我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度研究

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究以聊城市東昌府區(qū)為例摘要:“三農(nóng)”問題一直是影響中國農(nóng)村發(fā)展的主要因素,農(nóng)民的健康問題更加直接影響著中國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展。國家總結(jié)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗后,提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并于2003年開始在部分地區(qū)開始試點工作。自此我國對農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了廣泛的探索,并取得很大的成績。本文對聊城市東昌府區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行進(jìn)行具體的分析,分析提出存在的問題并對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展提出了對策。關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行機制新農(nóng)合基金醫(yī)療監(jiān)督隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展,農(nóng)民生活水平的不斷提高,農(nóng)民對醫(yī)療保障需求的不斷增強,傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)滿足不

2、了農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展需求,建立一個完善的適應(yīng)新農(nóng)村發(fā)展的醫(yī)療保障制度勢在必行。我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作從2003年起在各地逐步推開,計劃到2010年,在全國基本建立起覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合試點工作推開后,特別是去年試點工作會議后,各地加大了工作力度,加快了工作進(jìn)度,取得了明顯成效。一是新農(nóng)合已經(jīng)覆蓋了全國約半數(shù)的地區(qū)和農(nóng)業(yè)人口。截止到2006年3月底,全國開展新農(nóng)合試點的縣(市、區(qū)達(dá)到1369個,占全國縣(市、區(qū)總數(shù)的47.83%;覆蓋農(nóng)業(yè)人口近4.74億人,占全國農(nóng)業(yè)人口的53.44%;參加合作醫(yī)療的人口3.74億人,占全國農(nóng)業(yè)人口的42.25%,參合率為79.0

3、6%。二是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本框架和運行機制已初步形成。試點地區(qū)建立起了合作醫(yī)療的組織管理體系,各項管理制度不斷完善,管理資源的數(shù)量和質(zhì)量不斷提高;因地制宜形成了多樣化的補償模式;初步建立了較為有效的管理監(jiān)督機制,特別是資金的封閉運行管理和信息公開、公示制度,為加強基金管理和群眾監(jiān)督發(fā)揮了較好的作用。三是參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平提高,抵御大病風(fēng)險能力明顯增強。二、聊城市東昌府區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況1基本情況東昌府區(qū)新農(nóng)合于2005年3月首先在于集鎮(zhèn)開始試點,2006年在全區(qū)全面展開,52萬農(nóng)民報名參加,參合率85.07%,共籌資5079045.00 元。自2006年1月1日到9月3

4、0 日,受益群眾共計45870人次,報銷7796222.50元。其中,門診32708人次,花費1392574.16元,報銷398529.17元;住院人次10855人次,花費34289640.85元,報銷7166993.33元;參合產(chǎn)婦2307人,補助金額230700元。從此東昌府區(qū)新型合作醫(yī)療制度取得了重大發(fā)展,參合率不斷提高。2資金籌集新農(nóng)合基金由農(nóng)民自愿繳納、政府資助、集體經(jīng)濟扶持和社會捐助等多種形式籌集。農(nóng)民以家庭為單位,個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元。政府財政的資助資金根據(jù)參保農(nóng)民的實際人數(shù)予以撥付。財政的補助資金根據(jù)參合農(nóng)民的實際人數(shù)按照由下而上的順序,按期予以撥付。建立對農(nóng)村低保戶和

5、重點優(yōu)撫對象救助制度,采取政府投入為主,紅十字會、慈善機構(gòu)等社會力量多渠道籌集資金,確保低保戶和重點優(yōu)撫對象參加新農(nóng)合。新農(nóng)合基金的使用堅持以收定支、收支平衡的原則,實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。新農(nóng)合基金農(nóng)民個人繳納的部分,全部計入家庭賬戶,家庭賬戶用于支付門診醫(yī)藥費。家庭賬戶節(jié)余資金歸個人所有,滾存積累,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。每年從所籌集的合作醫(yī)療基金總額中按3%的比例提取大病統(tǒng)籌基金,用于住院醫(yī)藥費用超過一定數(shù)額的住院病人救助;按3%的比例提取風(fēng)險資金,作為專項儲備金,風(fēng)險基金的提取數(shù)額達(dá)到年籌資的12%時,不再繼續(xù)提取,風(fēng)險基金用于社會統(tǒng)籌基金超支時使用。新農(nóng)合基金一律存入?yún)^(qū)農(nóng)合委認(rèn)定的國有商

