《冠狀動脈旋磨技術(shù)》PPT課件

1、 1;. 一一 概述概述 冠狀動脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。 二二 設(shè)備和器材設(shè)備和器材操縱控制臺（主機）推進器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲 設(shè)備和器材設(shè)備和器材I.操縱控制臺操縱控制臺（主機主機）p 驅(qū)動旋磨導(dǎo)管p 監(jiān)測和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速p 為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管的工作狀態(tài)的信息II.腳踏控制板腳踏控制板通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)右側(cè)有dynaglide開關(guān)開關(guān)，當

2、dynaglide處于啟動狀態(tài)時，旋磨頭以5000090000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管 設(shè)備和器材設(shè)備和器材III.推進器推進器p 連接主機與旋磨導(dǎo)管p 驅(qū)動和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動旋磨頭控制手柄旋磨頭控制手柄 光纖轉(zhuǎn)速連接纜線光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管壓縮氣體連接軟管 灌注孔灌注孔導(dǎo)絲制動器導(dǎo)絲制動器 防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動，在旋磨過程中保證導(dǎo)絲位置固定不變 設(shè)備和器材設(shè)備和器材IV.高壓氣體罐高壓氣體罐壓縮氮氣(Nitrogen)或壓縮空氣絕對不能用氧氣絕對不能用氧氣同時應(yīng)備有范圍在90psi110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置 設(shè)備和器材

3、設(shè)備和器材V.旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)管由旋磨頭旋磨頭、導(dǎo)管導(dǎo)管及鞘管鞘管組成旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部（驅(qū)動軸）相連接，導(dǎo)管的中心腔為0.010英寸，可通過旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管VI.旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸 三三 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證l適應(yīng)證適應(yīng)證：1.在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴張球囊不能對狹窄病變作充分擴張2.對某些鈣化病變行DES置入術(shù)時，為了使支架均勻貼壁3.嚴重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過病變 適

4、應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證l禁忌癥禁忌癥：1.導(dǎo)絲無法通過的病變2.血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象3.退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象4.嚴重的成角病變(60)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證l禁忌癥：禁忌癥：5.有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重6.病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分數(shù)小于30%7.存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警惕：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴重左室功能異常和病變遠端血流較慢

5、 四四 操作流程操作流程患者準備：患者準備：1.術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑。2.為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑。3.可適當?shù)匮a充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴張劑時發(fā)生低血壓并發(fā)癥。4.如果病情允許，術(shù)日晨可將阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動過緩等并發(fā)癥的發(fā)生。 操作流程操作流程l手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇：手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇： 指引導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相似，但應(yīng)注意保證導(dǎo)管 與冠狀動脈開口的同軸性同軸性，并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內(nèi)腔的指引導(dǎo)管。旋磨頭直徑（旋磨頭直徑（m

6、m）指引導(dǎo)管（指引導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑手術(shù)路徑1.75mm6橈（股）動脈橈（股）動脈1.75mm2.15mm7股動脈股動脈2.15mm2.50mm8股動脈股動脈 操作流程操作流程l旋磨頭旋磨頭（burr）的選擇：的選擇：根據(jù)血管的直徑血管的直徑、病變的形態(tài)病變的形態(tài)、遠端血管床情況遠端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀左心室功能及其他血管的狀態(tài)態(tài)選擇旋磨頭：n從小的旋磨頭開始（burr/artery為 0.50.6）n酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應(yīng)超過0.7n第一個旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm 操作流程操作流程l術(shù)中用藥：術(shù)中用藥：手術(shù)開始時給予肝素60u-100u/k

7、g 每小時追加1000u2000u，維持ACT350秒聯(lián)合血小板GPb/a受體拮抗劑時，應(yīng)該適當減少肝素用量旋磨前/后酌情給予 n硝酸甘油硝酸甘油50 g 200gn維拉帕米（維拉帕米（100 g 200g，總量可達，總量可達1.0mg1.5mg）n地爾硫卓（地爾硫卓（0.5mg2.5mg，總量可達，總量可達5mg10mg） 操作流程操作流程p生理鹽水500ml（10u20u/ml）p肝素10,000 U（10u20u/ml）p異搏定5mg（10ug/ml）p硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨雞尾酒 “RotaCocktail”l旋磨灌注液 操作流程操作流程l術(shù)中保駕措施：術(shù)中保駕措施：病變在

8、臨時起搏IABP優(yōu)勢型右冠狀動脈優(yōu)勢型左回旋支前降支開口使用2.25mm以上的旋磨頭時左心室功能明顯減退病變血管供血范圍大 l旋磨導(dǎo)絲的操作：旋磨導(dǎo)絲的操作：操作流程（要點）操作流程（要點）困難時用普通導(dǎo)絲交換旋磨導(dǎo)絲（操控性較差）OTW球囊微導(dǎo)管病變血管遠端 l旋磨導(dǎo)管與推進器連接：旋磨導(dǎo)管與推進器連接：將推進器旋鈕向前推動，并鎖定在適當位置手指輕輕夾住傳動軸連接處。（在此步驟在此步驟中，請勿夾住或拉中，請勿夾住或拉 動柔軟的管鞘，且避動柔軟的管鞘，且避免夾住棕色滑動管免夾住棕色滑動管）將連接處向一起推動，直至對接 在一起沿著傳動軸連接處拉動棕色滑動 管，直至無法移動并完全覆蓋連 接處操作流

