A(yù)測(cè)性。不能僅因治療結(jié)果的無(wú)效或不幸,就讓醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。因此,要結(jié)合醫(yī)學(xué)上的一些判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療行為的后果作出法律評(píng)價(jià),才能保證實(shí)現(xiàn)法律的公正。判定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療水準(zhǔn)和盡到了注意義務(wù),可結(jié)合以下原則考慮:(一“醫(yī)學(xué)判斷”法則所謂“醫(yī)學(xué)判斷”法則,是指只要醫(yī)療專業(yè)者遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求作決定,不能僅因事后判認(rèn)其所作的決定錯(cuò)誤而對(duì)其課以責(zé)任。醫(yī)方在對(duì)患者施行診療時(shí),若其已盡到符合其專

8、業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于因其“誠(chéng)實(shí)的錯(cuò)誤”判斷所致?lián)p害,無(wú)須負(fù)責(zé)。美國(guó)有判例(RaybrunV.Day認(rèn)為,外科醫(yī)師注意到可能有紗布遺留于患者腹部,經(jīng)搜查仍無(wú)所獲,但基于患者情況危急生命,未繼續(xù)尋找而將傷口縫合,不能僅因紗布遺留于患者腹部即課以損害賠償責(zé)任。(二“可尊重的少數(shù)”法則該法則是指不能僅基于醫(yī)師從多數(shù)經(jīng)認(rèn)可的治療方法中所作的選擇而對(duì)醫(yī)師課以責(zé)任。醫(yī)師為診療行為時(shí),必須具備高度之專門知識(shí)與技術(shù),但各個(gè)醫(yī)師對(duì)同一病狀的診療可能發(fā)生不同的見解,在此場(chǎng)合,要容許醫(yī)師有相對(duì)程度之自由裁量權(quán)。劉“在裁量范圍內(nèi)之學(xué)問(wèn),因無(wú)過(guò)失可言。惟其基于裁量權(quán)所采之學(xué)問(wèn),尤其是采用醫(yī)師個(gè)人獨(dú)特慣行時(shí),

9、則其方法,應(yīng)以不違反醫(yī)學(xué)常識(shí),且經(jīng)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為合理的方法始可。醫(yī)療學(xué)說(shuō)之選擇,其亦相同。以此,醫(yī)師所用之獨(dú)特方法或采取之學(xué)說(shuō),若無(wú)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為含合理之依據(jù),亦可推定其過(guò)失?？茖W(xué)與全民公決不同,而且”真理往往掌握在少數(shù)人手里,因此,在醫(yī)療行為給患者帶來(lái)?yè)p害時(shí),不能因多數(shù)人同意采取某種治療措施就肯定其完全正確而不承擔(dān)責(zé)任,也不能因所采用的治療方法系屑少數(shù)人認(rèn)可而讓該少數(shù)人承擔(dān)責(zé)任,切記判斷責(zé)任的有無(wú)乃是看其過(guò)失 的有無(wú);只要醫(yī)師采取的治療方法不違反其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn),就不能認(rèn)定其有過(guò)錯(cuò)。(三“最佳判斷法則醫(yī)方所為的診療護(hù)理行為除必須符合其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)等之外,美國(guó)某些法院還要求,醫(yī)師

10、所謂的判斷必須是其“最佳判斷”,尤其是當(dāng)該醫(yī)師知道目前盛行的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)時(shí),法院并不以該醫(yī)師之診療行為符合一般標(biāo)準(zhǔn)即可免責(zé)。也可以說(shuō),當(dāng)醫(yī)師的專業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn),而該醫(yī)師又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法屑于具有不合理的危險(xiǎn)性時(shí),法院對(duì)該醫(yī)師的注意義務(wù)的要求高于一般標(biāo)準(zhǔn)。法院要求該醫(yī)師必須依其能力做“最佳判斷”方可免責(zé)。日本民法理論中也有類似要求,稱為“最善之注意義務(wù)或完全之注意”?！白罴雅袛唷狈▌t與醫(yī)師的一般注意義務(wù)有別。若醫(yī)師的“最佳判斷”雖異于一般的治療方法,但對(duì)患者來(lái)說(shuō),也增加了診療的安全性,則當(dāng)然可以適用這一法則。若醫(yī)師的“最佳判斷”不但與傳統(tǒng)的治療方法有違,且還增加患

