休克的臨床用藥

1、藥理教研室藥理教研室 沈磊沈磊休克的臨床用藥休克的臨床用藥1掌握：常見(jiàn)休克的治療藥物選擇。掌握：常見(jiàn)休克的治療藥物選擇。2熟悉：熟悉： 常用心血管活性藥的分類(lèi)和藥理作用。常用心血管活性藥的分類(lèi)和藥理作用。3了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。目的要求目的要求一、概述一、概述休克：休克：機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)，機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)，有效循環(huán)血量減少，組織有效循環(huán)血量減少，組織器官的血液灌注不足器官的血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損的，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損的病理過(guò)程，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。病理過(guò)程，包括多種酶和血

2、管活性物質(zhì)的釋放。特征：特征：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。一、概述一、概述休克分類(lèi)（按病因）：休克分類(lèi)（按病因）：（一）失血與失液性休克（一）失血與失液性休克1、急性大失血、急性大失血快速出血超過(guò)全身血量快速出血超過(guò)全身血量20即可即可引起休克，如：上消化道大出血引起休克，如：上消化道大出血2、體液大量喪失、體液大量喪失劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，大汗劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，大汗（二）創(chuàng)傷性休克（二）創(chuàng)傷性休克見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷 失血失血 疼痛疼痛 一、概述一、概述休克分類(lèi)（按病因）：休克分類(lèi)（按病因

3、）：（三）燒傷性休克（三）燒傷性休克大面積燒傷大面積燒傷 1.體液大量喪失體液大量喪失 （早期）（早期） 2.繼發(fā)感染敗血癥（晚期）繼發(fā)感染敗血癥（晚期）（四）感染性休克（四）感染性休克在感染敗血癥基礎(chǔ)上發(fā)生在感染敗血癥基礎(chǔ)上發(fā)生的休克的休克一、概述一、概述休克分類(lèi)（按病因）：休克分類(lèi)（按病因）：（五）心源性休克（五）心源性休克急性心功能障礙，急性心功能障礙，如嚴(yán)重心肌梗死，心律失常等。如嚴(yán)重心肌梗死，心律失常等。（六）過(guò)敏性休克（六）過(guò)敏性休克以微血管擴(kuò)張通透性以微血管擴(kuò)張通透性增高為特點(diǎn)的休克，增高為特點(diǎn)的休克，屬屬I(mǎi)型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)一、概述一、概述休克分類(lèi)（按病因）：休克分類(lèi)（按病因

4、）：（七）神經(jīng)源性休克（七）神經(jīng)源性休克劇烈疼痛、高位脊髓麻醉劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷或損傷 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制總的分為三類(lèi)：總的分為三類(lèi)：低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（CVP）、心輸出量、動(dòng)脈血壓降低，外周血管阻力增高。心輸出量、動(dòng)脈血壓降低，外周血管阻力增高。心源性休克：心源性休克：CO下降下降血管源性休克：外周血管擴(kuò)張或微循環(huán)障礙血管源性休克：外周血管擴(kuò)張或微循環(huán)障礙一、概述一、概述休克發(fā)生機(jī)理（以失血為例）：休克發(fā)生機(jī)理（以失血為例）：根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程分三期根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程分三期（一）缺血缺氧期（一）缺

5、血缺氧期 （早期）（早期）（二）淤血缺氧期（二）淤血缺氧期 （中期）（中期）（三）微循環(huán)衰竭期（晚期）（三）微循環(huán)衰竭期（晚期）代償代償 失代償失代償 不可逆不可逆一、概述一、概述（一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期1、微循環(huán)變化：、微循環(huán)變化： 微血管痙攣微血管痙攣，組織缺血缺氧。，組織缺血缺氧。機(jī)制：機(jī)制：血容量血容量，血壓，血壓減壓反射，兒茶酚胺釋放，減壓反射，兒茶酚胺釋放，AT-釋放釋放血管收縮血管收縮動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放；前阻力大于后阻力，動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放；前阻力大于后阻力，灌少灌少流多流多缺血缺氧缺血缺氧一、概述一、概述（一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 兒茶酚胺兒茶

