從空難事件探析影響管制安全的因素

1、從空難事件探析影響管制平安的因素2002 年7 月2 日，一架波音757 大型貨機(jī)和一架圖-154 客機(jī)在德國與瑞士交界的博登湖上空相撞，兩架飛機(jī)隨后墜落在湖邊的公路上。失事的圖-154 客機(jī)上載有12 名機(jī)組人員和57名乘客，在這57 名乘客中除8 名為大人外其余全部為兒童，波音飛機(jī)上有兩名機(jī)組人員，無人生還。事后經(jīng)各方調(diào)查和對兩機(jī)黑匣子的解讀，事實真相以根本大白于天下。這次空難悲劇是人、電腦、導(dǎo)航和傳輸器材以及有關(guān)規(guī)章等共同造成的。管制員與其中的假設(shè)干失誤有牽連，這是空難發(fā)生后瑞士管制員第一次對報界發(fā)表聲明。他說，作為管制員，未能防止事故的發(fā)生，自然要承擔(dān)責(zé)任;而且這次事故的受害者大多數(shù)是

2、兒童，他特別感到痛苦。我在此向遇難者的親人表示深切的同情和哀悼。 這名管制員還透露，他已承受過德國聯(lián)邦航空事故調(diào)查局的調(diào)查，并表示將與有關(guān)當(dāng)局充分合作，以復(fù)原這一事件的真相。大約在事故發(fā)生前兩分鐘左右，德國空管部門的值班人員發(fā)如今同一空域、同一高度飛行的俄羅斯圖-154 客機(jī)和敦豪國際快遞公司的波音757 貨機(jī)間隔 不斷接近。從雷達(dá)顯示看，兩架飛機(jī)的駕駛員并不知道這個危險情況，似乎也沒有收到地面的任何提示。此時，德國空管預(yù)感到，假設(shè)兩機(jī)不馬上錯開，隨時可能發(fā)生相撞的危險。但是，此時飛機(jī)的空中導(dǎo)航已經(jīng)由鄰近的瑞士蘇黎世空管站接收，德國空管無法直接干預(yù)，只能打 通知對方。但不巧的是，連接兩個空管站

3、的4 條 線，哪個也打不通，德國這邊只能眼看著兩架飛機(jī)越來越近，最后撞到一起。據(jù)事后理解的情況，瑞士蘇黎世空管站關(guān)閉了3 條 線，第4 條當(dāng)時一直占線。事實上，瑞士蘇黎世空管站發(fā)現(xiàn)兩機(jī)有相撞危險是在事故發(fā)生之前1 分鐘左右，它發(fā)出了讓俄羅斯飛機(jī)下降的指令。但幾乎就在同時，兩架飛機(jī)上安裝的機(jī)載防撞系統(tǒng)也發(fā)出信號，并提示俄羅斯客機(jī)爬升、波音貨機(jī)下降。在這一情況下，俄羅斯飛機(jī)的駕駛員并不清楚終究該服從哪一指令。按照國際航空平安條例，飛行員按照地面發(fā)出的指令行事，是沒有任何問題的，但在飛機(jī)機(jī)載防撞系統(tǒng)發(fā)出與地面指揮相反的指令時，飛行員應(yīng)該按照儀器提示操作，這是因為迎面而來的飛機(jī)上也安裝了同樣的防撞系統(tǒng)

4、，這個儀器在向一個飛機(jī)發(fā)出爬升指令的同時，會自動向另一個飛機(jī)發(fā)出下降的指令，由此保證防止兩架飛機(jī)發(fā)生相撞的可能。因此，從技術(shù)規(guī)程上說，俄羅斯飛行員應(yīng)該對這次空難承擔(dān)一定的責(zé)任。事故發(fā)生了，造成了無法挽回的宏大損失，也帶給人們深深的考慮：在當(dāng)今世界科學(xué)技術(shù)越來越先進(jìn)的時候，這種飛機(jī)在萬米高空相撞的小概率事件居然會發(fā)生，為什么?人為因素。我們可以做出以下假設(shè)：假設(shè)瑞士空中交通管制人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，他們完全可以在德國同行發(fā)現(xiàn)問題的時候，甚至可以更早一些將兩架飛機(jī)調(diào)開，此時空中報警系統(tǒng)還沒有啟動，根本不會出現(xiàn)空中地面互相矛盾的指令;假設(shè)指揮空中交通的瑞士空管人員也和他的同行一樣擅離任守，當(dāng)時這兩架飛機(jī)