11、者的其他危險(xiǎn),法院適用該原則時(shí)須非常小心,宜適用前述法則以增加醫(yī)師診療的彈性。也即,“最佳判斷”法則應(yīng)僅適用于該最佳判斷的治療方法不增加患者危險(xiǎn)性或該治療方法已被認(rèn)為屬于“可尊重的少數(shù)”時(shí),方可適用。(四“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則或稱“允許危險(xiǎn)”法理、“容許性危險(xiǎn)”法則。該法則本是新過(guò)失理論的理論依據(jù)。它認(rèn)為,僅有侵害他人權(quán)益之事實(shí),并不一定須加以處罰,在某種特殊情況,為謀求社會(huì)進(jìn)步,應(yīng)允許威脅法益之人類活動(dòng)的存在,而醫(yī)療行為恰屬此類。近代以來(lái),科學(xué)發(fā)達(dá)、物質(zhì)文明進(jìn)步迅速,使人類生活顯著改善,但同時(shí)也增加了危害人類人身和財(cái)產(chǎn)損害的風(fēng)險(xiǎn)。正如汽車給人類帶來(lái)方便及效率的同時(shí),也帶來(lái)交通事故的頻繁發(fā)生一樣,醫(yī)

12、學(xué)的進(jìn)步使以往被認(rèn)為屬于絕癥的疾病,也有了治愈的可能,從而給患者及其親人帶來(lái)歡樂和希望;新藥的使用,亦伴隨著副作用的產(chǎn)生。但是,醫(yī)學(xué)的進(jìn)步乃是千千萬(wàn)萬(wàn)次的反復(fù)實(shí)驗(yàn)和數(shù)次的失敗才得到的。因此,判斷醫(yī)療行為是否產(chǎn)生責(zé)任,應(yīng)考慮“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則的適用,容許性危險(xiǎn)理論 已成為與患者承諾并重的阻卻醫(yī)療行為違法性的另一支柱。(五醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試在認(rèn)定醫(yī)方過(guò)失時(shí),還有醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試對(duì)其影響的問(wèn)題。所謂醫(yī)療的緊急性,是指由于醫(yī)療判斷的時(shí)間緊促,對(duì)患者的病情及病狀無(wú)法作詳細(xì)的檢查、觀察、診斷,自難要求醫(yī)生與平常時(shí)的注意能力等同。因此,緊急性在醫(yī)療過(guò)失上,便成為“最重要的緩和注意義務(wù)的條件”。有學(xué)者

13、認(rèn)為,此并非有意減輕醫(yī)方的注意義務(wù),而是仍以相同的注意程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn),不過(guò)在因緊急情況而無(wú)法注意時(shí),免除醫(yī)方責(zé)任的承擔(dān)。所謂醫(yī)療嘗試,是指任何醫(yī)療行為雖均具有抽象之威脅,醫(yī)學(xué)理論更要依賴新的藥物嘗試或技能實(shí)驗(yàn)才能發(fā)展。這時(shí),常有相當(dāng)?shù)摹拔粗I(lǐng)域”的存在。醫(yī)生在此未知領(lǐng)域,當(dāng)負(fù)注意義務(wù)。因此,醫(yī)生在進(jìn)行新的醫(yī)療嘗試時(shí),除經(jīng)患者承諾外,還要對(duì)患者的癥狀、體質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的能力及其他必要的實(shí)驗(yàn)及可能的危險(xiǎn),均應(yīng)先慎重考慮,并應(yīng)提供周全的應(yīng)急設(shè)備,否則,將難逃過(guò)錯(cuò)之咎。(六地區(qū)性原則(Geogrphicalproximityrule由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展?fàn)顩r有差距,因此無(wú)論就醫(yī)師執(zhí)業(yè)的環(huán)

14、境還是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),都有地區(qū)性的差異。這在我國(guó)尤為明顯。在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村,許多醫(yī)務(wù)工作者也對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療知識(shí)及醫(yī)療技術(shù)知之甚少。由于地區(qū)的局限與落后,這些醫(yī)生擁有的也許只是他們剛從醫(yī)時(shí)的醫(yī)療觀念,而經(jīng)濟(jì)的不發(fā)達(dá)、文化上的閉塞等原因又使他們無(wú)法接觸新的醫(yī)學(xué)知識(shí),掌握新的醫(yī)療技能。因此,判定醫(yī)生是否盡到注意義務(wù),應(yīng)以同地區(qū)或類似地區(qū)(指發(fā)展水平大致相當(dāng),環(huán)境、習(xí)俗、人口等相似地區(qū)的醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)為依據(jù)。也即醫(yī)療水準(zhǔn)不能全國(guó)一律加以適用,不能以對(duì)教學(xué)醫(yī)院所要求的診療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求小診所或邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師,要求其以同樣的水準(zhǔn)對(duì)患者予以治療,而是站在醫(yī)師皆有具備醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)義務(wù)的前提下,對(duì)于特定的礙于其設(shè)備及技術(shù)無(wú)

