第1套 胰島素泵療法在2型糖尿病患者住院胰島素強(qiáng)化治療中的優(yōu)勢(shì)

1、胰島素泵療法在2型糖尿病患者住院強(qiáng)化治療中的優(yōu)勢(shì) 主要內(nèi)容l住院患者血糖控制和胰島素泵強(qiáng)化治療l胰島素泵強(qiáng)化治療在住院患者中的臨床應(yīng)用l胰島素泵療法最新進(jìn)展院內(nèi)血糖升高的分類Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病院內(nèi)相關(guān)高血糖院內(nèi)相關(guān)高血糖l已知糖尿?。鹤≡呵耙驯辉\斷為糖尿病并接受降糖治療l新診斷糖尿病：住院期間血糖升高符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并在出院后進(jìn)一步確診l院內(nèi)相關(guān)高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復(fù)正常美國(guó)住院高血糖患者不斷增加/diabetes/statistic

2、s/dmany/fig1.htm美國(guó)住院患者出院時(shí)具有糖尿病的患者人數(shù)（萬(wàn)），美國(guó)住院患者出院時(shí)具有糖尿病的患者人數(shù)（萬(wàn)），1988-2009年年從從1988年到年到2009年，出院時(shí)具有糖尿病的住院患者從年，出院時(shí)具有糖尿病的住院患者從280萬(wàn)增加到將近萬(wàn)增加到將近550萬(wàn)萬(wàn)年年1988 19921996 2000200220012003 2004 2005 2006 2007 2008 2009患者人數(shù)（萬(wàn)患者人數(shù)（萬(wàn) ）196.4%600500400300200中國(guó)住院高血糖患者比例高1, 張妲, 關(guān)小宏等, 內(nèi)科急危重癥雜志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中華內(nèi)分泌

3、代謝雜志. 2010,26:448-4513, 廣東省糖尿病防治研究中心等, 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 86:815-810-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史有糖尿病史無(wú)糖尿病史無(wú)糖尿病史北京北京空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院2008-2009年年上海上海仁濟(jì)醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院2002-2009年年廣東省廣東省2004年年高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425住院患者

4、住院時(shí)間（天）*P0.01住院高血糖危害嚴(yán)重住院高血糖危害增加再次入院機(jī)率6影響心血管疾病的并發(fā)癥5手術(shù)并發(fā)癥2（感染，傷口愈合延遲） 增加死亡風(fēng)險(xiǎn)4 增加重癥患者的死亡 增加心臟疾病相關(guān)死亡率醫(yī)療花費(fèi)增加3ICU時(shí)間/住院時(shí)間延長(zhǎng)11. Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425; 2. Pomposelli et al. JPEN 1998; 22:2, 77-813. Diabetes Care 2008;31:120.;4. Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):300130095.

5、 J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4338-44; 6. Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007;154:277.e1-8住院患者血糖控制目標(biāo)住院患者血糖控制目標(biāo)住院患者血糖控制目標(biāo)非重癥患者非重癥患者大部分患者餐前血糖大部分患者餐前血糖7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖10mmol/L根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標(biāo)根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標(biāo)對(duì)于達(dá)到并能維持血糖控制而無(wú)低血糖的患者，可將目標(biāo)進(jìn)一步調(diào)低對(duì)于達(dá)到并能維持血糖控制而無(wú)低血糖的患者，可將目標(biāo)進(jìn)一步調(diào)低終末期疾病和終末期疾病和/或預(yù)期生命短的患者，低血糖高

6、危患者，或預(yù)期生命短的患者，低血糖高?；颊?， 可調(diào)高目標(biāo)范可調(diào)高目標(biāo)范圍圍為了避免低血糖，血糖值為了避免低血糖，血糖值5.6mmol/L時(shí)，重新評(píng)估降糖治療，血時(shí)，重新評(píng)估降糖治療，血糖值糖值3.9mmol/L必須調(diào)整治療方案必須調(diào)整治療方案重癥患者重癥患者血糖血糖10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建，不建議血糖控制目標(biāo)議血糖控制目標(biāo)6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabete

7、s Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63中國(guó)住院患者血糖控制目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志2013；29(3):189-195.寬松（寬松（mmol/Lmmol/L）一般（一般（mmol/Lmmol/L）嚴(yán)格（嚴(yán)格（mmol/Lmmol/L）空腹空腹/ /餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h2h（可進(jìn)食）（可進(jìn)食）或隨機(jī)（不進(jìn)食）或隨機(jī)（不進(jìn)食）8-12 甚至13.98-106-8病病 情情 分分 類類血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)寬松寬松一般一般嚴(yán)格嚴(yán)格新

