腹腔鏡下保膽取石術(shù)

1、腹腔鏡下保膽取石術(shù)膽囊的解剖膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱(chēng)膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。功能：1.儲(chǔ)存膽汁 2.濃縮膽汁 3.分泌粘液 4.排空 膽囊三角膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。概念膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。臨床表現(xiàn)1.膽囊結(jié)石（1）癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物 后或夜間發(fā)作。（2）腹膜刺

2、激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張（3）墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸 氣，可有觸痛反應(yīng)）（4）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊臨床表現(xiàn)2.肝外膽管結(jié)石（1）消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食 物等。（2）Charcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸（3）當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制3.肝內(nèi)膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似；合并感染時(shí)，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。保膽取石術(shù)

3、的優(yōu)點(diǎn)1.手術(shù)完后第一天可下床，可進(jìn)食易消化的流質(zhì)，住院時(shí)間短至三五天。由于手術(shù)只需微孔，恢復(fù)也會(huì)很快。2.微創(chuàng)保膽取石術(shù)的前提是膽囊功能完整，若是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不易保留可轉(zhuǎn)換為切除術(shù)，不會(huì)增加患者額外痛苦。3.保膽取石術(shù)只需1公分左右的切口，并且是在可視的情況下操作，手術(shù)安全系數(shù)很高，患者及家屬都可以放心。4.在取干凈結(jié)石的前提下保持完整的膽囊功能，患者術(shù)后可恢復(fù)跟正常人一樣的健康生活。手術(shù)適應(yīng)癥1.膽囊結(jié)石無(wú)合并化膿性膽囊炎2.癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石3.多發(fā)結(jié)石，但B超檢測(cè)膽囊壁厚度小于6mm4.無(wú)右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無(wú)異常5.非萎縮性膽囊結(jié)石6.兒童及青少年膽囊結(jié)石手術(shù)禁忌癥1.膽

4、囊萎縮、膽囊消失者2.膽囊管內(nèi)結(jié)石無(wú)法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無(wú)法取出者。3.膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者4.術(shù)前B超或造影見(jiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn) 者。5.合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再行保膽。病例患者陳某，女，64歲，主訴: 反復(fù)發(fā)作右上腹痛5年余門(mén)診以慢性膽囊炎膽囊結(jié)石收治入院擬在全麻下行腹腔鏡下保膽取石術(shù)現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，發(fā)作時(shí)為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射，不伴發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類(lèi)似腹痛反復(fù)多次發(fā)作，多予靜脈輸液抗炎治療（具體用藥不詳）可緩解，近期查彩超提示膽囊結(jié)石，現(xiàn)門(mén)診擬以“

5、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石”收入普外科，擬行進(jìn)一步治療?？滔拢河疑细闺[痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱、皮膚黃染，納差，兩便可，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯減輕表現(xiàn)。 既往史否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認(rèn)有“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物及其他過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。 檢查體格檢查：體溫36.2 脈搏72次/分 呼吸16次/分 血壓125/75mmHg 患者神志清，營(yíng)養(yǎng)尚可，發(fā)育正常，自主體位，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)表淺靜脈曲張，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無(wú)明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murp

6、hys征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音不亢進(jìn)。輔助檢查：肝膽胰脾彩超示膽囊結(jié)石手術(shù)配合體位：平臥位麻醉：全麻手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡下保膽取石術(shù)器械護(hù)士的手術(shù)配合用物準(zhǔn)備1.器械：保膽取石包（清創(chuàng)包、盆包）2.保膽腔鏡器械包（5mm腹腔鏡頭1、5mm喬牌保膽鏡頭1、鏡下分離鉗1、硬取石鉗1、取石網(wǎng)籃1、軟活檢鉗1、專(zhuān)利小帽4、紅色封帽1）3.敷料：開(kāi)腹敷料、雙層中單、手術(shù)衣、開(kāi)腹單、持物筒4.一次性無(wú)菌物品：一次性穿刺鞘、紗布、刀片22號(hào)和11號(hào)、威喬2-0、3-0、一次性吸引管2、一次性吸引頭1、保護(hù)套2、電刀1、單極電凝1、一次性輸血器、注射器5ml和20ml、腦室引流

