肺結(jié)核患者調(diào)查問卷

1、肺結(jié)核患者調(diào)查問卷患者編號：_診斷結(jié)果：1.耐多藥 2. 耐利福平 3. 其他涂陽肺結(jié)核姓名：_住址：_聯(lián)系電話：_身份證號： 11 / 12文檔可自由編輯打印第一部分 病案記錄1. 耐藥情況診斷結(jié)果和報告日期：1. 耐多藥 2. 耐利福平 3. 其他涂陽肺結(jié)核快速診斷結(jié)果報告日期：_年_月_日傳統(tǒng)藥敏結(jié)果報告日期：_年_月_日2. 實驗室結(jié)果2.1 痰涂片（其他標(biāo)本：_）和培養(yǎng)標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本來源1.晨痰 2.夜間痰3.即時痰1.晨痰 2.夜間痰3.即時痰1.晨痰 2.夜間痰3.即時痰獲得日期_年_月_日_年_月_日_年_月_日涂片結(jié)果1. 陰性 2. 少量3. 陽性(1+ 2+ 3+

2、 4+)4. 未做1. 陰性 2. 少量3. 陽性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做1. 陰性 2. 少量3. 陽性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做培養(yǎng)結(jié)果1. 陽性 2. 陰性3. 未做 4. 污染 1. 陽性 2. 陰性3. 未做 4. 污染1. 陽性 2. 陰性3. 未做 4. 污染2.2 藥物敏感試驗異煙肼（INH） 1.敏感 2.耐藥 3.不知道 4.未檢測利福平（RFP） 1.敏感 2.耐藥 3.不知道 4.未檢測乙胺丁醇（EMB） 1.敏感 2.耐藥 3.不知道 4.未檢測吡嗪酰胺（PZA） 1.敏感 2.耐藥 3.不知道 4.未檢測氧氟沙星（Ofx） 1 敏感 2.耐藥

3、3.不知道 4.未檢測卡那霉素（Km） 1.敏感 2.耐藥 3.不知道 4.未檢測3. 患者臨床信息3.1 結(jié)核病位置肺部 1.是 2.否 3.不知道粟粒型 1.是 2.否 3.不知道喉部 1.是 2.否 3.不知道其他部位 1.是 2.否 3.不知道其他部位如果選“是”，具體位置：_3.2 診斷時患者的體重：_Kg 不知道3.3 患者是否做過HIV檢測？1.是 2.否（跳到4） 3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV檢測的日期：_年_月_日 不知道3.5 上次HIV結(jié)果如何記錄保存的？1.患者病史 2.實驗室記錄 3.不知道3.6 上次HIV檢測的結(jié)果：1.陰性 2.陽性 3.不確定 4.

4、不知道 5.已做檢測，等待結(jié)果4. 患者情況4.1診斷結(jié)果報告時患者的狀態(tài)：1.存活 2.死亡 3.不知道4.2 患者最終的診斷： 1.活動性肺結(jié)核病，培養(yǎng)陽性，MDR-TB2.活動性肺結(jié)核病，培養(yǎng)陽性，非MDR-TB3.其他4.3 本次結(jié)核病發(fā)病時，根據(jù)既往用藥史分類該患者符合下列哪種情況？ 1. 新患者2. 僅使用過一線抗結(jié)核藥物治療的患者3. 使用過二線抗結(jié)核藥物治療的患者4. 不知道4.4 在本次結(jié)核病發(fā)病時，根據(jù)既往治療史分類該患者符合下列哪種情況？ 1. 新患者2. 復(fù)發(fā) 3. 返回4. 初治失敗5. 復(fù)治失敗6. 其他 4.5此次結(jié)核病發(fā)病的診斷日期：_年_月_日 4.6此次結(jié)核