8、診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng) 低血糖高危人群低血糖高危人群 腦心血管病患者及腦心血管病高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群或或 特殊群體特殊群體肝腎功能不全肝腎功能不全 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 高齡老年高齡老年 預(yù)期壽命預(yù)期壽命55年年( (如癌癥等如癌癥等) ) 精神或智力障礙精神或智力障礙 獨(dú)居獨(dú)居老年老年 非老年非老年 胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng)胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng) 重癥監(jiān)護(hù)（重癥監(jiān)護(hù)（ICUICU）外科外科ICU(SICU)ICU(SICU) 內(nèi)科

9、內(nèi)科ICU(MICU)ICU(MICU) 住院糖尿病患者應(yīng)選擇何種降糖治療方案?低血糖風(fēng)險(xiǎn)高低血糖風(fēng)險(xiǎn)高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時(shí)間長(zhǎng)住院時(shí)間長(zhǎng)血糖控制不佳血糖控制不佳2014 ACCE/ACE 胰島素泵治療糖尿病共識(shí)聲明：胰島素泵相比每日多次胰島素注射更具優(yōu)勢(shì)Grunberger G et al. Endocr Pract. 2014;20(5):463-489. l 該聲明由美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合發(fā)布l 強(qiáng)調(diào)胰島素泵相比每日多次胰島素注射胰島素

10、泵相比每日多次胰島素注射的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)合適的患者使用胰島素泵可改善血糖控制（改善血糖控制（HbA1c）、改善生活質(zhì)量，）、改善生活質(zhì)量，減少嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生減少嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。2014 中國(guó)胰島素泵治療指南：胰島素泵治療的適應(yīng)癥lT1DM和需要長(zhǎng)期強(qiáng)化胰島素治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)l需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者l糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制l應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制l妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 等.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011; 3(4):78-8

11、6.胰島素泵強(qiáng)化治療是最符合生理的胰島素治療方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492小結(jié)l院內(nèi)高血糖發(fā)生比例高；l院內(nèi)高血糖會(huì)增加住院患者死亡率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間；l胰島素泵強(qiáng)化治療是最符合生理的胰島素治療方案，也是國(guó)內(nèi)外指南推薦的優(yōu)選治療方案。可用于長(zhǎng)期強(qiáng)化胰島素治療、短期胰島素強(qiáng)化治療、圍手術(shù)期血糖控制等；l2014 ACCE/ACE 胰島素泵治療糖尿病共識(shí)聲明：胰島素泵相比每日多次胰島素注射更具優(yōu)勢(shì)。主要內(nèi)容l住院患者血糖控制和胰島素泵強(qiáng)化治療l胰島素泵強(qiáng)化治療在住院患者中的臨床應(yīng)用l胰

12、島素泵療法最新進(jìn)展胰島素泵使血糖控制水平更加平穩(wěn)Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1: ICTDay 2: ICTDay 3: CSII 監(jiān)測(cè)從監(jiān)測(cè)從MDI轉(zhuǎn)成轉(zhuǎn)成CSII過程中共過程中共72小時(shí)的血糖圖小時(shí)的血糖圖胰島素泵可以更好改善血糖控制一項(xiàng)納入全球一項(xiàng)納入全球36個(gè)研究中心的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，共入選個(gè)研究中心的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，共入

13、選495例例胰島素治療的胰島素治療的2型糖尿病患者，分別接受型糖尿病患者，分別接受CSII治療或治療或MDI治療，比較兩種治療治療，比較兩種治療方式的療效與安全性。方式的療效與安全性。平均平均HbA1c水平（水平（%）導(dǎo)入期導(dǎo)入期（8周）周）臨床研究階段（臨床研究階段（6個(gè)月個(gè)月+3周）周）周周Aronson R et al. Diabetes Technol Ther 2014; 16(7):1-7.胰島素泵在降低HbA1c更有效Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Di

14、abetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB

15、. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.55.566.577.588.599.5MDICSIIM. Dur.=36M. Dur.=36M. Dur.=53M. Dur.=42M. Dur.=12M. Dur.=12n=138n=35n=107n=56n= 9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM. Dur. = 87n=116n=75Chase使用胰島素泵減少嚴(yán)重低血糖發(fā)生Adap