6、酚胺 CNS 興奮興奮煩躁煩躁 汗腺分泌汗腺分泌 出汗出汗 腎血管收縮腎血管收縮尿量尿量 皮膚缺血皮膚缺血 體溫降低體溫降低 休克病因休克病因 交感腎上腺髓質(zhì)激活交感腎上腺髓質(zhì)激活心率心率 心收縮力心收縮力脈搏脈搏 脈差脈差 一、概述一、概述（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期1、微循環(huán)變化：前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管收縮，、微循環(huán)變化：前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管收縮，灌入灌入大于流出大于流出，微循環(huán)淤血缺氧，微循環(huán)淤血缺氧機(jī)制：機(jī)制：缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒（1）前阻力血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性）前阻力血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，前阻力血管擴(kuò)張；（降低，前阻力血管擴(kuò)張；（2）后阻力血管對(duì)

7、酸中毒耐受性）后阻力血管對(duì)酸中毒耐受性強(qiáng)，后阻力血管收縮；（強(qiáng)，后阻力血管收縮；（3）組胺、激肽類(lèi)釋放，血管通透）組胺、激肽類(lèi)釋放，血管通透性增加性增加灌多流少，淤血缺氧灌多流少，淤血缺氧一、概述一、概述（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)心輸出量心輸出量皮膚紫紺皮膚紫紺 腦缺血腦缺血 腎血流量腎血流量少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿血壓血壓神智淡漠、昏迷神智淡漠、昏迷 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血回心血量回心血量腎淤血腎淤血 皮膚淤血皮膚淤血 一、概述一、概述（三）微循環(huán)的衰竭期（三）微循環(huán)的衰竭期1、微循環(huán)變化：、微循環(huán)變化：1）微血管麻痹：對(duì)血管活性物質(zhì)無(wú)反應(yīng)；）微血管麻痹：對(duì)血管活性物質(zhì)

8、無(wú)反應(yīng)；2）血流瘀滯）血流瘀滯 ：不灌不流；不灌不流；3）DIC形成形成 ：微血栓形成：微血栓形成DIC發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)微血栓形成微血栓形成回心血量急劇減少回心血量急劇減少心輸心輸出量急劇減少出量急劇減少血壓急劇下降血壓急劇下降大腦缺血大腦缺血一、概述一、概述（三）微循環(huán)的衰竭期（三）微循環(huán)的衰竭期2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭：血壓下降循環(huán)衰竭：血壓下降 脈搏微弱脈搏微弱 靜脈塌陷靜脈塌陷出血表現(xiàn)：身遍瘀斑出血表現(xiàn)：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困難器官衰竭：呼吸困難 無(wú)尿等無(wú)尿等

9、大腦缺血：神志不清大腦缺血：神志不清二、休克治療的原則二、休克治療的原則（一）一般措施（一）一般措施1、通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高、通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高20左右，利于左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2、 保持呼吸道通暢，給氧，保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時(shí)建立人工氣，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣道，呼吸機(jī)輔助通氣3、維持比較正常的體溫，保暖或降溫、維持比較正常的體溫，保暖或降溫4、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制、鎮(zhèn)靜藥但

10、要防止呼吸和循環(huán)抑制二、休克治療的原則二、休克治療的原則（二）病因治療（二）病因治療1、根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十、根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2. 治療原則是：治療原則是：補(bǔ)充血容量、有效的心輸出量（補(bǔ)充血容量、有效的心輸出量（CO）、）、良好的血管張力良好的血管張力二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量大部分休克治療的共同目標(biāo)是大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注恢復(fù)組織灌注，其中，其中早期早期最最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量。有效的辦法是補(bǔ)充足夠的

11、血容量。不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此，往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，以引起的血容量相對(duì)不足，因此，往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，以確保心排血量。確保心排血量。擴(kuò)充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血，擴(kuò)充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血，滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)

12、充，只要能維持血細(xì)胞比引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持血細(xì)胞比容容30%，大量輸入，大量輸入晶體液、膠體液晶體液、膠體液以維持適當(dāng)?shù)难跃S持適當(dāng)?shù)难合♂專(zhuān)瑢?duì)改善組織灌注更有利。主要目的是液稀釋?zhuān)瑢?duì)改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓謝、組織氧合和膠體滲透壓二、休克治療的原則二、休克治療的原則觀點(diǎn)：觀點(diǎn)：?jiǎn)渭兤咸烟且夯虻葷B鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；