5、病發(fā)病治療首先使用的藥物：（可多選）1. 異煙肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 鏈霉素 6. 丙硫異煙胺 7. 其他_ 4.7此次結(jié)核病發(fā)病開始治療的日期：_年_月_日4.8 此次結(jié)核病的治療過程中是否中斷過（例如：停藥2天或以上）？1.是 2.否3.不知道4.9 此次結(jié)核病的治療過程中是否更換過藥物？1.是 2.否（跳至4.11）3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，現(xiàn)在使用何種藥物？（可多選）1. 異煙肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 鏈霉素 6. 丙硫異煙胺 7. 其他_4.11 這是患者第幾次患結(jié)核??？ _次不知道5. 影像學(xué)診斷5.1

6、診斷時是否做了胸部X線檢查？1.是 2.否（跳到6） 3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X線檢查日期：_年_月_日 不知道5.1.2 胸部X線檢查結(jié)果：1.正常 2.異常，空洞型 3.異常，非空洞型 4.不知道5.1.3 是否有病灶？1.是 2.否（跳到5.1.4） 3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否雙側(cè)都有病灶1.是 2.否 3.不知道5.1.3. 2 病灶的類型： 1.結(jié)節(jié)型 2.粟粒型 3.斑片型 4.肺葉固化型 5.鈣化 6.纖維化 7.其他（填寫具體類型）：_ 8.不知道 5.1.4 是否有空洞？1.是 2.否（跳到6） 3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否雙側(cè)都有

7、空洞：1.是 2.否 3.不知道第二部分 患者訪談6. 訪談信息6.1 訪談日期：_年_月_日6.2 訪談地點：1. 醫(yī)院 2. 結(jié)核病診所 3. 其他公立診所4. 私人診所 5. 患者家庭 6. 其他（具體地點）：_6.3 訪談對象：1. 患者 2. 其他人（填寫與患者關(guān)系）：_7. 患者人口學(xué)特征7.1 出生日期：_年_月_日7.2 年齡：_歲7.3 性別：1. 男 2. 女8. 患者臨床特征8.1 目前或者在過去的6個月當(dāng)中，您是否有下列癥狀：癥狀持續(xù)的時間（周）咳嗽 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咳嗽加重 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咳痰 1. 是 2.

8、否 3. 不知道 _ 不知道咯血 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道胸痛 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道盜汗 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道低熱 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道聲音嘶啞 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道乏力 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道體重減輕 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 如果體重減輕選擇“是”，體重減輕：_kg 不知道8.2 在您患結(jié)核病之前，您通常的體重是：_kg 不知道8.3 此次結(jié)核病發(fā)病之前5年內(nèi)，患者是否住過院？1. 是 2. 否（跳到8.4）8.3.1 住過多少次院？

9、_次8.3.2 共住了多少個月？_月 8.4 此次結(jié)核病發(fā)病之前5年內(nèi)，患者是否被監(jiān)禁過？1. 是 2. 否（跳到8.5）8.4.1 被監(jiān)禁過多少次？_次8.4.2 共被監(jiān)禁了多少個月？_月 8.5 患者是否接曾經(jīng)觸過結(jié)核病患者？1. 是 2. 否（跳到8.6）8.5.1 接觸的類型：1. 家庭 2. 其他親屬 3. 工作場所 4. 學(xué)校 5.其他：_ 8.6 患者是否曾經(jīng)接觸過耐多藥結(jié)核病患者？1. 是 2. 否（跳到9）8.6.1 接觸的類型：1. 家庭 2. 其他親屬 3. 工作場所 4. 學(xué)校 5.其他：_1個單位是指1聽啤酒（約350ml），或3兩葡萄酒（約150ml），或1兩白酒（

