核心制度(非手術(shù))

1、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人特 別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療， 邊和時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān) 科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須和時(shí)收住 入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并和時(shí)通知 上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由 拖延和拒絕搶救。5、對(duì)已接診的病員，需

2、要會(huì)診和轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好 病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診和治療。6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造 成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按有關(guān)規(guī)定處理。三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師在查房過(guò)程中履行各自職責(zé)， 各級(jí)醫(yī)師按要求和時(shí) 查房。住院醫(yī)師匯報(bào)病史；主治醫(yī)師補(bǔ)充病史，分析病情，提出 診療意見；主任（副主任）修正病史，提出問(wèn)題，介紹國(guó)內(nèi)外進(jìn) 展，并進(jìn)一步提出疾病的診療意見。1、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點(diǎn) 解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查和治療； 決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其 他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)

3、師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì) 三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽取 醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。2、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。 對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房， 特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的 病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師和其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、 治療的分析和計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的 檢查和治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì) 量和醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄； 決定病人出院和轉(zhuǎn) 科。3、非責(zé)任主治醫(yī)師和住院醫(yī)師每日查房至少 2次。巡視危重、 疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治 病人的病情、診斷、治療

4、等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見； 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況； 開寫次 晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并和時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人； 了解病人飲食情況， 征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。4、科主任（主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。 科主任（主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn) 修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī) 師、進(jìn)修醫(yī)師參加。5、對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并和時(shí)處 理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。6、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如

5、病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告和所需用的檢查器材。 經(jīng)治的住院 醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。 主任或 主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)和時(shí)記錄在病程記錄中，并 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。知情同意制度尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、 選擇權(quán)。在實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血和血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情告知等情形下告知患者 或其法定委托人并簽署知情同意書；實(shí)行 CT介入和內(nèi)窺鏡等 高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以和自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包 裝100兀）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇。（1）診療知情同意醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)

6、和治療方 案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 達(dá)到減少醫(yī)療糾 紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類 健康的作用。主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。第一次談話為入院談話， 要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi) 容為目前病情診斷情況， 病人可選擇的治療方案和大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 預(yù)后所用藥物的 副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄入院醫(yī)患 談話記錄單。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況和病情變化的情況， 對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人和家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后

7、病人的注意事項(xiàng)以和復(fù)診和隨診 時(shí)間等。（2）手術(shù)知情同意所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬 交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果和可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù) 前談話又未涉和時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方 可繼續(xù)手術(shù)。擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前 討論方案。危重患者搶救制度1、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。 必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。 成立搶救 小組，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分 工協(xié)作，積極搶救病人。2、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)和

8、 時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。3、醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì) 無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、 搶救告一段落時(shí)，應(yīng)做好“搶救記錄”，要求完整準(zhǔn)確、 條理清晰、內(nèi)容扼要，護(hù)理需要準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。5、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)和時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生和 醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫“病情危重通知單”一式二份，分別交病 人家屬、和貼在病歷上。搶救結(jié)果和時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。6、病情需要應(yīng)和時(shí)轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，ICU收治標(biāo)準(zhǔn)：術(shù) 后需呼吸支持，術(shù)后意識(shí)障礙伴心律失常，低心排血量綜合癥， 各種原因?qū)е滦菘?，?yán)重代謝障礙，急性腎衰或腎功能不全，重大復(fù)雜手術(shù)后需加強(qiáng)檢測(cè)治療，呼衰，急性藥物中毒，心腦肺復(fù) 蘇

9、病人。會(huì)診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)和時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有 關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，填寫 會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專 科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查。4、急診會(huì)診：一般急會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，上級(jí) 醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明 急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí) 內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單， 或在會(huì)診單上注明特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往 （20分鐘內(nèi)到達(dá)），不得延誤。5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診 時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般

10、由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人 參加。6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提 出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī) 院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)方科主任主持，必要時(shí)也可由申請(qǐng)方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì) 介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，會(huì)診人員要 詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí) 施。病例討論制度一、疑難病例討論制度1、疑難病例是指入院三日內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、院內(nèi)感染者和病情嚴(yán)重的特殊病例，造成或

11、可能造成多器官功能 異常危和患者生命的病例為疑難重癥病例。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室行政主任和醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?、疑難病例討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治主任醫(yī) 師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以和當(dāng)前臨床輔助 檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng) 用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展和針對(duì)病情的可行性診治方案做 進(jìn)一步討論。4、專家討論對(duì)病情的分析、進(jìn)一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師必須認(rèn)真記載在 專家會(huì)診討論記錄”中，對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)， 不必記載。5、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，

