導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、LOGO導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 Click to add your text臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要內(nèi)容主要內(nèi)容 CRBSI的干預(yù)措施 CRBSI的預(yù)防 CRBSI的危險(xiǎn)因素 CRBSI的定義 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI ）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染染表現(xiàn)，除

2、血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管的血流感染率導(dǎo)管的血流感染率計(jì)算方法：每計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CRBSI = *1000 感染例數(shù)感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日中心靜脈導(dǎo)管留置日導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染流行病學(xué)流行病學(xué) 20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代ICU患者發(fā)

3、生患者發(fā)生CRBSI高達(dá)高達(dá)48%，而，而CRBSI導(dǎo)致患者平均住院日延長(zhǎng)導(dǎo)致患者平均住院日延長(zhǎng)7天，每例增加住天，每例增加住院費(fèi)用院費(fèi)用370029000美元，病死日增加美元，病死日增加4%20%。對(duì)上海醫(yī)院感染質(zhì)控中心連續(xù)監(jiān)測(cè)資料顯示對(duì)上海醫(yī)院感染質(zhì)控中心連續(xù)監(jiān)測(cè)資料顯示2004 2008年年ICU內(nèi)內(nèi)CRBSI的感染率約的感染率約2.5例次例次/1000置管率。置管率。美國(guó)每年有美國(guó)每年有1.5億的患者進(jìn)行動(dòng)靜脈置管，億的患者進(jìn)行動(dòng)靜脈置管，CRBSI 發(fā)生率發(fā)生率 4.6 7.4，成為美國(guó)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染。，成為美國(guó)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染。美國(guó)最近一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)查表明，美國(guó)最近一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)

4、查表明，87%的血液感染與的血液感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，每年因血液感染死亡患者高達(dá)中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，每年因血液感染死亡患者高達(dá)40萬(wàn)人。萬(wàn)人。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的后果的后果 住院天數(shù)增加：住院天數(shù)增加：724天天死亡率增加：死亡率增加：34倍倍增加治療費(fèi)用：大約增加治療費(fèi)用：大約40000美元美元/生還者生還者因此：因此：顯著增加醫(yī)院支出顯著增加醫(yī)院支出顯著增加住院時(shí)間顯著增加住院時(shí)間顯著增加患者病死率顯著增加患者病死率導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素穿刺穿刺VAD前沒(méi)有進(jìn)行充分的皮膚消毒前沒(méi)有進(jìn)行充分的皮膚消毒對(duì)輸液系統(tǒng)反復(fù)多次

5、操作對(duì)輸液系統(tǒng)反復(fù)多次操作患者的年齡、姓名和敏感性患者的年齡、姓名和敏感性繼發(fā)感染的存在繼發(fā)感染的存在臨床醫(yī)生的教育水平和技術(shù)水平臨床醫(yī)生的教育水平和技術(shù)水平VAD的穿刺技術(shù)部成熟的穿刺技術(shù)部成熟護(hù)理和維護(hù)不當(dāng)護(hù)理和維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原體來(lái)源病原體來(lái)源 定植于皮膚表面的微生物，通過(guò)插入位點(diǎn)進(jìn)定植于皮膚表面的微生物，通過(guò)插入位點(diǎn)進(jìn)入導(dǎo)管隧道并到達(dá)導(dǎo)管尖端，入導(dǎo)管隧道并到達(dá)導(dǎo)管尖端， 多見(jiàn)于短期導(dǎo)管多見(jiàn)于短期導(dǎo)管 1導(dǎo)管或?qū)Ч艿慕宇^部位與污染的手或液體、設(shè)導(dǎo)管或?qū)Ч艿慕宇^部位與污染的手或液體、設(shè)備接觸，多見(jiàn)于中長(zhǎng)期導(dǎo)管備接觸，多見(jiàn)于中長(zhǎng)期導(dǎo)管 2血源性感染的病原體粘附于

6、導(dǎo)管頭端并定植血源性感染的病原體粘附于導(dǎo)管頭端并定植3輸液污染，是植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管輸液污染，是植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的最常見(jiàn)來(lái)源。相關(guān)性血流感染的最常見(jiàn)來(lái)源。4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染致病菌致病菌 凝固酶陰性葡萄球菌更凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形易粘附于塑料制品表面，形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢(shì)菌從而引成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢(shì)菌從而引發(fā)感染。發(fā)感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管定植導(dǎo)管定植靜脈炎靜脈炎外部感染外部感染隧道感染隧道感染裝置感染裝置感染血流感染：輸液相關(guān)血流感染：輸液相關(guān)