13、而單糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒. .推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量常用制劑有：常用制劑有：1、膠體液：、膠體液：右旋糖酐和右旋糖酐和403代血漿、代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血代血漿、血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，一般漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500-1000ml，盡量不超，盡量不超過(guò)過(guò)1500ml2、晶體液：、晶體液：生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等生理鹽

14、水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等3、人血膠體物質(zhì)：、人血膠體物質(zhì)：血漿、白蛋白血漿、白蛋白4、全血：、全血：應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量30%二、休克治療的原則二、休克治療的原則（三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量充分?jǐn)U容的指標(biāo)充分?jǐn)U容的指標(biāo) 頸靜脈充盈度；皮膚色澤頸靜脈充盈度；皮膚色澤 尿量尿量30100ml/h；意識(shí)；意識(shí) Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 動(dòng)脈血壓和脈壓：動(dòng)脈血壓和脈壓：MAP-80mmHg HR100次次/min 二、休克治療的原則二、休克治療的原則CVPBP原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充

15、分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 低低 正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多 給強(qiáng)心藥，糾正酸給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管中毒舒張血管 高高正常正常容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮舒張血管舒張血管 正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高則提示心功靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高則提示心功能不全。能不全。二、

16、休克治療的原則二、休克治療的原則（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后30-60min應(yīng)復(fù)查應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。?dòng)脈血?dú)?。首選首選5%碳酸氫鈉，可以靜滴碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右左右二、休克治療的原則二、休克治療的原則（五）血管活性藥物的使用（五）血管活性藥物的使用在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時(shí)，采用在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時(shí)，采用血管活性藥物。血管活性藥物。常用藥物包括血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、強(qiáng)心藥三類(lèi)。常用藥

17、物包括血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、強(qiáng)心藥三類(lèi)。二、休克治療的原則二、休克治療的原則（六）治療（六）治療DIC，改善微循環(huán)，改善微循環(huán) DIC傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素次，使凝血時(shí)間傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素次，使凝血時(shí)間控制在正常的控制在正常的2倍以?xún)?nèi)，每倍以?xún)?nèi)，每6-12h一次可以防止一次可以防止DIC的發(fā)展，的發(fā)展，還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)。還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)。DIC 控制后方可停藥?？刂坪蠓娇赏Ｋ帯?DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附和聚集類(lèi)藥物。和聚集類(lèi)藥物。二、休克治療的原則二、休克治療的原則（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物

18、的使用（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的使用激素用于休克的作用主要有：激素用于休克的作用主要有：阻斷阻斷受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂循環(huán)；保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂 ；增強(qiáng)心肌心肌收；增強(qiáng)心肌心肌收縮力增加心排血量；增進(jìn)線粒體功能和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化；縮力增加心排血量；增進(jìn)線粒體功能和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化；促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。 目前只主張目前只主張大劑量短程大劑量短程應(yīng)用，地塞米松應(yīng)用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、

19、氫化可的松氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用，最多使用3天，要注意控制天，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血感染，預(yù)防消化道出血三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物血管收縮藥血管收縮藥強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥直接擴(kuò)血管藥直接擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥受體阻斷藥受體阻斷藥三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥原因：交感原因：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺增加兒茶酚胺增加血管收縮血管收縮組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細(xì)胞受損組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細(xì)胞受損 血管擴(kuò)張藥：（血管擴(kuò)張藥：（1）解除?。┙獬痙攣、改善循環(huán)；痙攣、

20、改善循環(huán)；（2）擴(kuò)張小）擴(kuò)張小A、小、小V 心的前、后負(fù)荷心的前、后負(fù)荷適用于擴(kuò)容后適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床上有明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動(dòng)脈高壓者。動(dòng)脈高壓者。使用前提是必須充分?jǐn)U容，糾正酸中毒使用前提是必須充分?jǐn)U容，糾正酸中毒否則將導(dǎo)致血壓明否則將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開(kāi)始。顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開(kāi)始。三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥：硝普鈉：硝普鈉：機(jī)制：機(jī)制：

