肝移植術后并發(fā)癥的介入治療

1、肝移植術后并發(fā)癥的介入治療 作者：周祝謙，姚炳乾時間：2007-11-22 11:46:00 摘 要 目的：探討肝移植術后并發(fā)癥介入治療的應用。方法：對終末期肝病及肝癌肝移植術及介入處理相關資料進行回顧性分析，并對5例肝移植術后并發(fā)肝動脈狹窄及血栓形成的患者行球囊擴張、溶栓、內支架置入術。結果：2例肝動脈狹窄的患者經球囊擴張后臨床癥狀緩解;其中1例發(fā)生吻合口出血,置入帶膜支架,癥狀緩解。3例肝動脈血栓形成患者經溶栓后肝動脈血流得到恢復。結論：介入治療對肝移植術后并發(fā)肝動脈狹窄及血栓形成的患者進行治療是可行的,但須謹慎實施,以免發(fā)生出血等并發(fā)癥，介入技術對肝移植術后早期并發(fā)癥的診斷和處理有重要價

2、值。 關鍵詞 肝移植;狹窄;血栓形成;介入治療The Preliminary Experience of Interventional Therapy for Hepatic Arterial Complications After Liver Transplantation Abstract： Objective To study the interventional therapy for hepaticarterial complications after liver transplantation. Methods To summarize the preliminary exper

3、ience of interventional therapy for the patient after liver transplantation who suffered from late hepatopathy andhepatocarcinoma . Five patients with hepatic arterial stenosis (HAS) or hepatic arterial thrombosis( HAT) after liver transplantation were treated by percutaneous transluminal angioplast

4、y(PTA),transarterial thrombolysis and stent graft placement. Results The symptoms of two patients with HAS was relieved by percutaneous transluminal angioplasty even though stent graft was placed in one patient with hepatic arterial anastomosis hemorrhage. Immediate blood flow of hepatic artery was

5、restored in three patients with HAT after treating by transarterial thrombolysis. Conclusion Interventional therapy is an effective modality for hepatic arterial stenosis and thrombosis after liver transplantation but they must be performed cautiously to avoid hemorrhagic complications.It is of grea

6、t value for the diagnosis and treatment of complications in early stage after liver transplantation.Key words：Liver transplantation;Stenosis;Thrombosis;Interventional therapy肝臟移植是終末期肝病及肝癌治療的重要手段,具有良好的應用前景。自1963年Starzl實行世界上首例人體肝移植術以來,肝臟移植技術有了相當?shù)陌l(fā)展,肝移植患者的術后生存率逐步提高1。介入技術對術后并發(fā)癥的治療也極其重要。本文就肝移植術后并發(fā)癥的介入治療進

7、行了探討。1 材料與方法1.1 病例資料 2002年1月至2006年9月對40例終末期肝病及肝癌患者行同種異體肝移植,其中診斷肝硬化合并肝癌7例,其余33例均為肝硬化門脈高壓患者。術后行血管造影及介入治療5例。證實肝動脈主干內血栓形成、閉塞3例,肝動脈狹窄2例。5例患者中男4例,女1例,年齡42歲57歲，其中肝癌患者2例,肝硬化門脈高壓患者3例。肝移植術至介入治療平均間隔71 d。1.2 臨床表現(xiàn)及造影技術 5例患者均有不同程度的黃疸指數(shù)及轉氨酶升高,1例患者膽汁引流量減少、稀薄,3例患者伴有發(fā)熱、上腹部和肝區(qū)脹痛等癥狀。造影技術，常規(guī)使用Seldinger技術穿刺股動脈,放置導管鞘,使用5

