解讀《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》

1、解讀中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范內(nèi)容提要出版背景內(nèi)容簡介關(guān)鍵信息內(nèi)容簡介關(guān)鍵信息出版背景中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編撰完成(諾和諾德公司支持)正式發(fā)布: 2011年8月13日2011國際糖尿病教育管理論壇內(nèi)容提要出版背景內(nèi)容簡介內(nèi)容簡介關(guān)鍵信息內(nèi)容簡介應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者自我管理指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)的指導(dǎo)序言序言前言前言糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素內(nèi)容簡介序言序言 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)教授紀(jì)立農(nóng)教授我國已經(jīng)成為全球糖尿病

2、大國胰島素的使用普及教育是一個重要范疇糖尿病的胰島素治療是一個復(fù)雜而有效的治療方案有的醫(yī)生和患者對于胰島素的起始時機(jī)和規(guī)范使用還存在一些誤區(qū)前言前言中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組組長北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙教授郭曉蕙教授在中國，20 歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率達(dá)到9.7%， 糖尿病前期的比例高達(dá)15.5% （2008）控制血糖最有效的藥物之一胰島素50% 80% 的糖尿病患者具有不同程度的不遵醫(yī)囑行為（依從性較差）醫(yī)生對胰島素的起始應(yīng)用時機(jī)把握不準(zhǔn)醫(yī)生個體化的胰島素起始和（或）優(yōu)化方案還缺乏明確的認(rèn)識醫(yī)生對于胰島素副作用的認(rèn)識不足和管理不當(dāng)內(nèi)容簡介應(yīng)用胰島素治

3、療的糖尿病患者自我管理指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)的指導(dǎo)序言前言糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病的胰島素治療醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素內(nèi)容簡介糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰島素（一）血糖的基本知識三個來源三個去路正常范圍食物消化糖原分解糖異生分解供能合成糖原合成脂肪，蛋白質(zhì)空腹在3.9 6.1 mmol/L（70 110 mg/dl）餐后2 h 不會超過7.8 mmol/L（140 mg/dl）調(diào)節(jié)因子激素：胰島素，腎上腺素，胰高糖素神經(jīng)：中樞（二）胰島素的基礎(chǔ)知識（三）胰島素和血糖的關(guān)系（四）糖尿病的基本知識（五）糖尿病、血糖、胰島素三者之間的關(guān)

4、系內(nèi)容簡介糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰島素（二）胰島素的基礎(chǔ)知識 刺激因子：葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素分泌部位： 胰島Beta細(xì)胞儲備：胰島素約200 單位濃度：空腹血漿胰島素濃度是5 15U/ml。進(jìn)食后血漿胰島素水平可增加5 10 倍。降低血糖，促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成作用：正常全天分泌量： 2550U胰島素的分泌模式基礎(chǔ)胰島素分泌餐時胰島素分泌約18 32 U/24 h基礎(chǔ)分泌率增加3 10 倍雙時相分泌內(nèi)容簡介糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰島素（三）胰島素和血糖的關(guān)系內(nèi)容簡介糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰

5、島素（四）糖尿病的基本知識糖尿病綜合治療的五項原則（1）糖尿病健康教育。（2）糖尿病營養(yǎng)治療。（3）體育鍛煉。（4）糖尿病的藥物治療。（5）糖尿病的病情監(jiān)測。（五）糖尿病、血糖、胰島素三者之間的關(guān)系內(nèi)容簡介糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病患者為什么需要用胰島素胰島素抵抗與 細(xì)胞分泌不足的相互作用2 型糖尿病早期， 細(xì)胞對葡萄糖刺激的反應(yīng)減弱，主要表現(xiàn)為葡萄糖刺激的第一時相或早相胰島素分泌不足或缺失，導(dǎo)致餐后血糖升高在應(yīng)用外源性胰島素治療糖尿病時，應(yīng)特別注意模擬胰島素的生理分泌模式，使餐后胰島素高峰與血糖高峰一致內(nèi)容簡介應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者自我管理指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)的指導(dǎo)序言前言糖尿病患