21、除共同機(jī)制外，還有除共同機(jī)制外，還有 心內(nèi)膜下供血、心內(nèi)膜下供血、心肌梗死范圍心肌梗死范圍臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：（1）心源性休克）心源性休克（2）快、短、強(qiáng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（）快、短、強(qiáng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（3）用藥）用藥后后CO ，腎血流量，腎血流量，尿量，尿量三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥：硝普鈉：硝普鈉：不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：（1）長(zhǎng)期大量，硫氰酸鹽）長(zhǎng)期大量，硫氰酸鹽 甲低，需監(jiān)測(cè)，甲低，需監(jiān)測(cè)，超過(guò)超過(guò)10mg/100ml時(shí)停藥，加用硫代硫酸鈉；（時(shí)停藥，加用硫代硫酸鈉；（2）腎功能減退）腎功能減退時(shí)，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。

22、時(shí)，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。用法：用法：僅靜滴，避光；初始僅靜滴，避光；初始0.5g/(kg min)，根據(jù)反應(yīng)遞，根據(jù)反應(yīng)遞增；成人常用量增；成人常用量3g/(kg min)，極量，極量10g/(kg min)；小兒常；小兒常用量用量1.4g/(kg min)三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥：硝酸甘油：硝酸甘油：口服生物利用度低，機(jī)制為口服生物利用度低，機(jī)制為NO臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：（1 ）大劑量對(duì)抗臨床）大劑量對(duì)抗臨床心源性休克心源性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，減低時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，減低血管收縮、降低外周阻力和心臟前負(fù)荷

23、、增加左室博出量。血管收縮、降低外周阻力和心臟前負(fù)荷、增加左室博出量。（2）iv大劑量有利于心梗或心衰引起的中心靜脈壓升高、低大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低血壓和休克綜合征者的預(yù)后血壓和休克綜合征者的預(yù)后三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥：硝酸甘油：硝酸甘油：不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：與血管擴(kuò)張有關(guān)與血管擴(kuò)張有關(guān)用法：用法：舌下：次；舌下：次；id：起始：起始5g/min，之后每，之后每3-5min增加增加5g/min；iv：?jiǎn)未危簡(jiǎn)未?0mg，速度，速度2mg/min，隨后，隨后20-40g/min三、心血管活性藥物三、

24、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：異丙腎上腺素：異丙腎上腺素：口服易失效，一般氣霧吸入；激動(dòng)口服易失效，一般氣霧吸入；激動(dòng)1-R：心肌收縮力增加，：心肌收縮力增加，心率加快；激動(dòng)心率加快；激動(dòng)2-R：舒張?。菏鎻埿、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：（1 ）適用于）適用于低排高阻型感染性休克低排高阻型感染性休克而強(qiáng)心藥或而強(qiáng)心藥或DA無(wú)效者。無(wú)效者。（2）不宜用于心源性休克不宜用于心源性休克：心耗氧：心耗氧，舒張壓，舒張壓、冠脈供血、冠脈供血不足不足心肌缺血心肌缺血三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)

25、張藥2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：異丙腎上腺素：異丙腎上腺素：不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：（1）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥；）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥；（2）禁忌：心率超過(guò)）禁忌：心率超過(guò)120次次/min，心絞痛，心梗，快速性，心絞痛，心梗，快速性心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤用法：用法：（1）先補(bǔ)充血流量，糾正酸中毒；（）先補(bǔ)充血流量，糾正酸中毒；（2）1mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖中，滴速（不超過(guò)中，滴速（不超過(guò)5g/min）（）（3）監(jiān)察心率，血壓）監(jiān)察心率，血壓三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張

26、藥一、血管擴(kuò)張藥2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：多巴胺：多巴胺：起效快，持續(xù)短；起效快，持續(xù)短；作用強(qiáng)度與劑量有關(guān)作用強(qiáng)度與劑量有關(guān)小劑量小劑量/(kgmin)，激動(dòng)，激動(dòng)DA-R，腎、腸系膜、冠脈、腦血管，腎、腸系膜、冠脈、腦血管擴(kuò)張；擴(kuò)張；中等劑量中等劑量2-10g/(kgmin)，激動(dòng)，激動(dòng)1-R：心肌收縮力增加，：心肌收縮力增加，心率加快，維持血壓；心率加快，維持血壓；大劑量大劑量10g/(kgmin)，激動(dòng)，激動(dòng)1-R：皮膚、粘膜、骨胳肌：皮膚、粘膜、骨胳肌、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥2、擴(kuò)

