腦卒中康復(fù)Microsoft Word 文檔

1、運動療法是腦卒中康復(fù)常用治療方法之一，運動療法分為哪幾類？一、運動療法的分類運動療法是指應(yīng)用各種運動訓(xùn)練手段來治療肢體功能障礙，矯正運動姿勢異常的方法。（一） 傳統(tǒng)的運動療法 傳統(tǒng)運動療法包括維持關(guān)節(jié)活動度，增強肌力和肌肉耐力，增強肌肉協(xié)調(diào)能力，平衡功能訓(xùn)練，步行能力訓(xùn)練，增強心肺功能訓(xùn)練等。 （二）神經(jīng)生理學(xué)方法 神經(jīng)生理學(xué)方法又稱神經(jīng)發(fā)育療法（ NDT ），它是依據(jù)神經(jīng)正常生理及發(fā)育過程，運用誘導(dǎo)或抑制的方法，使患者逐步學(xué)會如何以正常的運動方式來完成日常生活動作。 NDT 是主要針對中樞神經(jīng)損傷引起的功能障礙的治療方法，包括 Bobath 療法、 Brunnstrom 療法、本體感覺神經(jīng)肌

2、肉促進療法（ PNF ）、 Rood 療法等。 （三）其他 包括近年發(fā)展的神經(jīng)康復(fù)新技術(shù)，如運動再學(xué)習(xí)方法（ MRP ）、強制性運動療法（ CIMT ）、音樂療法、運動想象（ MI ）等。 實際上在臨床康復(fù)的運用過程中，以上各種康復(fù)治療的方法不能截然分開，它們之間是相互滲透的。應(yīng)當(dāng)根據(jù)個體的差異，即個體功能障礙特點的不同進行有針對性的、優(yōu)化組合的康復(fù)訓(xùn)練。二、 維持與改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 （一）維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 1. 保持肢體良好的體位，即良肢位的擺放。 2. 體位轉(zhuǎn)換：偏癱患者急性期的體位轉(zhuǎn)換非常重要，無論處于何種體位，如果長時間不進行體位轉(zhuǎn)換，就會在該姿勢下出現(xiàn)軟組織攣縮。 3. 適當(dāng)

3、的被動運動：可保持肌肉的生理長度和張力，保持關(guān)節(jié)的活動度。 （二）改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 早期康復(fù)是非常重要的，它可以防止康復(fù)進程的合并癥的發(fā)生，可以盡早促進功能恢復(fù)，可以預(yù)防異常的身體姿勢，預(yù)防關(guān)節(jié)活動的受限、疼痛和攣縮，預(yù)防壓創(chuàng)，墜積性肺炎、深靜脈血栓等。 1. 改善組織攣縮：可進行關(guān)節(jié)伸張訓(xùn)練和擺動訓(xùn)練等。 2. 緩解肌痙攣：可進行收縮 - 松弛訓(xùn)練和維持 - 松弛訓(xùn)練等。 三、良肢位擺放 （ 1 ） 保持床上臥位正確姿勢的意義 急性期患者大部分時間在床上度過，因此這時的床上臥位姿勢格外重要。不良姿勢會加重痙攣程度，甚至?xí)斐申P(guān)節(jié)攣縮的嚴重后果，可以說，保持急性期床上的正確臥位關(guān)系到 康復(fù)

4、的成敗，必須給予重視。 （ 2 ）偏癱的異常運動模式 右圖是腦卒中偏癱患者異常的運動模式?？梢钥吹剑夯颊叩纳现１憩F(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)的屈曲；前臂的旋前；腕關(guān)節(jié)的屈曲，以及掌指關(guān)節(jié)的屈曲。下肢，髖關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為一個外展、外旋；膝關(guān)節(jié)是伸展的姿勢；踝關(guān)節(jié)則是下垂、內(nèi)翻。 良肢位的根本目的在于 “ 預(yù)防 ” ，也就是在早期痙攣沒有出現(xiàn)的時候，把患者擺成一種 “ 抗痙攣 ” 體位。良肢位的擺放原則就是對抗偏癱的異常運動模式。 如果患者要進行患側(cè)臥位，也就是患側(cè)位于下方的側(cè)臥位。則患者頭部應(yīng)該保持在自然的舒適位。患側(cè)的上肢應(yīng)該充分前伸，前臂取旋后位，腕關(guān)節(jié)自然背伸，患側(cè)下肢應(yīng)該取屈曲位，健側(cè)

5、上肢自然放置于體側(cè)。健側(cè)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一較長的軟墊。      健側(cè)臥位，也就是健側(cè)位于下方的側(cè)臥位。首先應(yīng)該在患者的軀干前方及后方各置一軟枕，以保持軀干完全側(cè)臥而不是半俯臥位。患側(cè)的上肢應(yīng)充分前伸，肩關(guān)節(jié)應(yīng)該是屈曲 100 °左右，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸直。患側(cè)上肢的下方應(yīng)該墊一高枕?；紓?cè)的下肢，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方要墊一軟枕。健側(cè)上肢取自然舒適位。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)略微屈曲，自然放置。    在仰臥位的情況下，應(yīng)該在患側(cè)肩關(guān)節(jié)以及上臂下方墊一長枕，以保持肩關(guān)節(jié)充分前伸、肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸

6、。用一長枕墊在患側(cè)臀以及大腿的下方，目的在于防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。腘窩處墊一小軟枕或毛巾團，使膝關(guān)節(jié)略屈曲。        床上坐位，要保持患側(cè)下肢自然屈曲，上肢肘關(guān)節(jié)要有適當(dāng)?shù)闹?，以防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。 被動的關(guān)節(jié)活動，肩關(guān)節(jié)應(yīng)該做屈曲、外展，以及內(nèi)旋和外旋的運動。 前臂應(yīng)該做旋轉(zhuǎn)的運動；掌、指關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，拇指的外展、被動運動等，這些都是為了維持和擴大關(guān)節(jié)的活動度。 髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等。 踝關(guān)節(jié)被動的屈曲，足趾的被動活動。 腦卒中的患者肌力常減退，臨床中應(yīng)如何進行肌力增強及耐力的訓(xùn)練？四、 肌力增強及耐力訓(xùn)練 急性期即可開始進

7、行肌力訓(xùn)練，可采用輔助主動運動、主動運動、抗阻力運動和等長運動等。一般情況下， 3 級以下肌力時可采用輔助主動運動、神經(jīng)肌肉電刺激、運動再學(xué)習(xí)、生物反饋、運動想象等訓(xùn)練， 3 級以上肌力可進行主動運動、漸進性抗阻力運動、等長運動等。 上圖（左）顯示是一個輔助的主動運動。這是肩關(guān)節(jié)立位情況下的屈曲，可以用健側(cè)的上肢帶動患側(cè)的上肢，進行肩關(guān)節(jié)的屈曲。 上圖（右）顯示是臥位情況下的肩關(guān)節(jié)屈曲運動，也是用健側(cè)手來帶動患側(cè)肢體上肢，進行肩關(guān)節(jié)的屈曲活動。 這個是肘關(guān)節(jié)的屈伸，也是用健側(cè)的上肢來輔助患側(cè)上肢進行肘關(guān)節(jié)的屈伸，以及前臂的旋前和旋后運動。 在床上運動方面，主要可以做一些“搭橋運動”?！按顦颉笨?/p>

8、以由治療師輔助患者進行訓(xùn)練，也可以訓(xùn)練到一定程度之后，由患者自行進行床上的“搭橋運動”。 肌力增強及耐力訓(xùn)練，3級以上肌力可進行（）窗體頂端A. 漸進性抗阻力運動B. 主動運動C. 等長運動D. 以上均是窗體底端A. 漸進性抗阻力運動B. 主動運動C. 等長運動D. 以上均是正確答案：D解析：一般情況下，3級以下肌力時可采用輔助主動運動、神經(jīng)肌肉電刺激、運動再學(xué)習(xí)、生物反饋、運動想象等訓(xùn)練，3級以上肌力可進行主動運動、漸進性抗阻力運動、等長運動等。五、 肌痙攣的治療 肌痙攣的治療在腦卒中偏癱的患者非常重要。因為痙攣嚴重的患者，會限制關(guān)節(jié)的活動，不利于肢體功能的恢復(fù)。 （一）應(yīng)該要去除引起痙攣的

9、因素 如疼痛、發(fā)熱、身體壓創(chuàng)、膀胱和直腸的充盈、心理因素等等。這些都可以使患者出現(xiàn)肢體痙攣，或者痙攣突然加重，應(yīng)積極查找病因并去除。 （二） 保持良肢位 保持良肢位應(yīng)該從急性期就開始采取抗痙攣的身體姿勢，這樣可以使異常增高的肌張力得到抑制，并使患者能夠保持一定的長度，以緩解肌痙攣。 （三） 局部緩解痙攣的手法 主要是被動的牽拉、肌腱的擠壓、輕刷法以及振動法等。 （四） 口服抗痙攣藥物 口服的抗痙攣的藥物，包括替扎尼定、巴氯芬、地西泮、丹曲林以及乙哌立松等等。目前臨床常用的是替扎尼定、巴氯芬和乙哌立松。對于中樞性偏癱的病人，一般用替扎尼定的效果好些。對于脊髓損傷的病人使用巴氯芬，效果更好一些。

10、（五） 局部神經(jīng)阻滯治療 目前應(yīng)用最為廣泛和有效的方法是肉毒毒素注射療法。實際上在國內(nèi)和國際的一些康復(fù)指南里，對于肌痙攣的治療 A 級證據(jù)主要有 2 個。一是局部緩解痙攣的手法，也就是被動牽拉，是 PT 治療方法。另一是肉毒毒素的注射療法。 口服抗痙攣藥物是沒有 A 級證據(jù)支持的。但是很多病人由于經(jīng)濟或者其他原因，經(jīng)常會首先選擇口服抗痙攣藥物。在沒有效果的情況下，才會考慮其他的治療方法，如肉毒毒素的注射療法。肉毒毒素的治療，一般持續(xù)的時間只有 3 5 個月。使用肉毒毒素注射之后，可以在這段時間強化肌力，肢體功能訓(xùn)練，使最大程度得以恢復(fù)。 3 5 個月之后，肉毒毒素的療效就會喪失。如果機體自身的