15、法診斷的情況,向患者予以告知,促其轉(zhuǎn)院。曾有人對(duì)該原則質(zhì)疑,認(rèn)為它會(huì)使醫(yī)生不求上進(jìn),且近年來(lái)醫(yī)學(xué)咨詢傳播發(fā)展迅速,醫(yī) 學(xué)交流活動(dòng)頻繁,治療方法也日趨一致,因此應(yīng)采全國(guó)性的標(biāo)準(zhǔn),即以整個(gè)國(guó)家的一般醫(yī)療人員所具有的醫(yī)療水準(zhǔn)為依據(jù)。筆者認(rèn)為,就醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技術(shù)而言,由于充分的醫(yī)學(xué)交流,可能使地區(qū)間的差異減小,但就醫(yī)療的個(gè)案來(lái)講,醫(yī)療設(shè)備及客觀環(huán)境的差異,仍然會(huì)影響醫(yī)生對(duì)該案治療資訊的獲得;如醫(yī)生的會(huì)診、診療器械、檢驗(yàn)設(shè)備亦或醫(yī)療人力等資源的欠缺,都會(huì)影響到醫(yī)生診斷時(shí)的判定和診療的結(jié)果。因此,除非醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診的義務(wù)有所違反,即明知自己對(duì)患者不能確診或不能作出有效治療,且有轉(zhuǎn)診的條件卻不告知患者應(yīng)予轉(zhuǎn)

16、診患者拖延患者及時(shí)轉(zhuǎn)診時(shí),那么,就其有限的設(shè)備或相關(guān)醫(yī)療資源的欠缺,對(duì)醫(yī)療責(zé)任構(gòu)成中的過(guò)錯(cuò)都有影響。因此,在判定醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)時(shí),應(yīng)考慮到地域、環(huán)境等地區(qū)性的差別因素,既不縱容醫(yī)生的過(guò)錯(cuò),又要針對(duì)具體環(huán)境而不對(duì)醫(yī)生過(guò)苛。(七一般醫(yī)師與專科醫(yī)師的不同在醫(yī)療行業(yè),存在著諸多分工。首先有醫(yī)院管理人員與醫(yī)務(wù)工作者之分;醫(yī)務(wù)工作者依其專業(yè),又有,醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)師、麻醉師、藥劑師等區(qū)分。他們的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依其所屬專業(yè)而加以判斷。醫(yī)院內(nèi)大都有內(nèi)科、外科、口腔科、神經(jīng)科、小兒科、牙科、五官科、婦產(chǎn)科等之分,每個(gè)科內(nèi)都有專業(yè)醫(yī)師,如今已不再,也不可能有包治百病的全能醫(yī)師。因此,專科醫(yī)師對(duì)其專門領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要

17、高于一般醫(yī)師的注意義務(wù);美國(guó)有判例(BruniV.Tatsumi認(rèn)為,?？漆t(yī)師的注意義務(wù)乃是全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn),并無(wú)地區(qū)性差別。至于是否為?？漆t(yī)師,不能以其是否取得該專業(yè)的執(zhí)業(yè)證書或同類的資格證書為依據(jù),而要看該醫(yī)師是否以該?？频男螒B(tài)執(zhí)業(yè)。倘若其能力未能及于?？漆t(yī)師的水平而強(qiáng)行為之,應(yīng)從保護(hù)患者利益的角度出發(fā)依?？漆t(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷該醫(yī)師是否有過(guò)錯(cuò)。當(dāng)?？漆t(yī)師從事一般醫(yī)師利益的治療時(shí),則依一般醫(yī)師的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)判斷。三、患者承諾對(duì)認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響“患者的承諾”來(lái)源于英文“InformedConsent”,一般認(rèn)為其建立于1957年美國(guó)加州上訴法院在Salgo V.Leland Standford Jr