27、血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：多巴胺：多巴胺：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：常用于常用于低血容量性、感染性、心源性休克低血容量性、感染性、心源性休克；特別是伴有；特別是伴有腎功腎功能不全、心輸出量低、外周阻力高能不全、心輸出量低、外周阻力高不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：過(guò)量：心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、過(guò)量：心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、BP 升高；升高；iv外漏致局部缺血壞死外漏致局部缺血壞死可用酚妥拉明拮抗可用酚妥拉明拮抗三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：多巴胺：多巴胺：用法：用法：（1）以生理鹽水或葡萄糖稀釋?zhuān)唬┮陨睇}水或葡萄糖稀釋?zhuān)籭d（2）成

28、人常用量：）成人常用量：1-5g/ (kgmin)，10min內(nèi)以?xún)?nèi)以1-4g/ (kgmin)遞增，不宜超過(guò)遞增，不宜超過(guò)20g/ (kgmin)三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥：酚妥拉明：酚妥拉明：肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射20min達(dá)峰值，持續(xù)達(dá)峰值，持續(xù)30-45min；靜脈注射；靜脈注射2min達(dá)達(dá)峰峰值，持續(xù)值，持續(xù)15-30min作用：作用： 阻斷阻斷 受體，直接擴(kuò)血管，小受體，直接擴(kuò)血管，小V 小小A 肺循環(huán)阻力，防止肺水腫肺循環(huán)阻力，防止肺水腫三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥3、 受體阻斷藥：受

29、體阻斷藥：酚妥拉明：酚妥拉明：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：適用于適用于心排血量低、外周阻力高心排血量低、外周阻力高、已補(bǔ)足血容量的感染性、已補(bǔ)足血容量的感染性、神經(jīng)源性及心源性休克者。神經(jīng)源性及心源性休克者。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥：酚妥拉明：酚妥拉明：用法：用法：成人常用劑量為：成人常用劑量為：20-40mg，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖500ml中，滴速：中，滴速：三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮

30、藥1、 機(jī)制：機(jī)制：（1）收縮血管、）收縮血管、BP 、組織灌流量、組織灌流量（2）心收縮力）心收縮力，CO 2、僅適合于、僅適合于早期短期早期短期內(nèi)內(nèi)少量少量使用，如無(wú)改善，立即停藥，使用，如無(wú)改善，立即停藥，換藥換藥3、不良反應(yīng)：、不良反應(yīng)：血管進(jìn)一步收縮血管進(jìn)一步收縮組織灌流量改變（按病理改變和劑量而組織灌流量改變（按病理改變和劑量而定），可致腎血流減少、尿少、無(wú)尿定），可致腎血流減少、尿少、無(wú)尿三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥4、適用于、適用于：（1）血壓驟降、需短時(shí)間內(nèi)提升）血壓驟降、需短時(shí)間內(nèi)提升BP、增強(qiáng)心縮力、以保證重、增強(qiáng)心縮力、以保證重要器官

31、要器官(心臟等心臟等)血流供應(yīng)者血流供應(yīng)者（2）補(bǔ)足血容量后，）補(bǔ)足血容量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少者不升、外阻力低、心輸出量少者（3）與）與-R阻斷藥合用，以保留阻斷藥合用，以保留作用。作用。三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥腎上腺素：腎上腺素：小劑量激動(dòng)小劑量激動(dòng)1-R心臟興奮，心臟興奮，CO，也激動(dòng)骨骼肌，也激動(dòng)骨骼肌2-R血管擴(kuò)張，血管擴(kuò)張，PVR大劑量激動(dòng)骨骼肌大劑量激動(dòng)骨骼肌-R血管收縮，收縮壓、舒張壓均血管收縮，收縮壓、舒張壓均；并并抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：首選首選過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克三、心血管活性藥物