11、功能沒有恢復(fù)，肌痙攣會重新出現(xiàn)。 （六）其它 其它的治療方法還包括功能性電刺激、肌電生物反饋、水療、矯形器的使用、手術(shù)治療。功能性電刺激，即刺激拮抗肌的收縮來交互抑制主動肌的痙攣。水療在實際臨床的康復(fù)過程中是比較有效的。因為水療有一定的溫度限制，對肌痙攣有一定的緩解作用的。很多病人在緩解肌痙攣方面，效果還是比較好。使用矯形器，如踝足矯形器，以保持不穩(wěn)定的肢體，使處于功能位，以提供牽引力，防治攣縮，預(yù)防或者矯正肢體的畸形。如以上方法無效最終才會考慮手術(shù)治療。 提高平衡能力訓(xùn)練的基本的原則是什么？六、 提高平衡能力訓(xùn)練 提高平衡能力訓(xùn)練的基本原則，應(yīng)該是從最穩(wěn)定的體位逐步過渡到最不穩(wěn)定的體位。一般

12、來講臥位是最穩(wěn)定的體位。然后是坐位平衡，然后是爬行位平衡，接下來是雙膝的跪位平衡，然后是立位平衡。身體重心是由低到高，逐漸過渡。平衡的訓(xùn)練要首先從靜態(tài)的平衡逐漸過渡到動態(tài)的平衡。上圖是坐位的平衡功能訓(xùn)練?；颊呖梢韵茸勘骋?，然后在治療師的輔助下，進行前、后、左、右各方面坐位平衡的訓(xùn)練。首先要保證靜態(tài)的平衡能夠穩(wěn)定。然后給一定的外力，使患者在前、后、左、右不同的力量下，可以保持坐位的動態(tài)平衡。 在靠背椅結(jié)束之后，可以在治療床上給患者進行前、后、左、右、旋轉(zhuǎn)、上、下各方面動態(tài)平衡的訓(xùn)練。立位平衡訓(xùn)練，可以在治療師的輔助下，進行立位平衡的前、后、左、右，先靜態(tài)，后動態(tài)的一個訓(xùn)練過程。七、 步態(tài)訓(xùn)練

13、根據(jù)步態(tài)分析結(jié)果進行有針對性的訓(xùn)練， 步態(tài)分析，一般有兩種方法，一是肉眼觀察患者的步行姿勢。另一個是通過專門的步態(tài)分析儀器，進行更加精確的步態(tài)分析。根據(jù)這些步態(tài)以及走路情況的障礙點，進行有針對性的訓(xùn)練。如站立位伸髖訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、踏步、邁步及行走訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練，以及軀干及骨盆協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。 上圖（左）是患側(cè)下肢的負重訓(xùn)練。在治療師輔助下，進行患側(cè)下肢的負重訓(xùn)練，雙腿重心轉(zhuǎn)移以及單腿的負重訓(xùn)練。上圖（右）是立位重心轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練。如是一個左側(cè)偏癱的患者，要盡量使其重心移到患側(cè)。因為很多患者患側(cè)的負重是比較差的?；颊哒酒饋砗罅?xí)慣性的就把重心移到健側(cè)。所以對其進行訓(xùn)練，

14、一定要使患者的重心慢慢的轉(zhuǎn)到患側(cè)，提高下肢的負重能力。做好這些基本功后，可以進行行走的訓(xùn)練。 上圖是行走方面的訓(xùn)練。輔助下行走，由治療師進行原地行走的一個邁步訓(xùn)練。這時治療師一定要注意防止患者異常的姿勢。有些病人一旦走起來，馬上就會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的上提，肘的屈曲，下肢畫圈的動作。所以在輔助下行走訓(xùn)練中，一定要注意這些異常姿勢的矯正。也可以進行側(cè)方的輔助行走以及后方的輔助行走等。 八、感覺障礙的訓(xùn)練 （一）功能再訓(xùn)練 目前尚無規(guī)范、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練方法，一般多進行與運動功能有密切關(guān)系的深感覺及復(fù)合感覺功能的訓(xùn)練。 如對淺感覺進行局部的刷擦，用黃豆、綠豆，或是其他的粗糙的東西，在皮膚上面進行反復(fù)的刷擦，希望患者能夠建立比較好的感覺環(huán)路。對于深感覺障礙，特別是關(guān)節(jié)位置覺、運動覺有障礙，很容易出現(xiàn)一些損傷，對運動恢復(fù)的不利。深感覺障礙的訓(xùn)練，目前主要使用關(guān)節(jié)擠壓、視覺的代償?shù)确磸?fù)的刺激，希望能對患者感覺功能的恢復(fù)有所幫助。目前感覺功能的訓(xùn)練還是一個難點。 （二）代償療法 對于深、淺感覺完全消失或嚴重受損時，為避免患者受傷，應(yīng)考慮使用代償療法?？沙浞掷靡曈X、聽覺、護理等進行代償。 必要時可以進