18、.University Biard Of Trustees一案的判決。S該案的判決思想不但為美國(guó)務(wù)州接受,且波及世界各地。使得“Informed Consent”成為法律上的一個(gè)理念:從文義上看,患者的承諾是指基于說(shuō)明的承諾。具體來(lái)講,是指醫(yī)方在對(duì)患者進(jìn)行手 術(shù)等醫(yī)療行為時(shí),首先要詳細(xì)說(shuō)明向患者提出的醫(yī)療處置方案,其有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及其他可以考慮的措施等,并在此基礎(chǔ)上得到患者的承諾。否則,醫(yī)方即存在有過(guò)錯(cuò):患者的承諾必須符合下列條件:(一須具有醫(yī)療的目的醫(yī)療目的是指醫(yī)療行為意圖達(dá)到的最終結(jié)果。有學(xué)者將其分為治療、治療的臨床實(shí)驗(yàn)、非治療的臨床實(shí)驗(yàn)三種。就純粹的治療行為和“實(shí)驗(yàn)性的臨床治療”而言,其目的

19、為治愈患者疾病。但就“非診療的臨床實(shí)驗(yàn)”而言,其目的不在于疾病的治療,而在于通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn),取得某項(xiàng)研究成果。對(duì)該行為,可否因被實(shí)驗(yàn)人的承諾而阻卻其違法性?否定說(shuō)認(rèn)為,非治療的臨床實(shí)驗(yàn)不能因承諾而阻卻違法,如事后實(shí)驗(yàn)失敗,無(wú)論醫(yī)生有無(wú)過(guò)失,均應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)所生的損害負(fù)賠償責(zé)任?？隙ㄕf(shuō)認(rèn)為,基于法律效果的確定性,不應(yīng)以實(shí)驗(yàn)成敗為是否應(yīng)負(fù)責(zé)任的依據(jù),只要以事實(shí)本身推定過(guò)失原則加重醫(yī)生的舉證責(zé)任,使受害人增加補(bǔ)償機(jī)會(huì)即可。還有學(xué)者采折衷說(shuō)。該說(shuō)認(rèn)為,此涉及到承諾人對(duì)其生命身體法益是否有處分權(quán)的問(wèn)題。對(duì)于身體健康法益而言,在普通傷害方面,原則上,加害人得因被害人的承諾而不成立傷害之違法性;在生命法益的侵害或重

20、傷害的情形下,被害人的承諾并不具有阻卻違法性的效果。“蓋被害人不具有處分生命法益及身體客觀上之完整性之故也”。據(jù)此,對(duì)“非治療的臨床實(shí)驗(yàn)。;”,應(yīng)具體判斷其所承諾的是何種法益的處分,不能一概而斷,且不得違背善良風(fēng)俗。筆者認(rèn)為,“非治療的臨床實(shí)驗(yàn)”,不屬于本文所討論的范圍。何況對(duì)個(gè)人自愿的將其身體作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的醫(yī)學(xué)行為,已不是人們通常所說(shuō)的“診療行為”。我們欽佩被實(shí)驗(yàn)者的獻(xiàn)身精神和無(wú)畏氣概,但不應(yīng)將其自愿投身于科學(xué)的行為與日常的“診療行為”相混淆,國(guó)家可通過(guò)其他立法對(duì)其加以法律保護(hù),而不是適用一般的確定診療合同內(nèi)容的規(guī)則,患者的承諾理念在此無(wú)適用余地。(二醫(yī)生須已盡完全的說(shuō)明義務(wù)一般認(rèn)為,醫(yī)

21、生說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該包括: 第一,為了取得患者承諾而作出的說(shuō)明。醫(yī)療行為是醫(yī)方履行合同的行為,但醫(yī)方的這種履行須首先取得患者的承諾,否則任何沒有取得患者承諾而對(duì)其身體所進(jìn)行的醫(yī)療侵襲行為不論其成功與否,都具有違法性。當(dāng)然,醫(yī)生的說(shuō)明也并非是毫無(wú)限制地將所有的資訊都告訴給患者,這不但事實(shí)上難以執(zhí)行,且也不見得對(duì)患者有益。一般仍應(yīng)以“一個(gè)有理性之人處于與該患者相同或相似的狀況下,所期待被告知之事項(xiàng)”作為范圍,同時(shí)還要依個(gè)別情況具體判斷。醫(yī)生為了取得患者的承諾,通常應(yīng)該說(shuō)明的內(nèi)容有:診斷的結(jié)果及病情、病癥;擬采用的治療方法及其性質(zhì)、內(nèi)容及范圍;擬采用的治療方法的治愈率及治療結(jié)果;擬采用的治療方法所可