7、導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管定植導(dǎo)管定植1、對(duì)、對(duì)5cm導(dǎo)管尖端進(jìn)行半定量培養(yǎng)時(shí)菌落導(dǎo)管尖端進(jìn)行半定量培養(yǎng)時(shí)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)計(jì)數(shù)超過(guò)15cfu2、對(duì)、對(duì)5cm導(dǎo)管導(dǎo)管尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)時(shí)菌尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)時(shí)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)落計(jì)數(shù)超過(guò)102cfu可以判斷導(dǎo)管尖端存在病原菌定植?？梢耘袛鄬?dǎo)管尖端存在病原菌定植。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染靜脈炎靜脈炎導(dǎo)管周圍沿血管走向出現(xiàn)紅、腫、熱、導(dǎo)管周圍沿血管走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。痛等癥狀。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)

8、的導(dǎo)管相關(guān)感染識(shí)別穿刺點(diǎn)（外部）感染的癥狀和體征識(shí)別穿刺點(diǎn)（外部）感染的癥狀和體征壓痛壓痛穿刺點(diǎn)周圍見(jiàn)直徑穿刺點(diǎn)周圍見(jiàn)直徑2cm內(nèi)的紅斑內(nèi)的紅斑穿刺點(diǎn)周圍見(jiàn)直徑穿刺點(diǎn)周圍見(jiàn)直徑2cm內(nèi)的硬結(jié)內(nèi)的硬結(jié)穿刺點(diǎn)有分泌物并發(fā)現(xiàn)微生物穿刺點(diǎn)有分泌物并發(fā)現(xiàn)微生物不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染識(shí)別穿刺點(diǎn)感染的癥狀和體征識(shí)別穿刺點(diǎn)感染的癥狀和體征 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染識(shí)別隧道感染的癥狀和體征識(shí)別隧道感染的癥狀和體征沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、紅、硬結(jié)，

9、范圍在紅、硬結(jié)，范圍在2cm以上，伴以上，伴或不伴血培養(yǎng)陽(yáng)性?；虿话檠囵B(yǎng)陽(yáng)性。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染識(shí)別裝置感染的癥狀和體征識(shí)別裝置感染的癥狀和體征完全置入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性完全置入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅、硬液體，常有表面皮膚壓痛、紅、硬結(jié)、裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面結(jié)、裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，伴或不伴血培養(yǎng)陽(yáng)性。皮膚壞死，伴或不伴血培養(yǎng)陽(yáng)性。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染識(shí)別血流感染的癥狀和體征識(shí)別血流感染的癥狀和體征突然高熱、寒戰(zhàn)，低血壓突然高熱、寒

10、戰(zhàn)，低血壓輸液相關(guān)：輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，輸注液體和靜脈采血培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，而無(wú)其他部位感染證據(jù)。而無(wú)其他部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染識(shí)別血流感染的癥狀和體征識(shí)別血流感染的癥狀和體征導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管相關(guān)：1、外部感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性、外部感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性2、隧道感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性、隧道感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性3、裝置感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性、裝置感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性4、血培養(yǎng)、血培養(yǎng)（1）、至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標(biāo)本和導(dǎo)管）、至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一致病微生物。尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一致病微生物。（2）、外

11、周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本定）、外周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本定量血培養(yǎng)細(xì)菌濃度比例超過(guò)量血培養(yǎng)細(xì)菌濃度比例超過(guò)5:1，或者不同標(biāo)本血，或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性時(shí)間差達(dá)到培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性時(shí)間差達(dá)到2小時(shí)以上。小時(shí)以上。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI的診斷的診斷CRBSI診斷目前尚沒(méi)有新標(biāo)準(zhǔn)！診斷目前尚沒(méi)有新標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握。臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握。配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CRBSI的簡(jiǎn)單方法。的簡(jiǎn)單方法。拔管后抗菌藥物治療在拔管后抗菌藥物治療在24小時(shí)內(nèi)有效提示小時(shí)內(nèi)有效提示CRBSI。導(dǎo)管