6、業(yè)銀行,并設(shè)立專用賬戶,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占和挪用。新農(nóng)合基金的銀行計息辦法按國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以家庭為單位年內(nèi)未使用新農(nóng)合資金的農(nóng)民,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處衛(wèi)生院對其家庭成員免費常規(guī)查體一次。農(nóng)民以家庭為單位調(diào)離本區(qū)時,家庭賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性退還本人。區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處、鳳凰工業(yè)園和嘉明經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn),區(qū)合管辦驗收合格后,作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu),對參加新農(nóng)合的農(nóng)民實行“憑證就診、自主選擇、分級管理”的辦法。3報銷比例參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn):在本區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診,其醫(yī)藥費用在家庭賬戶中按30%比例報銷,家庭賬戶資金用完為止

7、。其他醫(yī)療機構(gòu)門診費用不予報銷。參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn):1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用在200元以下的按20%的比例報銷;2015000元的按50%比例報銷,5001元以上按60%比例報銷。2、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用500元以下的按10%的比例報銷;5012000元的按40%比例報銷;20015000元的按45%的比例報銷;5001-10000元的按50%的比例報銷;10001元以上按60%的比例報銷。3、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按區(qū)級比例的50%報銷。4、參合農(nóng)民在本市所轄區(qū)域內(nèi),跨區(qū)域在區(qū)、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)就診,或在本市轄區(qū)域外二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診,醫(yī)藥費的報銷比例分別為區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的5

8、0%和30%。參合農(nóng)民住院費用在社會統(tǒng)籌基金中每人每年最多報銷15000元。以后每年根據(jù)籌資情況及時調(diào)整報銷比例。大病統(tǒng)籌基金支付住院費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為20000元,一年內(nèi)總花費超過20000元的部分,年終根據(jù)大額住院費用的實際支出情況確定報銷比例,給予第二次補償,用完為止。4主要成績農(nóng)民看病支付能力得到提升,農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的平均成本降低,新農(nóng)合在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,對減少因病致貧、因病返貧發(fā)揮著重要作用,初步實現(xiàn)了使農(nóng)民真正受益的工作目標(biāo)。(一因病致貧在貧困戶形成中的比例明顯下降。新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展后,因病致貧在貧困戶形成中的比例由新農(nóng)合啟動前的48%下降到現(xiàn)在的30

9、%左右,呈明顯遞減趨勢。(二參合農(nóng)民就醫(yī)費用顯著降低。區(qū)、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用分別比去年同期下降19.4%和16.8%,住院費用下降20.3%和15.5%。新農(nóng)合制度的實施,使全區(qū)參合農(nóng)民次均住院費用明顯降低,農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的支付金額顯著減少,農(nóng)民應(yīng)住院而不住院現(xiàn)象顯著減少,農(nóng)民“看病貴”問題得到有效緩解。(三新農(nóng)合定點醫(yī)院迅速發(fā)展。隨著新農(nóng)合的開展,基層衛(wèi)生資金投入的增加,各基層醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了快速發(fā)展,從業(yè)人員的工作面貌、技術(shù)能力都得到了明顯改善和提高,人民群眾對基層醫(yī)院的滿意度有了很大程度的提高。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題1參合率高,知曉率低每個村的參合

