ICU院感工作手冊

1、醫(yī) 院 感 染 管 理 小 組工作手冊科 室 重癥監(jiān)護室 年 份 2015年 庫 倫 旗 醫(yī) 院填 表 說 明1. 本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實填寫。2. 本手冊按年度編制，每年一冊。3. 已填寫的手冊由科室妥善保存3年備查。4. 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。醫(yī)院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，并提出整改措施，負責(zé)督促檢查落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求；2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率

2、，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查；3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時準確上報；協(xié)助感染管理科開展院感重點人群、重點環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測；4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作；6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案；并組織開展預(yù)

3、防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。8、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。監(jiān)控醫(yī)生在感染管理工作中的職責(zé)1、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和我院 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則合理使用抗生素。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內(nèi)上報感染管理科。同時查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人

4、。4、密切關(guān)注使用呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等重點部位感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范。7、按照標(biāo)準預(yù)防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置。監(jiān)控護士在感染管理工作中的職責(zé)1、積極參加預(yù)

5、防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3、嚴格執(zhí)行治療室、病房的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、 隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用。掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告

6、感染管理科。5、協(xié)助感染管理科重點人群、重點環(huán)節(jié)高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類投放并進行交接登記。科室醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間：地 點：主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點：主 講 人：記 錄 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄參檢人員： 年 月 日 檢查項目內(nèi) 容完

7、成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間7、對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手

8、消劑、聽診器等物品9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入物品管理11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天仔細用75酒精消毒13、對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用

9、，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多

10、重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2洗必泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴

11、格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；院感監(jiān)測25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作29、全室

12、防護用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況存在問題原因分析整改措施追蹤評價消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測消毒對象抹布拖把物表嚴重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000mg/l84 2000mg/l日期時間監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者： 年 月編號日期醫(yī)生姓名護士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121

13、314151617181920醫(yī)生合計洗手： 未洗手： 護士合計洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）存在問題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、接觸患者后 3、進行清潔無菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)

14、7;應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。2月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄參檢人員： 年 月 日 檢查項目內(nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間7、對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識。如房

15、間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入物品管理11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天

16、仔細用75酒精消毒13、對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉

17、斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2洗必泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，

18、大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；院感監(jiān)測25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改27、

19、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作29、全室防護用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況存在問題原因分析整改措施追蹤評價消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測消毒對象抹布拖把物表嚴重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000mg/l84 2000mg/l日期時間監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者

20、： 年 月編號日期醫(yī)生姓名護士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121314151617181920醫(yī)生合計洗手： 未洗手： 護士合計洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）存在問題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、

21、接觸患者后 3、進行清潔無菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)÷應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。3月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄 參檢人員： 年 月 日 檢查項目內(nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安

22、置對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間7、對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入物品管理11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧

23、化器消毒處理12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天仔細用75酒精消毒13、對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周

24、用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2洗必泰消毒穿刺點皮膚。每2

25、d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準24、病人出院應(yīng)對床單位進行終

26、末消毒處理；院感監(jiān)測25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作29、全室防護用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況存在問題原因分析整改措施追蹤評價消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測消毒對象抹布拖把物表嚴重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000mg/l84 2000mg/l

27、日期時間監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者： 年 月編號日期醫(yī)生姓名護士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121314151617181920醫(yī)生合計洗手： 未洗手： 護士合計洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）

28、每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）存在問題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、接觸患者后 3、進行清潔無菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)÷應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。一季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果一季度感染性

29、職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間：地 點：主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內(nèi)容： 培訓(xùn)日期：地 點：主 講 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄4月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄 參檢人員： 年 月 日 檢查項目內(nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6

30、、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間7、對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入物品管理11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接

31、頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天仔細用75酒精消毒13、對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、

32、累計時間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議

33、2洗必泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準2

34、4、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；院感監(jiān)測25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作29、全室防護用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況存在問題原因分析整改措施追蹤評價消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測消毒對象抹布拖把物表嚴重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000m

35、g/l84 2000mg/l日期時間監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格監(jiān)測結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者： 年 月編號日期醫(yī)生姓名護士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121314151617181920醫(yī)生合計洗手： 未洗手： 護士合計洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護士： %， 醫(yī)護合計： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量

36、47;每月實際占用總床日數(shù)）每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實際占用總床日數(shù)）存在問題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、接觸患者后 3、進行清潔無菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)÷應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。5月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄 參檢人員： 年 月 日 檢查項目內(nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置