8、F RH肝動脈造影導管分別行腹腔干、肝固有動脈、腸系膜上動脈造影了解動脈解剖和靜脈回流情況;行腸系膜上動脈插管間接門靜脈造影,了解門靜脈的解剖及側支循環(huán)情況。肝癌患者術前行肝動脈介入栓塞和化療。1.3 介入治療 經右側股動脈入路,將5 F RH導管置于腹腔干、腸系膜上動脈造影,觀察肝臟動脈血供。2例肝動脈狹窄的患者,靜脈推注4 000 U肝素后,選用0.012英寸導絲通過狹窄段,沿導絲送入5 F導管對狹窄段進行預擴,然后交換入直徑3.5 mm、長度為20 mm的球囊對狹窄段進行擴張。其中1例患者肝動脈主干不規(guī)則狹窄，造影劑外滲，置入帶膜支架。對3例肝動脈內血栓形成、肝動脈主干閉塞的患者,靜脈推

9、注4 000 U肝素后,選用0.035英寸,180 cm長軟頭導絲打通閉塞段,沿導絲送入5 F RH導管,經導管在15 min內團注尿激酶250 000 U,再次行肝動脈造影,觀察肝動脈主干及肝內分支血流情況,然后交換5 F溶栓導管留置于肝動脈主干內,每日經導管加壓滴注尿激酶500 000 U(50 000 UPh)。5例患者均接受靜脈推注低分子肝素4 000 U 2次/d抗凝、口服腸溶阿司匹林300 mg治療,并每日監(jiān)測患者凝血酶原時間,觀察腹部體征及股動脈留管處有無滲血征象。2 結果2例肝癌患者，造影顯示動脈期明顯粗細不均、形態(tài)不一和排列紊亂的腫瘤血管和湖狀腫瘤染色。1例肝動脈狹窄患者,造

10、影提示肝動脈主干狹窄約85%,肝內分支顯影明顯減少,行PTA后狹窄降為5%,肝內分支明顯增多。3例血栓形成患者,造影均表現(xiàn)為肝動脈主干閉塞,肝內分支不顯影,打通閉塞段、團注250 000 U尿激酶后,造影顯示肝動脈主干及肝內動脈分支主干顯影,其末梢分支未顯影,3天后復查肝內動脈末梢分支顯影較術前明顯增多。1例患者肝動脈主干不規(guī)則狹窄,肝左動脈主干及其分支顯影良好,肝右動脈未顯影,肝動脈主干吻合口見造影劑外滲征象。經溶栓導管送入260 cm長軟頭導絲,沿導絲送入7 F導管置于肝動脈主干內,置入直徑為3 mm、長16 mm的帶膜支架(JOMED,Germany)。置入支架后造影顯示造影劑外滲停止。

11、3 討論3.1 肝臟移植并發(fā)癥的原因及臨床表現(xiàn) 肝移植術后并發(fā)癥主要包括:肝動脈血栓形成、肝動脈狹窄、假性動脈瘤、肝動靜脈瘺及肝動脈膽管瘺。肝移植術后肝動脈血栓形成及肝動脈狹窄是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約為2%12%2。肝動脈血栓形成的病因很多,如肝動脈解剖變異和血管吻合方式、排異反應、冷缺血時間延長、高凝狀態(tài)、膿毒癥或術后胰腺炎、移植肝基因突變、霉菌感染等。也有學者認為可能與巨細胞病毒有關,即一個巨細胞病毒陰性的受體接受一個巨細胞病毒陽性的供肝,早期肝動脈內血栓形成的風險較大3。肝動脈狹窄的成因多與肝動脈本身的病變以及吻合技術有關。包括血管內膜損傷、動脈內徑細小(5 cm、結節(jié)數(shù)目3枚、門靜脈

12、主干有癌栓和彌漫性肝癌的患者,肝移植療效將明顯降低。對于肝癌患者在肝移植行選擇性肝動脈栓塞化療可較好地控制腫瘤生長,為準備肝移植爭取時間,同時通過栓塞化療可在控制局部腫瘤的同時行全身化療,也可降低肝移植術后腫瘤復發(fā)。33 肝臟移植并發(fā)癥的介入治療 多數(shù)學者認為肝移植術后肝動脈血栓形成難以用溶栓來解決,因為血栓形成可以在肝移植術后不久就發(fā)生,這時使用溶栓治療有導致出血并發(fā)癥的危險。此外有實驗表明,肝動脈血栓形成后,如果缺血時間60 min,其術后生存率將由90%降至40%,而從確診到實施溶栓治療很難在短時間內完成，但在少數(shù)病例,采用溶栓和血管成形術聯(lián)合治療動脈血栓獲得了良好的療效6。傳統(tǒng)對肝動脈

