近年來重大醫(yī)院感染事件

1、? 姜堰市人民醫(yī)院?近年來重大醫(yī)院感染事件醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的多起重大醫(yī)院感染事件。醫(yī)院名稱均做了適當(dāng)處理。1、 2013年1月 28日，接到群眾舉報，多名患者在東港市社保門診部接受靜脈曲張治療后，疑似感染丙肝病毒。經(jīng)調(diào)查，先后有120人在該門診接受過治療，這120人全部進(jìn)行了血樣樣本檢測，檢出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治療。事件發(fā)生后，遼寧省衛(wèi)生廳迅速派出醫(yī)

2、療救治專家組，全力展開救治和事件調(diào)查、處理工作。東港衛(wèi)生局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初步判斷疑集體感染丙肝與門診部的醫(yī)療行為有關(guān)。該門診部一個針頭多名患者使用， 是導(dǎo)致集體感染的一個主要原因。 事件暴露社保門診部外包經(jīng)營，管理混亂等問題。主治醫(yī)生薛峰為社保門診部外聘人員。他承包之后，違反“一人一針一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器給不同患者導(dǎo)致交叉?zhèn)魅?。?jīng)調(diào)查認(rèn)定，這次事件是由于非法承包科室、違法發(fā)布虛假醫(yī)療廣告、違規(guī)治療靜脈曲張?jiān)斐傻木奂?、多源性、醫(yī)源性丙肝肝炎病毒感染事件。根據(jù)事件調(diào)查結(jié)果，東港市委、市政府研究決定：撤銷東港市社保門診部主任張文杰職務(wù)；停止東港市衛(wèi)生局主管副局長姚增玲、東港市社保局

3、局長于修明、東港市有線電視臺副臺長張軍職務(wù)，并對上述人員進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查處理。事故責(zé)任人、東港市社保門診部外科醫(yī)生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。2、 2013年安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗體陽性22人，被認(rèn)定為是一起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。2013年 1月以來，淮南市新華醫(yī)院陸續(xù)報告在血液透析病人中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒感染者， 省、 市衛(wèi)生行政部門立即組織專家組多次進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 該院接收的門診透析病人共74人， 透析前篩查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新增丙肝患者3人。今年 1 月上旬，醫(yī)院對74名透析患

4、者全部進(jìn)行病毒標(biāo)志物篩查，又新增丙肝患者9人，抗體陽性22人。經(jīng)專家組現(xiàn)場調(diào)查分析，認(rèn)為此次感染的主要原因是透析機(jī)消毒不徹底，同時存在透析室布局不合理、制度不健全、分機(jī)透析執(zhí)行不到位、工作人員業(yè)務(wù)水平低、操作不標(biāo)準(zhǔn)等問題，調(diào)查結(jié)論為“嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件” 。淮南市衛(wèi)生局責(zé)成淮南新華集團(tuán)對相關(guān)責(zé)任人作出處理：對院長賈淮平給予行政記過處分；免去王慧副院長職務(wù)；撤銷院感辦主任程華明等3人職務(wù)。市衛(wèi)生局給予透析室主任朱其錚、透析室護(hù)士長邵莉暫停執(zhí)業(yè)活動一年處罰。據(jù)悉，新華醫(yī)院將啟用新建的血液透析病區(qū)，對全部 74名血透病人嚴(yán)格實(shí)行分機(jī)分區(qū)透析；請省專家制訂治療方案，對丙肝患者進(jìn)行全力救治。3、 201

5、1年7月，臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院發(fā)生白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件。臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院 7月 16日上午施行的15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。我廳于 7 月 19日接到臨汾市衛(wèi)生局關(guān)于該事件的報告，立即組織專家組趕赴該院，與臨汾市專家組共同開展醫(yī)療救治和實(shí)地調(diào)查， 7名患者內(nèi)眼感染得到有效控制，其中6名病情明顯好轉(zhuǎn)，1名行眼球內(nèi)容物去除術(shù)后病情穩(wěn)定。經(jīng)調(diào)查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌。手術(shù)器械消毒滅菌不標(biāo)準(zhǔn)，存在明顯安全隱患。手術(shù)設(shè)備配置不足，超聲乳化機(jī)管道、超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄僅有一套，首臺手術(shù)前能做到高壓滅菌，連臺手術(shù)間僅能對超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄前段進(jìn)行消毒液

6、浸泡消毒，未能做到一人一用一滅菌。事件發(fā)生后，臨汾市委、市政府高度重視，臨汾市衛(wèi)生局已責(zé)成堯都區(qū)眼科醫(yī)院暫停相關(guān)診療活動，限期整改，完善并落實(shí)院感管理的相關(guān)制度。同時，責(zé)成堯都區(qū)衛(wèi)生局對堯都區(qū)眼科醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人做出處理，給予院長行政記過處分、主管副院長行政記大過處分；撤銷負(fù)責(zé)院感工作的護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科科長、白內(nèi)障科主任、白內(nèi)障科護(hù)士長的行政職務(wù)；給予該事件涉及的 1名責(zé)任醫(yī)師和3名責(zé)任護(hù)士暫停執(zhí)業(yè)活動6個月的行政處罰。4、 2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原