16、ted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405020406080100120140每百例中的發(fā)病數(shù)每百例中的發(fā)

17、病數(shù)/年年 MDICSIIBodeBolandRudolphn=55n=25n=107應(yīng)用應(yīng)用MDI與與CSII中的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生情況中的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生情況新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)短期胰島素持續(xù)皮下輸注（CSII）是否可迅速改善血糖控制，保護(hù)細(xì)胞功能，延緩疾病進(jìn)展。納入126名 (平均年齡48.6歲，平均BMI為25.1 kg/m2) 新診2型糖尿病患者。基線FBG 13.3 4.4mmol/L, PBG 18.7 6.1mmol/L HbA1C 10.0 2.2%)，使用CSII治療2周。血糖控制目標(biāo)為：lFPG 6.1mmol/LlPPG 8.0mmol

18、/L隨后停用胰島素，僅采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療。應(yīng)用IVGTT測(cè)定胰島B細(xì)胞功能，隨診血糖控制緩解率。Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療迅速改善血糖控制P0.001P0.001P0.001血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間: 6.3 3.9天天新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療約半數(shù)患者獲得較長(zhǎng)期緩解緩解比例（緩解比例（%）隨訪患者數(shù)：113名受試者至少完成3次隨訪緩解比例: 僅依賴飲食控制就可保持血糖正常Li Y

19、et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療緩解組胰島細(xì)胞功能改善更加明顯Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療一項(xiàng)研究納入合并膽石癥需要膽囊手術(shù)的2型糖尿病患者，分別應(yīng)用胰島素泵（n=32)、多次皮下注射胰島素(n=48)或口服降糖藥(n=64)治療。三組基線特征相似。姬秋和,等.中國(guó)糖尿病雜志,2006,14(1): 29-30三組達(dá)到理想血糖值所需時(shí)間三組達(dá)到理想血糖值所需時(shí)間1.933.601234胰島素泵每日多次注數(shù)口服

20、降糖藥天*p0.05三組三組術(shù)后拆線術(shù)后拆線時(shí)間時(shí)間02468胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥天*p0.05姬秋和,等.中國(guó)糖尿病雜志,2006,14(1): 29-30三組平均住院時(shí)間三組平均住院時(shí)間8.310.711.5024681012胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥天*p0.05三組抗生素應(yīng)用時(shí)間三組抗生素應(yīng)用時(shí)間02468胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥天*p0.05住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療姬秋和,等.中國(guó)糖尿病雜志,2006,14(1): 29-30三組低血糖發(fā)生率三組低血糖發(fā)生率0.378.121.

21、10102030胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥%*p0.01三組術(shù)后感染發(fā)生率三組術(shù)后感染發(fā)生率04.29.30510胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥%*p0.01三組酮癥發(fā)生率三組酮癥發(fā)生率08.39.30510胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥%*p0.05關(guān)爭(zhēng)梅,等.中國(guó)糖尿病雜志,2012;20(11):846-849圍手術(shù)期的應(yīng)用SAP聯(lián)合胰島素泵:血糖控制更好關(guān)爭(zhēng)梅,等.中國(guó)糖尿病雜志,2012;20(11):846-849兩兩組圍手術(shù)期組圍手術(shù)期 術(shù)前術(shù)前 血糖控制情況血糖控制情況02468106:00am10:30am16:30am22:00pm試驗(yàn)組對(duì)照組mmol/L兩兩組圍手術(shù)期組圍手術(shù)期 術(shù)中術(shù)中 血糖控制情況血糖控制情況0246810T1T2T3T4試驗(yàn)組對(duì)照組mmol/L*p0.05*p0.05兩兩組圍手術(shù)期組圍手術(shù)期 術(shù)后術(shù)后 3天天 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)個(gè)時(shí)間點(diǎn) 血糖控制情況血糖控制情況02468102:006:0010:0014:0018:0022:00試驗(yàn)組對(duì)照組mmol/L圍手術(shù)期的應(yīng)用SAP聯(lián)合胰島素泵:血糖控制更好關(guān)爭(zhēng)梅,等.中國(guó)糖尿病雜志,2012;20(11):846-84919.124.20510152025試驗(yàn)組對(duì)照組24h胰島素用量(U)24h胰島素用量胰島素用量