第二節(jié)：卵巢上皮性腫瘤

1、第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤50%-70%，占卵巢惡性腫瘤85%-90%。多見于中老年婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒。腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，生發(fā)上皮來自原始體腔上皮，具有分化為各種瞄勒上皮的潛能，向輸卵管上皮分化，形成漿液型腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。交界性腫瘤是一種低度惡性潛能腫瘤，上皮細胞增生活躍、細胞層次增加、核異型及核分裂象增加，但無間質(zhì)浸潤。臨床表現(xiàn)為生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復(fù)發(fā)遲?！静∫颉课串a(chǎn)、不孕、初潮早、絕經(jīng)遲等是卵巢癌的危險因素，多次妊娠、哺乳和

2、口服避孕藥是保護因素。針對這些現(xiàn)象，有學(xué)者提出持續(xù)排卵的假說。理論上，持續(xù)排卵使卵巢表面上皮不斷損傷和修復(fù)，修復(fù)過程中卵巢表面上皮細胞可能發(fā)生突變，增加卵巢上皮包涵囊腫形成的機會，從而誘發(fā)卵巢癌。5%-10%卵巢上皮腫癌有家族史或遺傳史。絕大多數(shù)遺傳性卵巢癌和BRCAI基因突變有關(guān)，少數(shù)和13號染色體的BRCA2基因突變相關(guān)，與遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合癥也有關(guān)?！静±怼柯殉采掀つ[瘤組織學(xué)類型主要有：1、 漿液型腫瘤漿液性囊腺瘤：約占卵巢良性腫瘤的25%。多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清亮液體。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮。交界性漿液性囊腺瘤：占卵

3、巢漿液性囊腺瘤的10%。中等大小、多為雙側(cè)，較少在囊內(nèi)乳頭狀生長，多向囊外生長。鏡下見乳頭分枝纖細而密，上皮復(fù)層不超過3層，細胞核輕度異型，核分類象<1/HP，無間質(zhì)浸潤，預(yù)后好。漿液性囊腺癌:占卵巢良性腫瘤的75%。多為雙側(cè)，體積較大，囊實性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，灰白色，或有乳突狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死。鏡下見囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4-5層以上。癌細胞為立方形或柱狀，細胞異型明顯，并向間質(zhì)侵潤。2、 粘液性腫瘤1 粘液性囊腺瘤：占卵巢良性性癌的20%，惡變率為5%-10%。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，體積較大，表面光滑、灰白色。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠東

4、樣黏液，含粘蛋白和糖蛋白，囊內(nèi)很少有乳頭生長。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織、內(nèi)襯單層柱狀上皮；可見杯狀細胞及嗜銀細胞。偶可自行破裂，瘤細胞種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌黏液，在腹膜表面形成膠東樣黏液團塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，癌細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不侵潤臟器實質(zhì)，稱為腹膜粘液瘤。2 交界性粘液性囊腺瘤：一般較大，單側(cè)較多，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，有實質(zhì)區(qū)和乳頭狀形成，乳頭細小、質(zhì)軟。鏡下見細胞輕度異型性，細胞核大、深染，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短粗乳頭，上皮細胞不超過3層，無間質(zhì)侵潤。3 粘液性囊腺瘤：占卵巢上皮性癌20%。多為單側(cè)，

5、瘤體較大，囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊實性，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，間質(zhì)較少，上皮細胞超過3層，異型明顯，并有間質(zhì)侵潤。3、 卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤 良性腫瘤，較少見。多為單方，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，似正常子宮內(nèi)膜。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細胞。交界性瘤很少見。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌占卵巢上皮性癌的2%，多為單側(cè)，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長，囊液多為血性。鏡下特點與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為高分化腺癌或腺棘皮癌，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)。組織學(xué)分G1、G2和G3級，組織學(xué)分及對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，分級越高，預(yù)后越差。【治療】首選手術(shù)治療。較小