22、能伴隨的危險(xiǎn)性與副作用;如有它種治療方法可供選擇,其性質(zhì)、內(nèi)容、可能結(jié)果、成功率、及危險(xiǎn)性等,若不接受治療可能導(dǎo)致之結(jié)果等。為避免過(guò)度影響患者心理反應(yīng)及其他特殊情形時(shí),仍應(yīng)賦予醫(yī)生一定的裁量權(quán)。此種情形不屬于違反醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)之列。學(xué)說(shuō)及外國(guó)判例上,大都認(rèn)可以下情形下醫(yī)生的自由裁量權(quán)的存在:遇有緊急事態(tài)、患者意識(shí)不明或患者預(yù)先放棄對(duì)醫(yī)師說(shuō)明的要求時(shí);說(shuō)明后會(huì)嚴(yán)重影響患者的治愈希望或求生意志的。因說(shuō)明義務(wù)為一基本原則,因此對(duì)醫(yī)方免除說(shuō)明義務(wù)的事實(shí)應(yīng)由醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任。對(duì)于醫(yī)生在醫(yī)療行為實(shí)施之前的這種說(shuō)明義務(wù)的法律性質(zhì),學(xué)說(shuō)上有不同觀點(diǎn)。其一為承諾前提要件說(shuō)。其認(rèn)為“為取得有效承諾的說(shuō)明義務(wù)僅是患者有

23、效承諾的前提,若醫(yī)生于實(shí)施醫(yī)療行為前未為說(shuō)明或未為完全說(shuō)明的,患者的承諾無(wú)效,醫(yī)生所為的醫(yī)療行為為違法行為,醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。其二為法律義務(wù)說(shuō)。其認(rèn)為”為取得有效承諾之說(shuō)明義務(wù)“,僅屬于法律義務(wù),違反此說(shuō)明可構(gòu)成獨(dú)立之責(zé)任原因。既使醫(yī)生未盡說(shuō)明義務(wù)而取得承諾,該承諾仍屬有效,只是醫(yī)方負(fù)債務(wù)不履行責(zé)任。第二,醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療護(hù)理行為中的說(shuō)明。該說(shuō)明自身乃是診療行為的組成部分。如果說(shuō)明不充分,則醫(yī)方就有過(guò)失。作為醫(yī)生對(duì)患者必須加以說(shuō)明的事項(xiàng)有:診斷所見,目前癥狀、必要的治療內(nèi)容、療養(yǎng)方法、藥品服用方法等。醫(yī)生為治療須向患者說(shuō)明的事項(xiàng)基本上依醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療水準(zhǔn)決定,不能達(dá)到這一水準(zhǔn)的事項(xiàng),醫(yī)生對(duì)

24、其無(wú)需向患者說(shuō)明。美國(guó)法上明確表明違反該說(shuō)明義務(wù)的醫(yī)師有過(guò)失。如:BarnessV.Bovenmyer一案中眼科除去患者眼睛里的金屬異物,未告知患者須繼續(xù)治療而致患者失明;Doan V.Griffith一案中,患者 臉部骨折,醫(yī)師未告知其應(yīng)接受臉部骨折復(fù)位的治療;BerardiV.Menicks一案中,牙科醫(yī)師明知患者口腔內(nèi)遺留有斷裂牙根,卻未告知患者應(yīng)再接受殘根拔除手術(shù)等情況下,均認(rèn)為醫(yī)方有過(guò)失。第三,轉(zhuǎn)診的說(shuō)明義務(wù)。在醫(yī)生不具備醫(yī)療水準(zhǔn)難以對(duì)患者進(jìn)行有效診療時(shí),醫(yī)生應(yīng)該勸導(dǎo)患者到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1982年4月頒行的醫(yī)院工作制度中規(guī)定,“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件,對(duì)不能診治的病員,由科內(nèi)討論或由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn),提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。”其實(shí),即使沒有衛(wèi)生部的部門規(guī)章,依民法法理,醫(yī)院也應(yīng)有轉(zhuǎn)診義務(wù)。對(duì)于轉(zhuǎn)診的必要性,可據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量:患者的疾患不是醫(yī)方的專業(yè),醫(yī)方?jīng)]有這方面的臨床經(jīng)驗(yàn),或者醫(yī)療設(shè)備不完善,難以改善患者癥狀;患者生理上的一般狀態(tài),能夠經(jīng)得起轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院;地理上