7、管12號(hào)、小敷貼3巡回護(hù)士的手術(shù)配合用物準(zhǔn)備1、一次性物品：輸血器、靜脈留置針、三通、貼膜、吸引 器2套2、藥品：500ml生理鹽水3、500ml滅菌注射用水6、慶大霉 素43、腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電源線、高頻電刀機(jī)4、其他：標(biāo)本袋2巡回護(hù)士的手術(shù)配合1.設(shè)備到位：腔鏡系統(tǒng)放于患者左側(cè)，高頻電刀放于患者右 側(cè)2.核對(duì)病人：根據(jù)病歷資料核對(duì)患者信息，確保正確的病人進(jìn)入正確的手術(shù)間3.建立靜脈通道：于患者右上肢建立靜脈通道，并固定好4.配合誘導(dǎo)麻醉：配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)麻醉工作5.擺放體位：貼上電刀板，患者平臥，雙上肢固定于身體兩側(cè)，雙下肢固定6.協(xié)助穿手術(shù)衣7.連接管道：連接吸引管調(diào)節(jié)好壓力，光纖、鏡

8、頭、氣腹管、電刀、沖洗液8.觀察患者生命體征巡回護(hù)士的手術(shù)配合9.處理膽汁：放入薄膜手套內(nèi)隨病人返回病房10.更換沖洗液：及時(shí)更換沖洗液，避免有空氣進(jìn)入沖洗管，使用電凝時(shí)，必須馬上更換無(wú)菌注射用水沖洗11.及時(shí)供應(yīng)物品：及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品12.處理標(biāo)本：及時(shí)固定手術(shù)臺(tái)上傳遞下來(lái)的標(biāo)本13.清點(diǎn)器械：縫合膽囊及關(guān)腹前與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)目，并做好記錄14.停止錄像：醫(yī)生取出膽道鏡時(shí)停止錄像，將光源和攝像線盤(pán)繞好放到臺(tái)車(chē)下抽屜內(nèi)15.手術(shù)結(jié)束：患者生命體征平穩(wěn)后，穿好衣服帶上所有患者的物品送患者出手術(shù)室手術(shù)步驟1.常規(guī)消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪單2.連接管道，2條吸引器一條剪頭一條不剪，固定好，安

9、裝鏡頭，協(xié)助鏡頭對(duì)白3.第一穿刺點(diǎn)（臍上）：11號(hào)刀切開(kāi)皮膚，氣腹針建立氣腹，10mm穿刺鞘穿刺入腹膜內(nèi)，連接氣腹管，遞連接好的鏡頭進(jìn)腹4.腹腔查看：主刀醫(yī)生提前連接好，并對(duì)好白的腹腔鏡5.建立第二穿刺點(diǎn)：根據(jù)膽囊位置確定第二穿刺點(diǎn)位置，遞22號(hào)刀切開(kāi)皮膚，中彎鉗止血，濕紗止血，電刀切開(kāi)皮下組織，彎鉗協(xié)助切開(kāi)，電刀切到腹膜6.建立第二通道：遞10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分離鉗遞主刀，成功將膽囊提拉至切口邊時(shí)，將準(zhǔn)備好的彎盤(pán)放到切口邊，彎盤(pán)中放4把小彎鉗，用于夾持并固定位膽囊，連接好腦室引流管的注射器遞給助手，此時(shí)快速更換鏡頭（裝前用紗布擦鏡頭）對(duì)白，裝專(zhuān)利帽（先濕水）手術(shù)步驟7.切開(kāi)膽囊：電刀切

10、開(kāi)膽囊8.抽取膽汁：醫(yī)生抽取膽汁20ml，交給巡回護(hù)士保存9.鏡下取石：用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結(jié)石，檢查結(jié)石取出干凈，檢查膽囊內(nèi)壁，保管好息肉及膽囊內(nèi)壁標(biāo)本10.止血：連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續(xù)沖洗11.清點(diǎn)器械：與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有使用器械及物品12.縫合膽囊：用威喬3-0連續(xù)縫合膽囊，縫合2遍13.清點(diǎn)器械：與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有使用器械及物品14.縫合切口：用威喬2-0從腹膜開(kāi)始逐層縫合至皮下15.縫合皮膚：用威喬3-0縫線皮膚16.覆蓋切口：小敷貼覆蓋切口注意事項(xiàng)1.術(shù)前耐心細(xì)致地向患者做好解釋工作，介紹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及術(shù)后常見(jiàn)的不適，以減輕患者壓力，使其配合手術(shù)。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，物品滅菌要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。3.做好儀器的保養(yǎng)，腹腔