醫(yī)院感染主要核心制度

1、醫(yī)院感染主要核心制度消毒隔離制度 1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。 2、醫(yī)院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。 3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。 4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內(nèi)有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。消毒隔離制度 5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。 6、

2、醫(yī)務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。 7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。消毒隔離制度 8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。 9、室內(nèi)保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清

3、潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。 10、嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。手衛(wèi)生管理制度 1、醫(yī)院感染管理科須指導并督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。 2、醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內(nèi)，定期

4、清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。手衛(wèi)生管理制度3、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。4、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。5、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干

5、手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。6、選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。手衛(wèi)生管理制度7、感染管理科每月對重點部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與 醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的監(jiān)測。 8、感染管理科至少每2年開展一次手衛(wèi)生全員培訓，醫(yī)務人員應掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi) 生方法

6、，保障洗手和手消毒的效果。 9、感染管理科每月對醫(yī)務人員手衛(wèi)生及設備進行監(jiān)督檢查，提高手衛(wèi)生依從性。 10、手消毒效果應達到相應要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應5cfu/cm2。11、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 多重耐藥菌（MDRO ）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥的鮑氏不動桿菌MDR（PDR）AB、銅綠假單胞菌M

7、DR（PDR）PA和其他腸桿菌科細菌等，加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 1、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷與報告 1）診斷主要依賴于病原微生物的檢驗結(jié)果。臨床科室應及時送檢相應的病原1)學標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷。 2)微生物實驗室 檢測到多重耐藥菌株，應及時發(fā)出書面報告，在報告單上蓋上“多重耐藥菌株，請隔離”的紅章，同時電話通知所在科室及醫(yī)院感染管理科。 3)臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告后，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。 4)醫(yī)

8、院感染管理科進行有關流行病學調(diào)查，當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時，立即向分管院長報告，進行有關相應處置。 5)微生物實驗室必須加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，每半年向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析。 6)醫(yī)院感染管理科每季對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并向臨床科室反饋。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 2、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制 （1）嚴格實施消毒隔離措施 1)首選單間隔離（如VRSA），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置 導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。 2)病員一覽表有接觸

9、隔離標識；設置隔離病房時，應在門上掛接觸隔離標識，防止無關人員進入；進行床邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識；當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。 3)減少人員出入，如VRSA 應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，包括護工和保潔工。 4）嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應立即洗手和/或衛(wèi)生手消毒。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 5)嚴格執(zhí)行標準預防：診療護理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應戴標

10、準外科口罩和防護鏡或防護面罩。 6）加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專用物品進行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫(yī)療設備設施表面，每班用1000mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應立即消毒；不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 7)標本需用防滲漏密閉容器運送。 8)加強醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。 9)患者轉(zhuǎn)診之前應通知接診科室，以

11、便采取相應的接觸隔離預防措施。10)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔24 小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。 11)凡有多重耐藥菌感染的病人進行手術時，手術醫(yī)生必須在手術通知單上注明，手術結(jié)束后按規(guī)定進行嚴格的終未處理。 12）如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應暫停止收治病人， 對環(huán)境進行徹底清潔消毒與評估。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 （2）加強抗菌藥物合理使用管理 1)認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物。 2)嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥

12、指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。 3、監(jiān)督與考核 1)醫(yī)院感染管理科定期對臨床科室MDRO控制措施的落實情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導，對MDRO的患者進行追蹤，直至解除隔離。 2)科室不執(zhí)行或沒有認真落實MDRO控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的，由科室承擔相應的責任。無菌技術操作規(guī)范 1、進行無菌操作時應注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無

13、菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內(nèi)按規(guī)定處置。7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污

14、染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。醫(yī)療廢物管理制度 1、認真貫徹、實施國務院醫(yī)院廢物管理條理及衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。2、醫(yī)療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。醫(yī)療廢物管理制度6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回

15、收。7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。醫(yī)療廢物管理制度 10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。 11、醫(yī)院污水排放標

16、準執(zhí)行國家污水排放標準。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。 12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。 13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。醫(yī)護人員職業(yè)防護制度1、醫(yī)務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。2、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，醫(yī)務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫(yī)務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。5、使用后

17、的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。醫(yī)護人員職業(yè)防護制度6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。7、高?？剖裔t(yī)務人員定期體檢和預防接種，醫(yī)務人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。8、醫(yī)院感染管理科負責對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應為職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。9、醫(yī)院感染管理科負責對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓。10 、醫(yī)務人員應積極參加安全防護知識培訓，掌握安全防護知識和技術，提高防護意識。 醫(yī)護人員職業(yè)防護制度醫(yī)務人員發(fā)生血源性病

18、原體職業(yè)暴露后，應當立即實施以下處理措施：1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。3、傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。4、醫(yī)務人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應與24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug.抗菌藥物臨床合理應用管理制度1、醫(yī)院院長領導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共

19、同負責抗菌藥物臨床應用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。3、制定我院抗菌藥物臨床應用實施細則并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率

20、原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。醫(yī)院感染病例的報告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報送醫(yī)院感染管理科。2、醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定報告和控制。(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查

21、處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。醫(yī)院感染病例的報告與控制制度2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構(gòu)。3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)要求進行報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，