7、菌為快速生長型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能到達(dá)滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；無視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。5、 2009年11月 16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月 14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實(shí)消毒隔離制度

8、、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善， 肥皂潮濕； 衛(wèi)生洗手意識不強(qiáng)， 醫(yī)務(wù)人員沒有標(biāo)準(zhǔn)地執(zhí)行手衛(wèi)生；- 3 -消毒液配制濃度概念不清。 沒有做到一床一巾一消毒， 清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認(rèn)為這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。6、 2009 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，其中， 28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝， 其余 19 名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染， 是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不標(biāo)準(zhǔn)。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染

9、的規(guī)章制度、 工作標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)程不完善， 無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不標(biāo)準(zhǔn)，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落實(shí)。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的 50% ；未對直接用于患者的動靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。7、 2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報告，先后在血液透析

10、患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體抗 HCV陽性患者47例的報告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不標(biāo)準(zhǔn)；二是存在操作不標(biāo)準(zhǔn)；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。8、 2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題包括：漠視醫(yī)院感染? 姜堰市人民醫(yī)院?管理工作要求，責(zé)任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未

11、設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報告意識，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。9、 2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對血液透析

12、感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不標(biāo)準(zhǔn)，不進(jìn)行測漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。10、 2008年9月 3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中 8名新生兒于 9月 5日-15 日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)感染爆發(fā)，無法采取有效控制措施，沒有建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流

13、程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體外表、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。11、 2005年12月 11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為 10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術(shù)室布

14、局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進(jìn)口的人工晶體未經(jīng)注冊。12、 2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中 1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是： 該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間， 存在短間隔采血、 漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控

15、、工作記錄不標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。13、 2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋病；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進(jìn)行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋?。?6人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達(dá)3000多萬元人民幣的民事賠償。14、200許，SARSt先在中國南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在 2002年11 月底，有1名感染的醫(yī)生，曾在香港SARR館9樓住宿1晚。他至少傳染了 16 名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。200許3月12日WH第一次發(fā)出S

16、ARSM脅全球警報，至U 6月19日剛好為100天,30個國家報告病例，至U 5 月22日，SAR劭及全世界31個國家和地區(qū)，報揭發(fā)生 SARSW人8422例， 死亡916例。我國涉及24個省、自治區(qū)、直轄市，報揭發(fā)生 SARSW人5327 例其中廣東1512例 ，治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時報2003年4月24日指出，北京大人民瞽院 由於受SAR澎警，需暫日寺2千多名人J!需在瞽院接受覲察，所 有病人被送往事凹瞽院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARSi染率18.38%,其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。15、 20

17、03年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療 史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染爆發(fā) 的原因。16、 1999 年2月至 8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU 同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染， 1例結(jié)膜炎。通過對 9個病人的臨床標(biāo)本、3個洗手標(biāo)本和10個環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場凝膠電泳技術(shù)基因分析， 9個病人別離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過手的污染造成的交叉感染仍是爆發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手

18、，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。17、 1998年4月 3日至 5月 27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4 小時，而該院制劑員將新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛濃度為1%當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6 月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚

19、未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定；深圳市某公司JL一強(qiáng) 化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑。18、 1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。19、199弭，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后12天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染爆發(fā)。20、 1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。21、 1993年9月 19日至 10月 18日期間，沈陽市某婦

20、嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中 49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、 黃疸及心、 肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感 染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩 奇B族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染爆發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分

21、級管理的要求，對其進(jìn)行催促檢查，也是重要原因之一。22、199許34月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3B染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成爆發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1 周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B&據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護(hù)人員無菌觀念冷淡，消毒隔

22、離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶 ，以及探視制度不嚴(yán)等。23、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的爆發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。 此外， 經(jīng)測定， 醫(yī)院新生兒室的空氣、物體外表和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的

23、問題。24、 1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的爆發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對產(chǎn)房、 嬰兒室的 56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。25、 購偽劣設(shè)備，北京地壇醫(yī)院感染消毒科原主任劉某在負(fù)責(zé)醫(yī)院招投標(biāo)采購空氣凈化設(shè)備的過程中，未能正確履行職責(zé)，造成醫(yī)院近300萬元損失。被一中院終審被認(rèn)定構(gòu)成國有事業(yè)單位人員失職罪，判處有期徒刑1年6個月，緩刑2年。據(jù)檢方指控，2007年至2008年間，劉某在醫(yī)院采購空氣凈化消毒設(shè)備的過程中，對于北京健百樂科技發(fā)展中心冒用消毒器械衛(wèi)生許可證批件銷售偽劣產(chǎn)品的行為