12、相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn)：正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn)：采血時(shí)間采血時(shí)間采血次數(shù)采血次數(shù)接種血液數(shù)量接種血液數(shù)量使用含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶使用含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)采血時(shí)間：采血時(shí)間：A、發(fā)熱開(kāi)始時(shí)、發(fā)熱開(kāi)始時(shí)B、寒戰(zhàn)開(kāi)始時(shí)、寒戰(zhàn)開(kāi)始時(shí)C、發(fā)熱最高峰時(shí)、發(fā)熱最高峰時(shí)D、寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí)、寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí)E、預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前、預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)采血次數(shù)：采血次數(shù)：每名患者應(yīng)至少采集每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為份血培養(yǎng)，最好為3份份一份指一次靜脈穿刺一份指一次靜脈穿刺絕不能只采集一份血培養(yǎng)

13、絕不能只采集一份血培養(yǎng)每份血培養(yǎng)時(shí)間間隔應(yīng)不超過(guò)每份血培養(yǎng)時(shí)間間隔應(yīng)不超過(guò)10分鐘，因網(wǎng)狀內(nèi)皮系分鐘，因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在統(tǒng)對(duì)一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在1530分鐘內(nèi)可分鐘內(nèi)可清除清除采血培養(yǎng)后采血培養(yǎng)后25天內(nèi)不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因治療后天內(nèi)不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因治療后的的25天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)接種血液數(shù)量：接種血液數(shù)量：每份血培養(yǎng)（每份血培養(yǎng)（2個(gè)血培養(yǎng)瓶）至少為個(gè)血培養(yǎng)瓶）至少為10ml血液，最好為血液，最好為20ml血液。血液。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

14、血培養(yǎng)血培養(yǎng)使用含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶：使用含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶：對(duì)于所有患者，樹(shù)脂培養(yǎng)瓶?jī)?yōu)于不含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶對(duì)于所有患者，樹(shù)脂培養(yǎng)瓶?jī)?yōu)于不含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶（培養(yǎng)陽(yáng)性率提高（培養(yǎng)陽(yáng)性率提高18%）對(duì)于已治療的患者，培養(yǎng)陽(yáng)性率提高對(duì)于已治療的患者，培養(yǎng)陽(yáng)性率提高35%因此，建議常規(guī)使用含樹(shù)脂的培養(yǎng)瓶因此，建議常規(guī)使用含樹(shù)脂的培養(yǎng)瓶導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)1、取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本前、取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本前獲得并審核醫(yī)囑獲得并審核醫(yī)囑通過(guò)兩種獨(dú)立方式識(shí)別患者身份，不包括通過(guò)兩種獨(dú)立方式識(shí)別患者身份，不包括患者的房號(hào)和床號(hào)患者的房號(hào)和床號(hào)向患者解釋操作過(guò)程向患者解釋操作過(guò)程評(píng)估患者評(píng)估患者洗手洗手戴手套戴手套

15、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)2、導(dǎo)管與皮膚連接處的膿液、導(dǎo)管與皮膚連接處的膿液如果外周或中心靜脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)有膿液，如果外周或中心靜脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)有膿液，應(yīng)收集膿液做培養(yǎng)應(yīng)收集膿液做培養(yǎng)不要清潔培養(yǎng)區(qū)域不要清潔培養(yǎng)區(qū)域用無(wú)菌棉簽刮取膿液用無(wú)菌棉簽刮取膿液打開(kāi)培養(yǎng)管打開(kāi)培養(yǎng)管使用無(wú)菌技術(shù)將棉簽放入培養(yǎng)管使用無(wú)菌技術(shù)將棉簽放入培養(yǎng)管蓋上培養(yǎng)管蓋上培養(yǎng)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)3、導(dǎo)管通道工具尖端、導(dǎo)管通道工具尖端使用半定量或定量方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)使用半定量或定量方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于外周短導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)，使用無(wú)菌剪刀剪去導(dǎo)管的

16、對(duì)于外周短導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)，使用無(wú)菌剪刀剪去導(dǎo)管的整個(gè)部分整個(gè)部分對(duì)于中心導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管，用無(wú)菌剪刀剪取尖端上對(duì)于中心導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管，用無(wú)菌剪刀剪取尖端上5CM的導(dǎo)管。的導(dǎo)管。（1）用消毒液清潔導(dǎo)管出口部位的皮膚；待干，再將導(dǎo)管拔出）用消毒液清潔導(dǎo)管出口部位的皮膚；待干，再將導(dǎo)管拔出（2）在導(dǎo)管皮膚交界處周圍放置無(wú)菌鋪巾）在導(dǎo)管皮膚交界處周圍放置無(wú)菌鋪巾（3）拔出導(dǎo)管，避免接觸周圍皮膚）拔出導(dǎo)管，避免接觸周圍皮膚（4）打開(kāi)培養(yǎng)管）打開(kāi)培養(yǎng)管（5）將導(dǎo)管尖端放入培養(yǎng)管）將導(dǎo)管尖端放入培養(yǎng)管（6）蓋上培養(yǎng)管）蓋上培養(yǎng)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)4、液體、液體用消