6、者為什么需要用胰島素糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素內(nèi)容簡介糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療（一）糖尿病患者什么時候開始啟用胰島素治療（二）糖尿病患者在使用胰島素過程中的障礙（三）可供選用的胰島素種類（四）個體化的胰島素治療方案（五）胰島素治療的副作用（六）低血糖的預(yù)防和治療1.1 型糖尿病型糖尿病終生胰島素替代治療。2.2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，HbA1c 仍 7.0% 時，就可以考慮啟動胰島素治療。3.對新發(fā)病并與1 型糖尿病鑒別困難鑒別困難的消瘦消瘦的糖尿病患者，胰島素作為一線治療藥物。4.無明顯誘因的體重下降體重下降時

7、，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。5.特殊情況下胰島素的應(yīng)用（1）初診2 型糖尿病患者的高血糖（2）妊娠。（3）圍手術(shù)期。（4）急性并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)，如酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性狀態(tài)、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重感染等。（5）嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如重癥糖尿病腎病、糖尿病足等。（6）繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病。（7）合并其他一些嚴(yán)重的疾病如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等。內(nèi)容簡介糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療（二）糖尿病患者在使用胰島素過程中的障礙認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問題、副作用和花費內(nèi)容簡介糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療（三）可供選用的胰島素種類1.按來源分類動物胰島素人胰島素胰島素類似物2

8、.按作用時間和效應(yīng)分類過敏反應(yīng)，藥效降低不能很好地模擬生理性胰島素分泌在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于人胰島素餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素內(nèi)容簡介糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療（四）個體化的胰島素治療方案1.基礎(chǔ)胰島素方案什么時候使用使用方法2.預(yù)混胰島素方案2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c 仍 7.0% 時，就可以考慮啟動胰島素治療繼續(xù)口服降糖藥治療，同時聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，一天一針什么時候使用使用方法

9、2 型糖尿病患者在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍不達(dá)標(biāo)時，可以聯(lián)合使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療。根據(jù)患者的血糖水平，一般選擇每日1 2 次的注射方案，如每天注射兩次，預(yù)混胰島素劑量一般為每天0.4 0.6 單位/ 公斤體重，按1 ：1 的比例分配到早餐前和晚餐前3.胰島素強(qiáng)化 治療方案嚴(yán)重血糖代謝紊亂及簡單的胰島素治療方案不能有效地控制血糖時使用什么時候使用使用方法每日多次皮下注射胰島素治療 基礎(chǔ)- 餐時胰島素方案 每日三次預(yù)混胰島素類似物方案胰島素泵注射的治療初發(fā)初發(fā)2 2 型糖尿病伴高血糖患者盡早起始胰島素治療型糖尿病伴高血糖患者盡早起始胰島素治療的獲益的獲益內(nèi)容簡介

10、糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療（五）胰島素治療的副作用1.1.低血糖低血糖 3.9 mmol/L2.2.體重增加體重增加3.過敏4.水腫5.視力模糊6.注射部位脂肪萎縮7.皮下脂肪增生內(nèi)容簡介糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療（六）低血糖的預(yù)防和治療內(nèi)容簡介應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者自我管理指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)的指導(dǎo)序言前言糖尿病患者為什么需要用胰島素糖尿病的胰島素治療醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（一）醫(yī)護(hù)人員對胰島素治療的誤區(qū)（二）如何了解患者的胰島素使用障礙（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者

11、解決有關(guān)胰島素治療的障礙醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的“慣性思維慣性思維”（1）醫(yī)護(hù)人員可能也覺得胰島素治療是最后的一種治療方式；（2）很忙，沒有時間教給患者注射的技術(shù)、應(yīng)付低血糖的方法，沒有時間追蹤患者使用胰島素的情況；（3）認(rèn)為胰島素使用方法繁雜，能拖就拖；（4）缺乏胰島素治療的經(jīng)驗，缺乏治療方案的指引；（5）認(rèn)為低血糖反應(yīng)發(fā)生率會增加；（6）認(rèn)為體重會增加；（7）擔(dān)心與患者溝通失敗；（8）擔(dān)心患者因拒絕胰島素而流失。內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（二）如何了解患者的胰島素使用障礙患者進(jìn)行胰島素患者進(jìn)行胰島素治療的障礙治療的障礙認(rèn)知方面生活管理方面態(tài)度方面注射相