12、對(duì)緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)務(wù)科規(guī)定半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。6、各科主任要精心過(guò)問(wèn)本科室疑難討論后的患者病情變化和 治療效果，醫(yī)務(wù)科對(duì)疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。二、死亡病例討論制度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。2、涉和糾紛和刑事案件的死亡病例必需在 6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。3、參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。4、死亡病例討論程序：1）、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡 記錄。2）、討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、 治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。 3）、討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；治療；死

13、亡原因；應(yīng)吸 取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、死亡討論記錄：1）、各科建立專用死亡討論記錄本， 在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn) 行記錄。2）、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng) 或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3）、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上圍手術(shù)期管理制度（簡(jiǎn)化版）嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期措施：保證手術(shù)的安全性；提高手術(shù)治療 的質(zhì)量。1.主刀醫(yī)生術(shù)前、術(shù)后查房情況；2.術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討 論內(nèi)容的完整性，針對(duì)性；3.手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑的正確性；4. 圍手術(shù)期處理的規(guī)范性，圍手術(shù)期抗生素的規(guī)范應(yīng)用。手術(shù)分級(jí)管理制度（簡(jiǎn)化版

14、）手術(shù)分類、醫(yī)生分級(jí)、分級(jí)審批，其內(nèi)容健全合理交接班制度病區(qū)早交班醫(yī)、護(hù)交班，交班內(nèi)容和范圍無(wú)缺陷；交接班記 錄本，填寫記錄規(guī)范。（一）、醫(yī)師部分1、各科在非辦公時(shí)間和假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室 的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師 和低年資主治醫(yī)師參加， 二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任 （副 主任）醫(yī)師參加。3、各主管醫(yī)師，應(yīng)負(fù)責(zé)完成病人的診療工作，在下班前應(yīng) 將病情和處理事項(xiàng)記入交班簿， 并做好交班工作，危重病員的以 和特殊的交班應(yīng)在床前交接。4、值班醫(yī)師，應(yīng)堅(jiān)守崗位，有情況即應(yīng)親自詢問(wèn)查房，接 受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)

15、巡視病室，了解危重 病員情況，并做好床前交接，做到掌握病情心中有數(shù)。接班者未 到時(shí)，交班者不得離開崗位。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作，和病員臨時(shí)情況的 處理；對(duì)急診入院病員和時(shí)檢查書寫病歷， 給予必要的醫(yī)療處置。6、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí) 醫(yī)師處理。7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理 人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視， 如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù) 士說(shuō)明去向。8值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記 錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師 應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況和尚待 處理的工作。（二八護(hù)士部

16、分1、醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)三班輪值，門診和醫(yī)技科 室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚、夜班。2、當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排 ，堅(jiān)守崗位, 履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、和時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng) 同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。3、嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍 內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問(wèn)題和時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和 總值班匯報(bào)。4、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀 交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。5、 值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄和本班各項(xiàng)工作，處理好

17、用過(guò)的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。6、每晨集體交接班，由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng) 交待有關(guān)事宜和進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng)，時(shí)間不宜超過(guò)15分鐘。會(huì)后 由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房 ，檢查病人病情和病房管 理情況。7、中午班口頭和床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床 邊交接。8書面交班、口頭和床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況， 各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人有無(wú)褥瘡 和基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。9、各班對(duì)常備、貴重、毒、麻、限、劇藥和搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接,接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班

18、者負(fù)責(zé), 接班后如因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù) 責(zé)。10、中醫(yī)病區(qū)，要運(yùn)用中藥術(shù)語(yǔ)描述病情， 記錄舌質(zhì)、舌苔、 脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護(hù)要點(diǎn)和護(hù)理注意事項(xiàng)。臨床輸血管理制度建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診和受血知情同意制度。輸血病歷上要求有輸血前7項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，如輸血感染性疾病免疫 標(biāo)志物等，以和知情同意書、輸血申請(qǐng)單和發(fā)血單，有輸血指征 等的“輸血記錄”。全血和成份輸注適應(yīng)癥90%成份輸血率90%制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，建立輸血不良反應(yīng)、登記、報(bào)告 和調(diào)查處理制度。嚴(yán)格執(zhí)行交接手續(xù)，輸注時(shí)雙核對(duì)、雙簽字。1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。病 人輸血前應(yīng)做血型、血常規(guī) Ht、肝功能ALT、輸血四項(xiàng)（又稱術(shù) 前四項(xiàng)： HBsAg、anti-HCV、anti-HIV、RPR），血型血清學(xué)檢 查。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師和科主任審批后，逐項(xiàng)填寫好臨床輸血申請(qǐng)單。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同 種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和