17、毒液消毒容器的注入口，待干用消毒液消毒容器的注入口，待干取下注射器針帽取下注射器針帽將針頭插入容器的注入口將針頭插入容器的注入口抽取大約抽取大約5毫升溶液毫升溶液從容器中取出針頭從容器中取出針頭將注射器的內(nèi)容物注入到培養(yǎng)瓶將注射器的內(nèi)容物注入到培養(yǎng)瓶丟棄注射器丟棄注射器導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)5、靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)、靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)用消毒液消毒靜脈穿刺的部位，完全待干用消毒液消毒靜脈穿刺的部位，完全待干進(jìn)行靜脈穿刺進(jìn)行靜脈穿刺獲取血樣并注入培養(yǎng)瓶獲取血樣并注入培養(yǎng)瓶導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)6、血管通道工具血細(xì)菌培養(yǎng)、血管通道工具血細(xì)菌培養(yǎng)取血樣

18、前更換無(wú)針輸液接頭取血樣前更換無(wú)針輸液接頭用消毒液消毒無(wú)針輸液接頭，完全待干用消毒液消毒無(wú)針輸液接頭，完全待干血培養(yǎng)標(biāo)本量符合要求血培養(yǎng)標(biāo)本量符合要求不要棄去第一管血，因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)本要用來(lái)培養(yǎng)不要棄去第一管血，因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)本要用來(lái)培養(yǎng) 把血樣注入培養(yǎng)瓶把血樣注入培養(yǎng)瓶導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)1、取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后、取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后處理用物處理用物在離開(kāi)患者前標(biāo)記導(dǎo)管在離開(kāi)患者前標(biāo)記導(dǎo)管患者姓名患者姓名患者的患者的ID號(hào)碼號(hào)碼標(biāo)本采集的日期和時(shí)間標(biāo)本采集的日期和時(shí)間培養(yǎng)管的內(nèi)容物培養(yǎng)管的內(nèi)容物脫手套脫手套洗手洗手把培養(yǎng)管或剩余的液體連同整套輸液裝置一起送到微生物實(shí)驗(yàn)室把培養(yǎng)

19、管或剩余的液體連同整套輸液裝置一起送到微生物實(shí)驗(yàn)室血標(biāo)本應(yīng)密封運(yùn)送血標(biāo)本應(yīng)密封運(yùn)送用生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)容器用生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)容器在患者病歷中進(jìn)行記錄在患者病歷中進(jìn)行記錄獲取和追蹤化驗(yàn)結(jié)果獲取和追蹤化驗(yàn)結(jié)果如果出現(xiàn)輸液污染，通知相應(yīng)的監(jiān)管部門(mén)如果出現(xiàn)輸液污染，通知相應(yīng)的監(jiān)管部門(mén)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血培養(yǎng)結(jié)果解釋血培養(yǎng)結(jié)果解釋1、如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌，、如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌，（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI; (2) 來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比來(lái)自外周靜脈的早來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比來(lái)自外周靜脈的早120分鐘：提示為分鐘：提

20、示為CRBSI（報(bào)陽(yáng)時(shí)間差異小于（報(bào)陽(yáng)時(shí)間差異小于120分鐘，但耐藥普一致，同時(shí)缺乏其它感分鐘，但耐藥普一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）;（3）來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少）來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。2、如果僅來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為、如果僅來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。集血標(biāo)本時(shí)污染。3、如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為、如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)

21、為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，但如果為金黃色，但如果為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI。4、如果兩套血均為陰性：不是、如果兩套血均為陰性：不是CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染v 實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）v 一般情況下取兩份血，一份來(lái)自外周靜脈，另一份來(lái)自導(dǎo)管一般情況下取兩份血，一份來(lái)自外周靜脈，另一份來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采集時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。內(nèi)，兩份血源的采集時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。 導(dǎo)管導(dǎo)管外周靜脈外周靜脈條件條件結(jié)果判斷結(jié)果判斷+CRBSI+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間