12、關(guān)問題副作用費用問題病情嚴(yán)重，口服控制失敗，胰島素成癮防礙生活，保存攜帶不方便，更依賴醫(yī)生朋友擔(dān)心，注射很尷尬自己注射障礙，疼痛，時間精力花費，學(xué)習(xí)注射障礙低血糖，體重增加，比口服副作用大內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（二）如何了解患者的胰島素使用障礙胰島素使用訪談工具胰島素使用訪談工具 我對胰島素的看法（由患者填寫）：用來了解每位患者對胰島素使用的擔(dān)心和認(rèn)知方面存在的障礙。 專業(yè)訪談參考手冊（供專業(yè)醫(yī)護(hù)人員或教育者使用）：找到對應(yīng)的講解資料，參考討論要點，探尋使用胰島素治療障礙背后的原因，提供科學(xué)而專業(yè)的講解 畫說胰島素（護(hù)患互動討論）：澄清患者在胰島素

13、認(rèn)知、管理、態(tài)度以及使用等方面的顧慮與擔(dān)心。也可用于新診斷的糖尿病患者 我的胰島素治療（個體化胰島素治療）：個體化工具內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（二）如何了解患者的胰島素使用障礙對話方式對話方式了解患者現(xiàn)在的感受了解患者現(xiàn)在的感受內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙克服胰島素治療障礙的建議了解胰島素運用溝通技巧溝通技巧進(jìn)行胰島素使用的管理教育內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運

14、用實例溝通技巧運用實例Q1：注射胰島素是會痛的。Q2：保存和攜帶胰島素不方便 / 胰島素治療比口服降糖藥物不方便且困難。Q3：每天要在正確的時間注射準(zhǔn)確劑量的胰島素是困難的。Q4：要開始使用胰島素治療，覺得自己很失敗。Q5：胰島素要比口服降糖藥副作用大。Q6：使用胰島素會增加低血糖發(fā)生的危險性。Q7：能用口服藥，就不用胰島素 / 我并不認(rèn)為我真的需要胰島素來治療我的糖尿病。Q8：使用胰島素代表我必須放棄我喜愛的活動。Q9：注射胰島素令人很尷尬。Q10：注射胰島素比吃口服降糖藥貴。內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的

15、障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q1：注射胰島素是會痛的。（澄清患者痛的想像強(qiáng)度，讓患者陳述她想的疼痛度到底有多強(qiáng)，并讓患者試試看）A1 ： 非?？赡艿?，疼痛是無法避免的 注射胰島素的針比抽血用的針短且細(xì)，不會太痛 和自己測指尖血糖比較不太痛 醫(yī)療人員會指導(dǎo)怎么注射可減輕疼痛 注射部位要輪換，可以避免注射部位的瘀青和避免脂肪病變（脂肪病變的注射部位不適合再注射胰島素）內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q2 ：保存和攜帶胰島素不方便 / 胰島素治療比口服降糖藥物不方便且困難。

16、（先澄清患者覺得胰島素治療不方便的原因，困難到底是什么，有沒有什么資源可以協(xié)助患者解決困難）A2 ： 的確比較不方便 反復(fù)使用數(shù)次后即可駕輕就熟，花費的時間有限 胰島素注射筆可調(diào)整劑量且方便攜帶 經(jīng)常外出者可選用胰島素注射筆或攜帶預(yù)先抽好的胰島素 根據(jù)個案的生活模式調(diào)整注射時間并指導(dǎo)血糖自我監(jiān)測，學(xué)習(xí)調(diào)控劑量，提早將血糖控制達(dá)標(biāo)并提升自我護(hù)理管理層次內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q3 ：每天要在正確的時間注射準(zhǔn)確劑量的胰島素是困難的。（澄清注射時間配合的困難點是什么，讓患者

17、了解胰島素治療也能有彈性，甚至能配合需求來改善）A3 ： 胰島素注射時間通常是固定的 管理餐后血糖的胰島素就像餐前服用的糖尿病藥物一樣，隨著用餐時間，和三餐一起關(guān)聯(lián)就好記。睡前注射長效胰島素，可以將胰島素與牙刷放在一起，就不會忘記睡前的注射治療 管理半天或一整天餐前血糖的基礎(chǔ)胰島素，可能會安排在早上、晚餐前或睡前 如果有不方便或不容易記住的注射時間，可以和醫(yī)療人員溝通如何應(yīng)付內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q4 ：要開始使用胰島素治療，覺得自己很失敗。（了解患者“覺得失敗”指