10、約50ml）9. 患者其他特征9.1 飲酒情況9.1.1在過去的30天內(nèi)，您有多少天喝酒了（至少1個單位）？1. _天 2.喝過酒，但都沒超過1個單位（跳到9.2）3.不知道/不確定（跳到9.2） 4.拒絕回答（跳到9.2）9.1.2 在過去的30天內(nèi)，您喝酒的那些天當(dāng)中平均每天喝幾個單位的酒？1. _個 2.不知道/不確定 3.拒絕回答9.1.3 將所有的酒類考慮在內(nèi)，在過去的30天內(nèi)您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）個單位或者更多？1. _次 2.不知道/不確定 3.拒絕回答9.1.4 在過去的30天內(nèi)，您最多一次喝了多少個單位的酒？1. _個 2.不知道/不確定 3.拒絕回答

11、9.1.5在過去的30天內(nèi)，您一共喝醉了幾次？1. _次 2.不知道/不確定 3.拒絕回答9.2 吸煙情況9.2.1 您一生當(dāng)中吸煙總數(shù)是否超過了100根？1. 是 2. 否 3. 不知道/不確定 4.拒絕回答9.2.2 在過去的6個月中，您吸過煙嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道9.2.2.1 如果選擇“是”，您平均每天吸多少支煙？1. <1 2. 1-10 3. 11-20 4. >20 5.不知道9.2.3 您現(xiàn)在是每天都吸煙，有時吸煙，還是不吸煙？1. 每天吸煙 2. 有時吸煙 3. 不吸煙4. 不知道/不確定 5.拒絕回答9.2.4 您上次吸煙（吸一支煙，甚至是一口煙）

12、距離現(xiàn)在有多久？1. <1個月 2. 1-3個月 3. 3-6個月4. 6個月-1年 5.1-5年 6. 5-10年7. 10年 8. 不知道/不確定 9.拒絕回答9.3 吸毒情況9.3.1 您曾經(jīng)或現(xiàn)在是否使用過靜脈注射的毒品嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 4. 拒絕回答9.3.2 您曾經(jīng)或現(xiàn)在是否使用過非靜脈注射的毒品或其他違規(guī)藥物嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 4. 拒絕回答10. 患者傳染期估計10.1 本次結(jié)核病發(fā)病首次開始治療的日期：_年_月_日調(diào)查員推算：（向前推3個月作為患者傳染期的開始日期：_年_月_日）10.2 根據(jù)耐藥情況開始結(jié)核病治療的日期：_年_月_

13、日調(diào)查員推算：患者傳染期截止的日期：_年_月_日（問題10.2中日期向后推2周，即加上14天）11. 識別接觸者（識別期間為問題10中推算的患者傳染期：從_年_月_日到_年_月_日）11.1 在這段時期，您曾經(jīng)在幾個住所住過？_個11.2在這段時期，除了和您共用起居室超過7天的人員外，還有其他小于7天的訪客嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道11.3在這段時期，您從事什么工作？工作1：_ 工作2：_調(diào)查員簽名：_日期：_年_月_日復(fù)核員簽名：_日期：_年_月_日肺結(jié)核患者調(diào)查問卷填寫說明1. 調(diào)查表填寫一律用鋼筆或圓珠筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯正

14、楷字書寫，如1、2、310，不得用自由體書寫。 2. 請將答案填寫在指定的空格內(nèi)或者橫線上，如是選擇項，在選擇前的方框內(nèi)（）打“”。3. 如實填寫調(diào)查內(nèi)容或者數(shù)字，應(yīng)該調(diào)查的項目不能有空項，比如，數(shù)目是“0”則填寫“0”，不能空缺。4. 患者具體編號方法詳見實施細(xì)則中編號規(guī)則。5. 病人來源是指病人由什么機(jī)構(gòu)報告，包括縣級疾控中心、定點醫(yī)院或綜合醫(yī)院等。6. 住址：為患者的現(xiàn)住址，應(yīng)按照要求完整填寫?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、縣/區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道、村/居委會名稱。7. 聯(lián)系電話填寫固定電話或手機(jī)號碼，固定電話要注明區(qū)號，如填寫其它聯(lián)系方式，請注明聯(lián)系人。8. 身份證號請調(diào)查員核對患者身份證填寫。第一