13、狹窄的治療方法是再次手術進行血管重建或再次肝移植,最近幾年的臨床實踐證明經皮腔內血管成形術(PTA)對該并發(fā)癥有肯定的作用。PTA用于治療周圍動脈系統(tǒng)狹窄已得到廣泛應用,而用于移植后肝動脈狹窄的治療則有其特殊性。首先是治療的時機,由于肝動脈狹窄通常位于吻合口部位,故在術后2周內行擴張治療造成破裂、出血等并發(fā)癥的危險性較大,而30 d治療則療效較差,故PTA治療應選擇在術后3周4周進行。其次是球囊的選擇,由于肝動脈走行紆曲,直徑較細,使用普通球囊導管進行PTA治療發(fā)生動脈內膜撕裂、血管痙攣等并發(fā)癥的概率較高,因此,利用同軸導管技術使用小球囊或冠狀動脈球囊導管進行治療是首選方法。盡管PTA治療移植

14、術后肝動脈狹窄、閉塞的療效是肯定的,但仍有部分病例PTA治療無效或合并有其他肝動脈并發(fā)癥,如吻合口破裂、假性動脈瘤等而不能行PTA治療。此外對于肝動脈狹窄行PTA治療后出現(xiàn)的動脈內膜撕裂等并發(fā)癥的治療也是臨床上較棘手的問題。以往由于肝動脈走行紆曲管腔較細及缺乏合適的支架釋放系統(tǒng)等原因,對于移植后肝動脈狹窄的內支架置入治療方面的報道較少。內支架置入治療在肝動脈并發(fā)癥的應用尚難以獲得滿意效果,主要原因在于肝移植術后動脈較紆曲,內支架植入術后中遠期療效不滿意即釋放支架的推送系統(tǒng)不能滿足肝動脈直徑的要求等。近年來隨著介入治療器械的不斷改進,內支架技術已開始在肝動脈狹窄、閉塞的治療中開始發(fā)揮其特殊作用。

15、有學者認為,經多次PTA仍無法解決的肝動脈狹窄,仍可考慮采用內支架治療。肝動脈狹窄介入治療術后出現(xiàn)再狹窄是否再次治療取決于再狹窄發(fā)生的時間及患者的肝功能情況。這是由于治療移植后肝動脈狹窄、閉塞性病變的意義在于維持肝移植術后早期肝實質及膽道系統(tǒng)的血供,而隨著移植后側支循環(huán)的建立,門靜脈血供重新占據(jù)肝臟血供的主要地位,此時再進行肝動脈的再通已無臨床意義。肝移植術后并發(fā)癥中的假性動脈瘤、肝動、靜脈瘺及動脈膽管瘺等并不常見,在明確診斷后,大部分患者需用彈簧圈進行栓塞治療。某些患者雖確診有上述并發(fā)癥，但臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均無異常則不需行介入治療。參考文獻：1 Cotroneo AR,Stasi CD,

16、Cina A,et al.Stent placement in four pa2tients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantationJ.Vasc Interv Radiol,2002,13:619623.2 江利,楊建勇,陳偉,等.肝移植術后血管與膽管并發(fā)癥介入治療初探J.中華放射學雜志,2002,36:4044.3 楊揚,謝曉燕,蔡常潔,等.原位肝移植術后血管并發(fā)癥的早期診斷八例報告J.中華普通外科雜志,2001,16:716719.4 楊揚,陳規(guī)劃,陸敏強,等.原位肝移植術后動脈并發(fā)癥的診斷與治療J.中國普通外科雜志,2003,3:1