6、的卵巢良性腫瘤常采用腹腔鏡手術(shù)，惡性腫瘤多采用剖腹手術(shù)。1、 良性腫瘤 根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行腫瘤剝出或卵巢切除術(shù)，保留患側(cè)正常卵巢組織和對側(cè)正常卵巢；雙側(cè)良性腫瘤應(yīng)行腫瘤剝除術(shù)。絕經(jīng)后期婦女應(yīng)行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中切下腫瘤后應(yīng)剖開腫瘤觀察判斷腫瘤良、惡性，必要時作冷凍切片組織學(xué)檢查，明確性質(zhì)以確定手術(shù)范圍。疑惡性腫瘤應(yīng)盡可能完整取出，防治腫瘤被剝破、囊液流出，癌細胞種植于腹腔。巨大良性腫瘤可穿刺放液，待體積縮小后取出，穿刺前須保護穿刺周圍組織，以防止被囊液污染。放液速度應(yīng)緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2、 交界性腫瘤 主要采用手術(shù)治療。參

7、照卵巢癌手術(shù)方法進行全面的手術(shù)分期或腫瘤細胞減滅術(shù)。復(fù)發(fā)病例也應(yīng)采取手術(shù)治療。年輕希望保留生育功能的期患者可保留正常的子宮和對側(cè)卵巢?；熤贿m用于有殘留病灶和復(fù)發(fā)患者。3、 惡性腫瘤 1 手術(shù)治療：是治療卵巢上皮性癌的主要手段。第一次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)。早期（FIGO、期）卵巢上皮性癌應(yīng)行全面確定分期的手術(shù)，手術(shù)程序是：經(jīng)正中切口進入盆腹腔，留取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學(xué)檢查；全面探查盆、腹腔，可對疑似病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材做組織學(xué)檢查；全子宮和雙附件切除（卵巢動靜脈高位結(jié)扎）；盡可能切除所有明顯的腫瘤病灶；大網(wǎng)膜、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。經(jīng)全面確定分期手術(shù)并符合下列條件者，

8、可施行保留生育功能（保留子宮和對側(cè)附件）的手術(shù)： 年輕，渴望生育 A期 細胞分化好（G1） 對側(cè)卵巢外觀正常 有隨診條件亦有主張完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件。晚期卵巢癌行腫瘤細胞減滅術(shù)，手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)病灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，必要時可切除部分腸管、膀胱或脾臟等。殘余腫瘤直徑越小越好。對于手術(shù)不能切除的患者，可先行1-2療程先期化療后在進行手術(shù)。化學(xué)藥物治療：卵巢上皮性癌對化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。除經(jīng)過全面準(zhǔn)確的手術(shù)分期、G1的A期和B期患者不需化療外，其他患者均需化療。術(shù)后化療可殺滅殘留病灶。控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長生存期化療也可用于治療復(fù)

9、發(fā)。暫無法施行手術(shù)的晚期患者，可先化療使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用化療藥物有順鉑、卡鉑。紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。近年來多采用鉑類藥物聯(lián)合紫杉醇的化療方案，早期患者常采用靜脈化療，3-6個療程，療程間隔4周。晚期患者可采用靜脈腹腔聯(lián)合化療或靜脈化療，6-8療程，化療間隔3周。老年患者可用卡鉑或紫杉醇單藥化療。復(fù)發(fā)和難治性卵巢癌根據(jù)患者對鉑類藥物是否敏感選擇再次應(yīng)用鉑類藥物或吉西他濱、脂質(zhì)體阿霉素。拓撲替康。依托泊苷等。表- 卵巢癌常用化療方案靜脈化療方案：紫杉醇175mg/m2,>3小時靜滴，卡鉑（AUC6），>1小時靜滴紫杉醇135mg/m2,>3小時靜滴，或順鉑75mg/m2,>6小時靜滴多西紫杉醇75mg/m2,>1小時靜滴，卡鉑（AUC5），>1小時靜滴順鉑50mg/m2,靜滴1次，環(huán)磷酰胺600mg/m2,靜滴1次單藥化療（適用于老年患者）：紫杉醇175mg/m2,>3小時靜滴，或卡鉑（AUC5-6）,>1小時靜滴靜脈腹腔聯(lián)合化療方案：紫杉醇135mg/m2,>24小時靜滴，第1