15、部分 病案記錄1. 第一部分所有問題請根據(jù)病案記錄資料填寫，不得通過詢問患者獲得。2. 問題2.1：如果留取的標(biāo)本不是痰液，請將名稱填寫在橫線上，如胃液；涂片結(jié)果“2. 少量”是指萋-尼氏染色鏡檢300個視野內(nèi)僅見1-8條抗酸桿菌；涂片結(jié)果，如選擇“3.陽性”且有具體的結(jié)果，如“2+”，請同時在相應(yīng)的方框內(nèi)打“”。3. 問題3.2：診斷時體重病案上如有記錄，將結(jié)果填寫在橫線上，如沒有記錄選擇不知道，而不要詢問患者。4. 問題4.2：如果病案中患者的診斷和問題后幾個選項的表述不一致，請調(diào)查員根據(jù)病案信息判斷做出選擇。5. 問題5影像學(xué)診斷，請根據(jù)主管醫(yī)生的診斷和放射科醫(yī)生讀片診斷回答問題。第二部

16、分 患者訪談1. 第二部分為患者訪談，所有問題答案均通過詢問患者獲得。2. 問題7.1：出生日期請和身份證信息保持一致。3. 問題7.2：年齡請?zhí)顚懟颊叩摹爸軞q年齡”，而非“虛歲年齡”。4. 問題8.1：如果某一個癥狀選擇了“1. 是”，請患者回憶癥狀持續(xù)了多少周；如果某一癥狀選擇“否”或“不知道”，后面持續(xù)時間則不用填寫。5. 問題9.1飲酒情況：定義1個單位是指1聽啤酒（約350ml），或者3兩葡萄酒（約150ml），或者1兩白酒（約50ml），一天內(nèi)喝酒超過1個單位（可以是飲用單種酒類1個單位，也可以是飲用兩種或三種酒類總量達(dá)到1個單位）稱作喝酒。問題9.1.1-9.1.5都是基于這個定

17、義設(shè)定的，如果飲酒少于1個單位，則上述問題不考慮在內(nèi)。6. 問題9.2吸煙情況：為全面掌握信息，未設(shè)置問題跳轉(zhuǎn)，請調(diào)查員逐一詢問每個問題。7. 問題10患者傳染期估計：問題10.2根據(jù)耐藥情況開始的日期，如果是非耐多藥患者，那么開始的日期就是普通抗結(jié)核治療開始的日期。8. 識別接觸者的時間間隔為本次發(fā)病首次開始治療的日期向前推3個月到根據(jù)耐藥情況開始結(jié)核病治療的日期向后推2周。9. 問題11.1，如果患者在問題11中得到時間間隔內(nèi)有多個住所，那么每個住所都要完成一張接觸者清單。 附件 7 新登記涂陽患者治愈后的復(fù)發(fā)情況隨訪調(diào)查結(jié)果記錄表編號姓名納入日期第一次隨訪第二次隨訪第三次隨訪發(fā)病情況日期發(fā)病情況隨訪員簽名日期發(fā)病情況隨訪員簽名日期發(fā)病情況隨訪員簽名診斷時間涂片培養(yǎng)藥敏結(jié)果基因分型1. 患者編號即江蘇省結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查表上的患者編號2. 日期格式均按照YYYY/MM/DD填寫,如:2011/12/02；3. 發(fā)病情況請在相應(yīng)空白處填寫“是”或“否”；4. 任何一次隨訪的發(fā)病具體情況填寫在“發(fā)病情況”一欄，其中“涂片”和“培養(yǎng)”一欄填寫“陰性”或“陽性”，藥敏結(jié)果填寫實際情況，附件8 各市代碼與指示病例和密切接觸者的編碼所有編號統(tǒng)稱為“耐多藥調(diào)查ID編號”，研究對象及其痰標(biāo)本、菌株和血液樣品編號均遵循以下