18、的是什么，并澄清覺得失敗的原因）A4 ： 需要補(bǔ)充外源胰島素的關(guān)鍵在于自身胰島素分泌是否足以調(diào)節(jié)血糖的平衡 型糖尿病是進(jìn)展性疾病，自身胰島素分泌通常隨病程延長而減少，就算密切遵循醫(yī)囑，大部分患者最終還是需要胰島素治療，這不代表沒有配合治療 糖尿病每個階段使用的治療工具都由血糖調(diào)控的水平?jīng)Q定，而胰島素也是眾多配合工具之一，能不能善用工具才是對自己健康照顧最重要的內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q5 ：胰島素要比口服降糖藥副作用大。（澄清患者害怕的胰島素治療副作用到底指的是什么？

19、或許患者覺得腎衰竭與失明才是胰島素治療的副作用）A5 ： 胰島素最容易發(fā)生的副作用是低血糖與體重增加 有許多口服降糖藥也有低血糖與體重增加的副作用 低血糖與體重增加的困擾是可以通過和醫(yī)護(hù)人員討論、調(diào)整治療和學(xué)習(xí)而大幅減少的 身體的長期變化或并發(fā)癥的主要影響因素是血糖控制是否理想且穩(wěn)定，和治療所使用的口服降糖藥或胰島素?zé)o關(guān)，這是長期使用胰島素的觀察結(jié)果 放任血糖長期失控，將對健康產(chǎn)生負(fù)面的影響內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q6 ：使用胰島素會增加低血糖發(fā)生的危險性。（先詢問患

20、者過去的低血糖經(jīng)驗與處理，并同理其感受。協(xié)助患者找出適合自己預(yù)防低血糖的方法）A6 ： 胰島素的確比口服藥物容易發(fā)生低血糖 輕微低血糖只要馬上按照處理原則補(bǔ)充食物即可 嚴(yán)重低血糖有危險，但也可有效避免，而且并不特別發(fā)生在注射胰島素的患者身上 低血糖的困擾是可以通過學(xué)習(xí)、監(jiān)測血糖、協(xié)調(diào)藥物、飲食與身體活動間的平衡來消除的。了解低血糖的發(fā)病征兆，快速的處理，通?？梢皂樌乇苊鈬?yán)重低血糖的發(fā)生內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q7 ：能用口服藥，就不用胰島素 / 我并不認(rèn)為我真的需要

21、胰島素來治療我的糖尿病。（澄清患者的治療目標(biāo)，切記勿責(zé)備、批判。協(xié)助患者了解自己的血糖控制狀況）A7 ： 由客觀的血糖控制指標(biāo)來判斷（空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白） 說明自我感覺并不是糖尿病病情的客觀判斷 說明有何特定身體狀況不適合繼續(xù)使用口服降糖藥 協(xié)商治療方式與達(dá)到目標(biāo)的具體日期 鼓勵患者向醫(yī)護(hù)人員詢問為何需要使用胰島素治療內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q8 ：使用胰島素代表我必須放棄我喜愛的活動。（澄清為何患者認(rèn)為胰島素治療讓他們感覺必須放棄他們喜歡的活動，再針對患者的回答來討論處理的方法）A8 ： 幾乎沒有一種活動會因為使用胰島素治療而需放棄 如果進(jìn)行激烈、運動量大的體能運動，需要較密集監(jiān)測血糖并配合飲食與藥物調(diào)整，重點是避免過低與過高的血糖 與醫(yī)護(hù)人員討論參與這些活動時如何調(diào)整治療計劃內(nèi)容簡介醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者使用胰島素（三） 醫(yī)護(hù)人員如何幫助患者解決有關(guān)胰島素治療的障礙溝通技巧運用實例溝通技巧運用實例Q9 ：注射胰島素令人很尷尬。（澄清患者覺得尷尬的原因，這點通常是患者的想像，協(xié)助患者找出處理的方法）A9 ： 在陌生人面前服藥，特