10、率都在80%-90%,但是享受過報銷的農(nóng)民才詳細(xì)了解部分新農(nóng)合的報銷知識,而大部分群眾雖知道新農(nóng)合,但對于怎樣報銷、報銷程序、報銷比例、哪些能報、哪些不能報,報銷要符合哪些條件、應(yīng)該攜帶哪些手續(xù)等知識知之甚少。同樣多的醫(yī)藥費由于就診醫(yī)院或藥品結(jié)構(gòu)不一樣而能報銷的費用卻相差很大,農(nóng)民對此很不理解。這些情況,說明目前對新農(nóng)合的宣傳工作做的還不到位,未能讓群眾真正的清楚明白。2籌資成本高,工作效率低新農(nóng)合工作過程中存在著“宣傳發(fā)動難、籌集資金難、報銷解釋難”的“三難”現(xiàn)象。由于農(nóng)民對新農(nóng)合認(rèn)識不足、知識文化較低,籌資難度相對較大導(dǎo)致籌資成本高、工作效率低。一是部分農(nóng)民疾病風(fēng)險意識淡薄,沒有未雨綢繆的

11、憂患意識和風(fēng)險控制的保險意識,參合積極性有待提高。二是有的農(nóng)民現(xiàn)實心理較強,交了參合費但沒得過病,覺得吃虧,下一年就不愿意再交錢。還有的農(nóng)民期望值過高,認(rèn)為入了新農(nóng)合不管合不合規(guī)范,什么都要求報銷,達(dá)不到自己的要求就不滿意。此外由于新農(nóng)合制度采取農(nóng)民自愿參加的原則,不能強制籌資,這就使新農(nóng)合制度經(jīng)辦機構(gòu)每年都要花費大量的人力與物力動員宣傳以及收繳費用,籌資成本較高而農(nóng)村居民居住大多較為分散,經(jīng)辦機構(gòu)面對千家萬戶,親自到每家每戶上門收取參合費,還有一些外出務(wù)工農(nóng)民需要多次聯(lián)系才能收到參合費,因此要花費大量的人力、時間和財力。3藥品價格較高、診療水平較低一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后,業(yè)務(wù)運行不足

12、,醫(yī)療設(shè)備缺乏,難以滿足農(nóng)民的需求。一些衛(wèi)生院連基本的診療設(shè)備,都不能滿足農(nóng)民基本診療需求;二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員素質(zhì)不高已成為制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中大部分為中專學(xué)歷,高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏,而且許多衛(wèi)生院由于編制和人事關(guān)系的制約,一些大中專畢業(yè)生工作后無法入編,不愿留在衛(wèi)生院工作;三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本的工作經(jīng)費得不到保障,人員工資待遇不高,職工生活條件差,許多衛(wèi)生院的技術(shù)人才都不愿留下,基層衛(wèi)生院人才流失現(xiàn)象比較嚴(yán)重。定點醫(yī)療機構(gòu)的部分藥品價格明顯高于市場藥店,定點醫(yī)院雖然沒有違規(guī)購藥的現(xiàn)象,但相當(dāng)一部分藥品的價格高于藥店的價格,這在一定程度上影響了農(nóng)民的參合積極性。4期望值高、受益

13、率低農(nóng)民掙錢不易,他們希望每一分錢的投入都能得到回報。農(nóng)民參加新農(nóng)合,總希望得病后能得到較多的補償,但現(xiàn)行規(guī)定一時還難以滿足他們的要求。在農(nóng)村只有看得起病的農(nóng)戶才能享受到報銷補助,而有些較貧困的農(nóng)戶即使參保,有了疾病沒錢治療,也享受不到報銷,部分參保又生病的農(nóng)戶體會不到新農(nóng)合制度的優(yōu)越性。另一方面,在籌資過程中,每年都要發(fā)放大量的宣傳資料,但農(nóng)民是無法記住復(fù)雜的分段報銷比例和專業(yè)藥品報銷目錄,他們只知道這次住院花費多少錢,報銷多少錢,劃算不劃算,農(nóng)民切實利益沒有得到保障滿意度低。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議以及解決問題的對策4.1建立農(nóng)民群眾自愿參合的長效機制,研究探索籌資新方法要進(jìn)一步完善