22、快120分鐘分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌難度較外周高導(dǎo)管細(xì)菌難度較外周高5倍倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染的證據(jù)則提并缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌導(dǎo)管定植菌或污染菌-CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管患者導(dǎo)管患者拔出導(dǎo)管：拔出導(dǎo)管：2個(gè)外周個(gè)外周V血，血，導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端5cm即送化驗(yàn)室，室溫放置不超過(guò)即送化驗(yàn)室，室溫放置不超過(guò)12小時(shí)小時(shí)臨床醫(yī)生根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果判斷是否為臨床醫(yī)生根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果判斷是否為CRBSI醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否還有保留的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采取不同的

23、送檢方法醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否還有保留的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采取不同的送檢方法通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生1、手清潔：洗手、無(wú)明顯污染可使用速干乙醇消毒洗手液、手清潔：洗手、無(wú)明顯污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培養(yǎng)瓶口消毒：、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干乙醇消毒一遍，待干60秒秒3、抽血部位皮膚消毒：氯已定洗必泰，待干至少、抽血部位皮膚消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒秒4、采血量：每瓶、采血量：每瓶10毫升毫升1、發(fā)熱，、發(fā)熱，T38，寒戰(zhàn)和，寒戰(zhàn)和/或低血壓或低血壓2、靜脈穿刺部位有膿液、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物滲出物/彌漫性紅斑彌漫性紅斑3、沿導(dǎo)管的

24、皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑保留導(dǎo)管：保留導(dǎo)管：外周外周V血血1份，中份，中心導(dǎo)管心導(dǎo)管V血一份血一份 實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果臨床護(hù)士每臨床護(hù)士每4小時(shí)觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)疑似情況小時(shí)觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)疑似情況在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱前、使用抗菌素前采血在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱前、使用抗菌素前采血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染手衛(wèi)生手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)無(wú)菌技術(shù)導(dǎo)管導(dǎo)管人員培訓(xùn)人員培訓(xùn)預(yù)防預(yù)防置管部位置管部位穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)藥物封管藥物封管預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防預(yù)防1、置管前和進(jìn)行任何與、置管前和進(jìn)行任何與VAD相關(guān)的操作之前要進(jìn)行手衛(wèi)

25、生相關(guān)的操作之前要進(jìn)行手衛(wèi)生2、在中心靜脈導(dǎo)管置入過(guò)程中要采取最大無(wú)菌屏障預(yù)防措施、在中心靜脈導(dǎo)管置入過(guò)程中要采取最大無(wú)菌屏障預(yù)防措施3、選擇最佳的、選擇最佳的CVAD穿刺點(diǎn)，鎖骨下靜脈是非隧道式導(dǎo)管的首選穿刺點(diǎn)，鎖骨下靜脈是非隧道式導(dǎo)管的首選位置位置4、在、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首選的皮膚消毒劑穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首選的皮膚消毒劑5、進(jìn)行外周血管穿刺前使用消毒劑消毒皮膚、進(jìn)行外周血管穿刺前使用消毒劑消毒皮膚6、連接無(wú)針輸液接頭之前充分消毒、連接無(wú)針輸液接頭之前充分消毒7、在進(jìn)行靜脈治療和、在進(jìn)行靜脈治療和VAD護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作8

26、、按照推薦的時(shí)間間隔更換輸液裝置和附加裝置、按照推薦的時(shí)間間隔更換輸液裝置和附加裝置9、盡量少使用附加裝置、盡量少使用附加裝置10、當(dāng)不需要時(shí)盡早拔出、當(dāng)不需要時(shí)盡早拔出VAD11、對(duì)、對(duì)VAD或輸液自我管理的患者或照顧者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容或輸液自我管理的患者或照顧者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作和無(wú)針輸液接頭消毒包括：手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作和無(wú)針輸液接頭消毒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1、置管部位的選擇、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管，成人患者首選鎖骨下靜脈置管， 導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)最低。性血流感染風(fēng)險(xiǎn)最低。 盡可能遠(yuǎn)離開(kāi)放性傷口，如合并燒傷，應(yīng)盡可

27、能遠(yuǎn)離開(kāi)放性傷口，如合并燒傷，應(yīng)選擇創(chuàng)面以外選擇創(chuàng)面以外25 cm2 置管，置管， 因其更易發(fā)生因其更易發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植和血流感染。導(dǎo)管細(xì)菌定植和血流感染。 預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2、導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管的選擇 （1）導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：）導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：白色念珠菌更易定植于硅橡膠導(dǎo)管形成生物膜。白色念珠菌更易定植于硅橡膠導(dǎo)管形成生物膜。 選選擇聚氨酯導(dǎo)管擇聚氨酯導(dǎo)管,有助于減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染有助于減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 。（2）導(dǎo)管涂層的選擇：）導(dǎo)管涂層的選擇：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導(dǎo)管包括：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導(dǎo)管包括：洗必泰（首選）、磺胺嘧

