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1、 普外二科管道滑脫根因分析 2017年1-6月份我科上報(bào)壓瘡、跌倒、管道滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)如下圖:由于我科是胸外、普外科,手術(shù)病人多,置管病人多,因些高危管道滑脫病人相應(yīng)地多,上半年也發(fā)生了一例導(dǎo)管滑脫的不良事件,為做好病人圍手術(shù)期管理,保障安全,下面就針對管道滑脫這一方面進(jìn)行根因分析:管道滑脫魚骨圖原因分析P:計(jì)劃1.護(hù)理部修訂管路滑脫防范與報(bào)告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案;2.護(hù)士指導(dǎo)病人及其家屬預(yù)防管路滑脫的健康宣教落實(shí)率100%;3.管路滑脫防范措施執(zhí)行率100%;4.彈性排班,加強(qiáng)巡視和交接班.D:實(shí)施1.護(hù)士長帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核管路滑脫防范與報(bào)告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。2.正確評
2、估病人管路滑脫的危險(xiǎn)因素。3.做好宣教工作 1)置管的重要性和必要性。 2)置管后的注意事項(xiàng)。 3)增加宣教頻次。4.護(hù)士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。加強(qiáng)夜間巡視,特別對煩躁患者查看防范措施落實(shí)是否到位。5.合理有序放置各個管路,妥善固定管路,對煩躁不安,不配合的病人,專人24小時陪護(hù)必要時上約束帶,嚴(yán)格交接班。6.根據(jù)工作實(shí)行彈性排班,合理分配各班次護(hù)士 ,責(zé)任護(hù)士落實(shí)宣教,提高患者對管路的認(rèn)識,主動參與、配合防范措施的落實(shí)。7. 護(hù)士長定期組織管路護(hù)理的分析討論會,不斷改進(jìn)工作方法,杜絕管路滑脫的發(fā)生。C:檢查1.護(hù)士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士管路護(hù)理執(zhí)行情況。2.護(hù)士長了解護(hù)士評估管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)的能力。3.護(hù)士長督導(dǎo)病人健康宣教知識的掌握情況。4.護(hù)士長檢查護(hù)士管路滑脫防范措施的落實(shí)情況,每日督查管路護(hù)理執(zhí)行情況。A:處理 希望通過以上有效措
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