32、三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥腎上腺素：腎上腺素：不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等用法：用法：成人初始劑量為皮下或肌內(nèi)，隨后成人初始劑量為皮下或肌內(nèi)，隨后三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物二、血管收縮藥二、血管收縮藥去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：激動(dòng)激動(dòng)-R和和1-R臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：各種各種休克早期休克早期（除失血性休克）除失血性休克）不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤(rùn)）；長(zhǎng)期大量使用浸潤(rùn)）；長(zhǎng)期大量使用急性腎衰急性腎衰三、心血管

33、活性藥物三、心血管活性藥物三、強(qiáng)心藥三、強(qiáng)心藥特點(diǎn)：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克特點(diǎn)：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：主要激動(dòng)主要激動(dòng)1-R 心肌收縮力心肌收縮力；外周阻力無(wú)明顯變化；外周阻力無(wú)明顯變化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：心肌梗死、心臟術(shù)后由于心輸出量低而引起的心肌梗死、心臟術(shù)后由于心輸出量低而引起的心源性休克心源性休克，療效不佳者合用硝普鈉。療效不佳者合用硝普鈉。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合聯(lián)合應(yīng)用是治療應(yīng)用是治療感染性休克感染性休克最理想的血管活性藥物。最理想的血管活性藥物。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：用量過(guò)高引起心動(dòng)過(guò)速、高血

34、壓、頭痛用量過(guò)高引起心動(dòng)過(guò)速、高血壓、頭痛四、休克的激素治療四、休克的激素治療糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：作用：抗炎、抗過(guò)敏、提高機(jī)體應(yīng)激能力作用：抗炎、抗過(guò)敏、提高機(jī)體應(yīng)激能力1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放釋放2、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集3、提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力，、提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力，毒血癥毒血癥臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：使用原則：使用原則：早期、足量、短時(shí)早期、足量、短時(shí)可用于各種休克、主要用于感染、過(guò)敏性、心源性和低血容可用于各種休克、主要用于感染、過(guò)敏性、心源性和低血容量性休克的量性休克的輔助輔助治療（？）

35、。治療（？）。四、休克的激素治療四、休克的激素治療糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 感染休克：減輕中毒癥狀，強(qiáng)化感染休克：減輕中毒癥狀，強(qiáng)化NA等的升壓作用。等的升壓作用。 過(guò)敏性休克：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少過(guò)敏介質(zhì)釋放。過(guò)敏性休克：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少過(guò)敏介質(zhì)釋放。 心源性休克：增加升壓作用。心源性休克：增加升壓作用。用法：用法：氫化可的松氫化可的松200-300mg以生理鹽水或以生理鹽水或5%葡萄糖葡萄糖500ml稀稀釋后釋后id，每日，每日1g，連用不超過(guò)，連用不超過(guò)3天。天。五、休克的代謝治療五、休克的代謝治療極化液（葡萄糖極化液（葡萄糖胰島素胰島素氯化鉀，氯化鉀，GIK）：）：原因：原因：休克

36、休克組織灌注不足，細(xì)胞缺氧組織灌注不足，細(xì)胞缺氧細(xì)胞能量代謝障礙細(xì)胞能量代謝障礙線粒體和溶酶體破裂，細(xì)胞溶解，器官功能受損線粒體和溶酶體破裂，細(xì)胞溶解，器官功能受損極化液：胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)糖的酵解，極化液：胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)糖的酵解，氧化和糖原合成，氧化和糖原合成，ATP ；鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與糖原合；鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與糖原合成，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，恢復(fù)靜息膜電位。成，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，恢復(fù)靜息膜電位。臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)：失血、心源、感染性休克失血、心源、感染性休克六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟失血性休克的搶救步驟失血性休克的搶救步

37、驟有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療盡快控制活動(dòng)性失血盡快控制活動(dòng)性失血體位：采取頭和軀干部高約體位：采取頭和軀干部高約2030，下肢，下肢1520先建立二條靜脈通道，其中一條可測(cè)中心靜脈壓先建立二條靜脈通道，其中一條可測(cè)中心靜脈壓輸液（輸液（7.5%高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸血高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸血吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟血常規(guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治鲂碾姳O(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙增進(jìn)心臟功能增