14、農(nóng)民個人繳費方式,多渠道為農(nóng)民提供自覺繳費的方便。一是按“先繳后保”原則,確定來年收取參保費的時間,參保的農(nóng)戶要在年底前交清下一年度的資金。采取定籌資時間、定送繳地點的方式,讓農(nóng)民自愿主動送繳;二是適當(dāng)延長繳費時間,在大面積繳費結(jié)尾后,留下少量人員,查缺補漏。三是借鑒外地經(jīng)驗,推行滾動籌資方式,所謂“滾動籌資”就是指參合農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時,本著自愿的原則,在報銷所得的費用中扣除每戶來年應(yīng)繳納的參和費用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集方式由年度一次性收費改為長年收繳和集中時間收費相結(jié)合。制定連續(xù)參合的激勵機制。4.2健全監(jiān)督機制,強化日常監(jiān)督一是要進(jìn)一步完善新農(nóng)合管理中心、定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民三者制衡

15、的有效機制,建立健全監(jiān)管、審計、公開的有效措施,實行新農(nóng)合補償跟蹤調(diào)查制度,確保新農(nóng)合基金安全有效地用在參合農(nóng)民身上。二是建立預(yù)警機制,嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容,對管理不到位,醫(yī)藥費用控制不力,群眾意見多的地區(qū)和單位定期在全區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行通報?！?】三是當(dāng)年剩余資金,應(yīng)研究在年內(nèi)適當(dāng)月份對患過病農(nóng)民的醫(yī)藥費進(jìn)行再次報銷,讓農(nóng)民當(dāng)年繳資,當(dāng)年受益。4.3強化農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù),控制醫(yī)療費用要強化對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,防止新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的利益被醫(yī)療費用上漲所吞噬。對新農(nóng)合用藥進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購和統(tǒng)一價格,從源頭上控制藥品費用

16、增長。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)各項診療規(guī)范和管理制度,嚴(yán)格基本醫(yī)療服務(wù)價格,堅持合理檢查、合理治療,控制醫(yī)療費用,減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān),為農(nóng)民提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.4落實財政補助資金,切實保障農(nóng)民權(quán)益要調(diào)整財政投入方向,按照各自分擔(dān)的比例,落實財政補助資金,并進(jìn)入新農(nóng)合基金賬戶。必須健全基金管理制度和監(jiān)督檢查制度,成立各級合作醫(yī)療監(jiān)管委員會,對定點醫(yī)療機構(gòu)、合作醫(yī)療基金實行監(jiān)管,對報銷及大病補償資金實行監(jiān)督,提高基金合作透明度,確?；鸢踩?。總結(jié)經(jīng)驗,科學(xué)測算,不斷完善基金收支使用方案,防止基金過多沉淀或透支。要按照農(nóng)民“能承受得實惠”、醫(yī)院“能接受不虧本”、基金“能負(fù)擔(dān)不

17、透支”的原則,穩(wěn)步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個人賬戶比例的可行性,合理擴大受益面,增強新農(nóng)合制度的吸引力。4.5加強新農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè),提高經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力在當(dāng)前新農(nóng)合覆蓋面越來越大、扶持新農(nóng)合資金越來越多、新農(nóng)合管理任務(wù)越來越繁重的情況下,必須將健全新農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò),解決新農(nóng)合管理與經(jīng)辦機構(gòu)、人員編制和工作業(yè)務(wù)經(jīng)費等問題作為當(dāng)務(wù)之急,切實抓緊抓好。同時,還要著眼于提高經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力,對管理和經(jīng)辦人員實施政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高人員素質(zhì)。盡快實現(xiàn)信息化管理。將參保農(nóng)民的個人資料、就醫(yī)情況、住院費用報銷情況等基礎(chǔ)資料實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理,提高工作效率。進(jìn)一步加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè),進(jìn)一步強化村級衛(wèi)生組織,為農(nóng)民就近看病提供便利條件。參考文獻(xiàn)【1】. 中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定J.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1997,17(2:1-5【2】. 李華著. 中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究M.北京:經(jīng)濟科技出版社,2007.2,P12-154【3】. 周浩杰. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:經(jīng)驗、挑戰(zhàn)和對策J.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2005,24(1:7-1【4】. 劉軍民. 新型農(nóng)村合作醫(yī)