5、也完全可以按照機(jī)載防撞系統(tǒng)發(fā)出的指令錯開高度;假設(shè)瑞士和德國空管部門之間的4 條 線，哪怕是其中一條線路暢通無阻，瑞士方面也會提早1 分鐘接到同行的提醒。此時采取行動，將會在時間上贏得更大的主動;假設(shè)瑞士空中管制部門不關(guān)閉雷達(dá)告警功能，那么管制人員完全可以看到雷達(dá)告警而向兩架飛機(jī)發(fā)出避讓指令，防止空難的發(fā)生;很顯然，假設(shè)都是與空中交通管制部門密不可分的。首先是值班人員的工作態(tài)度問題。管制工作作為一種特殊職業(yè)，他肩負(fù)的是幾十人、甚至是上百人的生命財產(chǎn)平安，因此，從事這一職業(yè)必需要有踏實、認(rèn)真、慎重的工作態(tài)度和作風(fēng)，只有這樣，才能注意到工作中的每一個細(xì)節(jié)，防止因細(xì)小的人為失誤而釀成的事故?？针y發(fā)生

6、時，瑞士蘇黎世機(jī)場空中指揮中心只有1 人值班，4 部 中3 部停用，另1 部一直占線，那么只有一種可能：值班人員在使用 。與此同時，他還要在兩個管制頻率內(nèi)指揮3 架飛機(jī)，其中同一頻率的兩架飛機(jī)存在明顯的飛行沖突，也就是后來發(fā)惹事故的兩架。對于一個管制人員，如此明顯的飛行沖突不應(yīng)該意識不到。可見，當(dāng)時他的注意力并沒有集中在管制工作上。至于 內(nèi)容，有關(guān)單位沒有公布，我們也不能妄下斷言。假設(shè)，他的 中是業(yè)務(wù)問題，那么他在工作中那么弄錯了一個根本的順序，也就是我們常說的先空中，后地面。他假設(shè)首先認(rèn)真查看分析航空器動態(tài)，確定無沖突后再處理 的話，這場事故完全可以防止。綜合以上各點(diǎn)，表達(dá)的只是一個人的工作

7、態(tài)度和作風(fēng)。因此，我們?nèi)粘９ぷ髦斜仨殨r刻不忘結(jié)實樹立平安第一的思想，努力培養(yǎng)自己嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，只有這樣，才能保證航班的正常運(yùn)行，保證旅客的生命財產(chǎn)平安不會因管制工作而受到損失，其次是管制人員擅離任守。空難發(fā)生時，瑞士蘇黎世機(jī)場空中指揮中心只有1 人值班，并且開放了兩個工作頻率，那么一定有其他值班人員擅自分開了工作崗位，此事后來已經(jīng)得到了證實。假設(shè)當(dāng)時其他值班人員在崗，也答應(yīng)以意識到飛行沖突，事故也可能得到防止。基于此種原因，中國民航總局早在1997年5 月就對空管部門提出了雙崗制要求，我認(rèn)為這種做法非常有效。人是各種因素中最靈敏的，也正因為此，人也是最容易犯錯誤的。實行了雙崗制，等于是給人提

8、供了一個備份，從概率論的角度講：兩個人同時犯錯誤的概率只有一個人出錯概率的一半。但從實際工作中，前者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于后者的一半，因為人犯錯誤的概率是受心情、精神狀態(tài)、安康狀況等多方面影響的，假設(shè)說影響這一出錯概率的因素可以分為均等的n個方面的話，那么兩個人同時出錯的概率那么降為一個人出錯概率的1/2n，可見，雙崗制大大彌補(bǔ)了人這一因素在工作中的不穩(wěn)定性。最后是空管設(shè)備的問題。國際民航組織明確指出：空管設(shè)備必須有足夠的備份。然而瑞士空中指揮中心未能做到這一點(diǎn)。事發(fā)時，因?qū)Ш较到y(tǒng)檢修，致使報警系統(tǒng)沒有正常工作，與此同時，指揮中心的4 部 中停用了3 部，只剩1 部可以利用，也沒有備份設(shè)備。正如前面的假設(shè)中提到的，假設(shè)這兩種設(shè)備中的任意一種有足夠的備份的話，空難也有可能防止。因此，我認(rèn)為此次空難對于蘇黎世空中指揮中心的設(shè)備管理部門來說也有不可推卸的責(zé)任。這就提示我們，在設(shè)備方面必須有充分的考慮，雷達(dá)、VHF 通信設(shè)備、 以及電源等都必須有足夠的備份，只有這樣，才能為管制工作的正常運(yùn)行提供可靠保證