28、啶銀、利福平、肝素、洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-FU）涂層導(dǎo)管等）涂層導(dǎo)管等 。預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)（1）手衛(wèi)生）手衛(wèi)生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預(yù)防方式是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預(yù)防方式 優(yōu)先使用含酒精的洗手液優(yōu)先使用含酒精的洗手液 當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)的污染當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)的污染 時(shí)，在流動(dòng)水下使用肥皂時(shí)，在流動(dòng)水下使用肥皂 水或消毒液水或消毒液預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)（2）最大的無(wú)菌屏障預(yù)防措施）最大的無(wú)菌屏障預(yù)

29、防措施 ：由手術(shù)衣、無(wú)菌手套、口罩、帽子和大面積由手術(shù)衣、無(wú)菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無(wú)菌巾懸垂性覆蓋共同構(gòu)成。片狀無(wú)菌巾懸垂性覆蓋共同構(gòu)成。 預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)（3）皮膚消毒劑的選擇皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長(zhǎng)的皮膚氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長(zhǎng)的皮膚菌群抑制時(shí)間菌群抑制時(shí)間 ，為首選，來(lái)回擦洗至少，為首選，來(lái)回擦洗至少30秒。秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)至外螺旋消聚維酮碘棉簽：以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)至外螺旋消毒待干，至少需要毒待干，至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。分鐘才能起到充分消毒作

30、用。預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)（4）抗菌敷料的應(yīng)用）抗菌敷料的應(yīng)用 洗必泰浸漬敷料洗必泰浸漬敷料 海藻酸鹽銀涂層敷料海藻酸鹽銀涂層敷料 紗布敷料每紗布敷料每2天更換一次天更換一次透明敷料每透明敷料每57天更換一次天更換一次預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)（5）無(wú)針連接器的應(yīng)用）無(wú)針連接器的應(yīng)用常用消毒液：常用消毒液： 酒精酒精 復(fù)合碘復(fù)合碘/酒精酒精擦拭時(shí)間：擦拭時(shí)間： 15 秒秒 預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 5、穿刺技術(shù)：、穿刺技術(shù)：超

31、聲的使用將導(dǎo)管相關(guān)超聲的使用將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率降低性血流感染率降低預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染6、藥物封管技術(shù)、藥物封管技術(shù) ：（1）肝素封管技術(shù)：血管內(nèi)置管技術(shù)增加了血栓肝素封管技術(shù)：血管內(nèi)置管技術(shù)增加了血栓形成的概率，血栓蛋白將增加導(dǎo)管與葡萄球菌形成的概率，血栓蛋白將增加導(dǎo)管與葡萄球菌和念珠菌的粘附，和念珠菌的粘附， 誘發(fā)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的誘發(fā)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導(dǎo)管定植。要注意凝血功能。形成，并增加了導(dǎo)管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌藥物封管技術(shù)：可用于間歇使用的導(dǎo)管）抗菌藥物封管技術(shù)：可用于間歇使用的導(dǎo)管如如PICC，能有效地防止管腔內(nèi)的污染，能有

32、效地防止管腔內(nèi)的污染 。要注意。要注意耐藥性。耐藥性。預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1、當(dāng)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染的癥狀和體征時(shí)、當(dāng)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染的癥狀和體征時(shí)對(duì)膿性分泌物進(jìn)行培養(yǎng)對(duì)膿性分泌物進(jìn)行培養(yǎng)對(duì)受到影響的區(qū)域局部涂抹藥膏對(duì)受到影響的區(qū)域局部涂抹藥膏 注意：注意：穿刺點(diǎn)不可涂抹消毒霜膏，防止促發(fā)霉菌感染和穿刺點(diǎn)不可涂抹消毒霜膏，防止促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥濕熱敷濕熱敷口服或靜脈抗感染治療口服或靜脈抗感染治療干預(yù)措施干預(yù)措施導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2、當(dāng)出現(xiàn)輸液港囊袋或隧道感染、當(dāng)出現(xiàn)輸液港囊袋或隧道感染的癥狀和體征時(shí)的癥狀和體征時(shí) 考慮拔出導(dǎo)管考慮拔出導(dǎo)管干預(yù)措施干預(yù)措施導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3、當(dāng)出現(xiàn)血流感染