9、程（要點）操作流程（要點） l旋磨導(dǎo)管與推進器連接：旋磨導(dǎo)管與推進器連接：抓住傳動桿連接并輕輕拉動連接，測試連接是否成功將推進器旋鈕完全旋回，完成導(dǎo)管連接，同時確保導(dǎo)管可自由地向推進器移動。鎖定推進器旋鈕將導(dǎo)管主體穩(wěn)穩(wěn)地推進到推進器內(nèi)，直至卡進其固定位置為止操作流程（要點）操作流程（要點） l推進器與主機連接推進器與主機連接l推進器與旋磨灌注液連接推進器與旋磨灌注液連接在每次踏下腳踏開關(guān)之前每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認灌注液流過推進器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡 操作流程（要點）操作流程（要點）禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進器禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進器 操作流程（要點）操

10、作流程（要點）l體外測試：體外測試：術(shù)者確認磨頭和導(dǎo)絲沒有與任何物體接觸。術(shù)者松開推進器頂部的推進器旋鈕，并將其滑至完全撤回的位置。由臺下人員順時針方向旋磨渦輪壓力旋鈕，以 獲得相當于渦輪壓力計上0psi(2.8bar)的壓力。術(shù)者完全踩下開關(guān)，同時請臺下人員調(diào)節(jié)渦輪氣壓旋鈕旋鈕至磨頭可以以適當?shù)乃俣刃D(zhuǎn)。 操作流程（要點操作流程（要點）l體外測試：體外測試：踏下按鈕按鈕數(shù)次。注意主機面板上的綠色指示燈DYNAGLIDE是否交替亮起和熄滅完全踩下腳踏開關(guān)，確認推進器的旋磨速度約在6-9萬轉(zhuǎn)分鐘之間調(diào)節(jié)旋磨頭的轉(zhuǎn)速，一般直徑2.0mm的旋磨頭，轉(zhuǎn)速可調(diào)節(jié)在180000200000rpm，直徑2.

11、15mm 的旋磨頭轉(zhuǎn)速應(yīng)稍慢，在160000180000rpm左右 操作流程（要點操作流程（要點）l旋磨過程：旋磨過程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至距靶病變 遠端12cm的正常血管段處，松開旋磨器控 制手柄的調(diào)節(jié)鎖踩踏腳閘并確認轉(zhuǎn)速達到要求的速度后，緩 慢推進控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動旋磨過程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦， 其轉(zhuǎn)速較無負荷（測試）時略低，但下降幅度不應(yīng)超過下降幅度不應(yīng)超過5000rpm旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置，而應(yīng)“前進前進”與與“撤后撤后”交替交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時可分次沖掉組織碎屑（微顆粒） 操作流程（要點操作流程

12、（要點）l旋磨過程：旋磨過程：每次旋磨時間應(yīng)控制在1530秒，間隔時間大約30秒2分鐘造影確認旋磨的結(jié)果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟 dynaglide模式，將旋磨 速度降至7000rpm后緩慢 退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的 旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或 冠狀動脈內(nèi)支架 l結(jié)果評價結(jié)果評價：1.造影確認旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴張病變是否能完全打開；預(yù)計支架能完全釋放2. 造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3. 必要時使用IVUS評價操作流程（要點）操作流程（要點） 五五 并發(fā)癥的預(yù)防及處理并發(fā)癥的預(yù)防及處理l冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣（1）術(shù)前給

13、患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例0.70。（3）每次旋磨的時間不宜過長，一般應(yīng)短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油50 g 200g。（5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經(jīng)靜脈或 冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓 及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。 五五 并發(fā)癥的預(yù)防及處理并發(fā)癥的預(yù)防及處理l無血流無血流/慢血流現(xiàn)象慢血流現(xiàn)象1.左心功能明顯減退及病變遠端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術(shù)。2.多支血管病變

14、者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術(shù)。3.從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例0.70；4.緩慢推進旋磨導(dǎo)管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復(fù)雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進旋磨頭前進，而宜采用“進三退一”的手法，即向前推進旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點，然后再前進。 五五 并發(fā)癥的預(yù)防及處理并發(fā)癥的預(yù)防及處理l無血流無血流/慢血流現(xiàn)象慢血流現(xiàn)象5.旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象6.無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時可采取如下方法處理：冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油或其他血管擴張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）從病變血管遠端開始低壓力短時間球囊擴張從指引導(dǎo)管中加壓推注血液必要時應(yīng)