38、進(jìn)心臟功能5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒溶液糾正代謝性酸中毒升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥（速尿、利尿酸）出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥（速尿、利尿酸）六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟心源性休克的搶救步驟心源性休克的搶救步驟病因診斷：心肌梗死、心律失常、心臟手術(shù)，病因診斷：心肌梗死、心律失常、心臟手術(shù)，慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等心電監(jiān)護(hù)心率及心律心電監(jiān)護(hù)心率及心律胸部胸部X線攝片線攝片血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：建立靜脈通道輸液血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：建立靜脈通道輸液應(yīng)用應(yīng)用兒茶酚胺類(lèi)兒茶酚胺類(lèi)藥：如多巴胺、腎上腺素、

39、去甲腎上腺素藥：如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素應(yīng)用應(yīng)用血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟過(guò)敏性休克的搶救步驟過(guò)敏性休克的搶救步驟0.1%腎上腺素腎上腺素0.51.0mg靜注，必要時(shí)重復(fù)靜注，必要時(shí)重復(fù)抗組胺藥：如非那根抗組胺藥：如非那根2550mg肌注肌注保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，吸氧保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，吸氧氫化可的松氫化可的松200400mg加入加入100ml葡萄糖液中靜滴葡萄糖液中靜滴酌情選用血管活性藥酌情選用血管活性藥六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟輸液（輸液（CVP5c

40、mH2O時(shí)），低右、林格氏液時(shí)），低右、林格氏液吸氧，使氧分壓吸氧，使氧分壓90mmHg以上，保持呼吸道通暢以上，保持呼吸道通暢利尿劑（速尿、利尿酸鈉）利尿劑（速尿、利尿酸鈉）4%碳酸氫鈉糾正酸中毒碳酸氫鈉糾正酸中毒其他保護(hù)心肌的治療：其他保護(hù)心肌的治療：GIK液，激素液，激素機(jī)械輔助循環(huán)（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）機(jī)械輔助循環(huán)（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟感染性休克的搶救步驟感染性休克的搶救步驟感染性休克治療感染性休克治療抗休克抗休克補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量(低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐2：1液、輸血液、輸血)糾正酸中毒糾正酸中毒(5%碳酸氫鈉、乳酸鈉碳酸氫鈉、乳酸鈉)血管活性

41、藥血管活性藥受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪受體興奮劑：異丙基腎上腺素、多巴胺受體興奮劑：異丙基腎上腺素、多巴胺抗膽堿能藥：阿托品、抗膽堿能藥：阿托品、654-2防治防治DIC（肝素、潘生丁、丹參注射液）；（肝素、潘生丁、丹參注射液）；維持重要臟器的功能維持重要臟器的功能控制感染控制感染抗生素、抗生素、激素激素七、休克治療進(jìn)展七、休克治療進(jìn)展小容量高滲鹽水液體治療小容量高滲鹽水液體治療方案：快速方案：快速iv小劑量小劑量 成人成人4ml/kg或或250ml 7.2%7.5%NaCl/膠膠體體 。作用：（作用：（1）促進(jìn)心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷，）促進(jìn)心肌收縮和增加

42、靜脈回流，增加前負(fù)荷，降低后負(fù)荷；（降低后負(fù)荷；（2）迅速增加營(yíng)養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損）迅速增加營(yíng)養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷；（傷；（3）增加尿量，恢復(fù)生命器官功能；（）增加尿量，恢復(fù)生命器官功能；（4）減少腦內(nèi)）減少腦內(nèi)水含量，降低顱內(nèi)壓（間質(zhì)和細(xì)胞脫水作用）；（水含量，降低顱內(nèi)壓（間質(zhì)和細(xì)胞脫水作用）；（5）減輕）減輕毛細(xì)血管滲漏。毛細(xì)血管滲漏。七、休克治療進(jìn)展七、休克治療進(jìn)展液體復(fù)蘇進(jìn)展液體復(fù)蘇進(jìn)展傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫復(fù)蘇。復(fù)蘇。但新近許多研究證實(shí)：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和但新近許多研究證實(shí)：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低